PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

OCENA WYNIKÓW AKTYWNEGO LECZENIA URAZÓW NEREK U DZIECI
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1987/40/1.

autorzy

Mieczysław Fryczkowski, Bożena Zapatka, Andrzej Paradysz
Z II Katedry i Kliniki Urologii SAM w Zabrzu
Kierownik: doc. dr hab. n. med. M. Fryczkowski
Z II Katedry 1 Kliniki Chirurgii Dziecięcej SAM w Bytomiu
Kierownik: dr n. med. J. Bohosiewicz

streszczenie

Oceniono retrospektywnie wyniki leczenia urazów nerek u 60 dzieci. We wszystkich dużego i średniego stopnia urazach nerek postępowanie było chirurgiczne. Wady wrodzone i operacje doraźne to zdaniem auto­rów główne przyczyny wzrostu liczby usuniętych nerek i pooperacyjnych powikłań w urazach nerek.

Istnieje duża różnorodność statystycznych danych odnośnie śmiertel­ności, powikłań pourazowych i wskazań do operacji urazów nerek (UN). Wynika ona często z faktu łączenia w jedną grupę powierzchownych urazów miąższu z urazami szypuły naczyniowej lub urazami wielona-rządowymi. Zrozumiałe, że inny jest stopień zagrożenia życia, a tym samym postępowanie lecznicze u dzieci z UN w każdej z wymienionych grup chorych (7, 9, 13).

W 15,0?20,0% UN istnieje konieczność doraźnej operacji ze względu na bezpośrednie zagrożenie życia. Najczęściej przyczyną doraźnej inter­wencji chirurgicznej jest uraz wielonarządowy, w którym UN ma drugo­planowe znaczenie. O ile postępowanie w rozległych UN jest obecnie ustalone, o tyle w UN średniego stopnia jest nadal dyskutowane. Od wielu lat z różnym powodzeniem konkurują ze sobą dwa rodzaje postępowania t. z. zachowawcze i chirurgiczne (1, 10).

Wybór adekwatnego do wielkości uszkodzenia postępowania leczni­czego, które pozwoliłoby na zmniejszenie liczby nefrektomii i powikłań jest nadal nierozstrzygnięty (9).

Przedstawiamy retrospektywną ocenę naszego postępowania, które cechowało aktywne podejście nie tylko do dużych, lecz także średnich UN u dzieci.

MATERIAŁ I METODYKA

W Klinikach naszych w latach 1970?1985 leczono 63 dzieci z zamknię­tym UN, w wieku od 3 do 18 lat. Wśród nich było 48 (77,0%) dzieci płci męskiej i 15 (23,0%) płci żeńskiej.

Badania przeprowadzono na podstawie danych z historii choroby, badania fizykalnego, badań laboratoryjnych (morfologia, poziom kreaty­niny, mocznika, elektrolitów i gazometrii we krwi oraz ogólne badanie moczu i posiew). U każdego dziecka wykonano urografię, a często również aortografię nerek. U pojedynczych chorych wykonano: tomografię kom­puterową, ultrasonografię, pielografię oraz farmakoflebografię, które we­ryfikowano z obrazem śródoperacyjnym i sekcyjnym.

Stopień uszkodzenia nerek oceniono wg 5 stopniowej skali; gdzie: I° ? to stłuczenie nerki, II° ? uszkodzenie miąższu bez przerwania torebki nerkowej, III0 ? rozerwanie miąższu i torebki, IV° ? rozka­wałkowanie nerki, V° ? uszkodzenie naczyń szypuły nerkowej.

Dla oceny wyników leczenia podzielono chorych na 3 grupy: 1. leczo­nych zachowawczo, 2. leczonych operacyjnie z izolowanym UN, 3. uraz nerki jako składowa urazu wielonarządowego, w 50,0% leczony ope­racyjnie.

Kontrole pooperacyjne przeprowadzono u 60 dzieci w 8 miesięcy do 15 lat po wypadku, średnio w 7 lat. U wszystkich kontrolowanych wykonano w/w badania laboratoryjne i urograficzne, a u 5 z powikła­niami pourazowymi także aortografię nerkową.

WYNIKI

Analiza uzyskanych wyników wskazuje na wyraźną przewagę płci męskiej nad żeńską (3,2 : 1). Najliczniejszą grupą były dzieci w wieku 5?8 lat (24,0%) oraz 15?18 lat (28,0%).

Najczęściej obserwowanym objawem klinicznym był krwiomocz lub krwinkomocz ? 97,0%, leukocytoza powyżej 10 tys. ? 60,0% oraz bóle lędźwiowe ? 57,0%. Inne objawy kliniczne takie jak: badalny guz, go­rączka, wstrząs oligowolemiczny, występowały w odsetku nie przekra­czającym 35,0% chorych.

Stopień rozległości UN kształtował się następująco: II° ? 31 (49,0%) chorych, III° ? 13 (21,0%), IV° ? 18 (28,0%), V° ? 1 chory. Uraz wielonarządowy współistniejący z UN spostrzegano u 16 (25,0%) chorych.

Przed rozpoczęciem leczenia urografię wykonano u 58 (93,0%) cho­rych, a aortografię nerkową u 35 (55,0%). Bez przeprowadzonej diagno­styki radiologicznej operowano 4 (6,5%) dzieci z urazem wielonarządo-wym w stanie zagrożenia życia. Rozpoznanie UN na podstawie urografii uzyskano u 47,0% dzieci, zaś na podstawie aortografii u 79,0%. W odnie­sieniu do operowanych dzieci zgodność tą potwierdzono urografią u 56,0%, a arteriografią u 81,0%. Najwyższy wskaźnik zgodności ? 100,0% uzyskano przy pomocy specjalnych badań radiograficznych. W kontroli tylko u 1 chorego stwierdzono mierne poszerzenie układu kielichowo­-miedniczkowego nerki.

U 8 (12,6%) chorych uraz dotyczył nerki z wadą wrodzoną, w tym z wodonerczem u 6 i z podwojeniem układu tętniczego u 2 dzieci. U 5 z nich zachodziła konieczność wycięcia uszkodzonej nerki.

W I grupie leczono 25 (40,0%) chorych. U wszystkich wykonano uro­grafię, a u 9 (14,2%) aortografię nerek. U 3 (4,7%) dzieci zmuszeni byliśmy wykonać jednak operację.

W II grupie operowano 22 (35,0%) chorych w tym 2 (3,2%) doraźnie, a pozostałych pomiędzy 2?14 dobą po urazie. U wszystkich wykonano urografię, a u 21 (33,3%) aortografię nerkową.

W III grupie leczono 16 (25,0%) dzieci, wykonując doraźnie operacje u 7 (11,1%), a 8 leczono zachowawczo. U 5 dzieci stwierdzono uszkodzenie śledziony, którą usunięto. U 1-go zeszyto rozerwaną wątrobę. U 1-go resekowano częściowo uszkodzone jelito cienkie. U 2 dzieci rozpoznano uraz czaszki, a u 2 uraz klatki piersiowej, u 3 dalszych złamanie kończyn. U 12 (17,0%) dzieci wykonano urografię, a u 5 (8,0%) aortografię ner­kową (tabela I).

U 14 (42,5%) operowanych dzieci zeszyto nerkę, u 8 (24,2%) wyko­nano resekcję bieguna nerki a u 11 (33,3%) wycięto nerkę. U 3 dzieci leczonych zachowawczo i jednego operacyjnie wykonano operacje po dłuż­szym czasie od urazu ? ?wtórne". Wśród nich u 1 wycięto nerkę, u 2 zeszyto i u 1 wykonano plastykę miedniczki nerkowej.

Doraźne operacje (do 8 godz. po wypadku) wykonano u 9 (14,0%) dzieci. W grupie tej wykonano 5 nefrektomii i był 1 zgon. Między 2?6 dobą po wypadku operowano 17 (28,5%) dzieci. U chorych tej grupy wykonano 4 nefrektomie i obserwowano 1 powikłanie. U 9 (14,0%) dzieci operacje przeprowadzono po 6 dobie od wypadku (3 po leczeniu zacho­wawczym), wykonując 2 nefrektomie. W grupie tej zanotowano jedno­cześnie 1 zgon oraz 1 powikłanie pooperacyjne.

W badaniach kontrolnych stwierdzono krwiomocz u 1, a podwyż­szone ciśnienie tętnicze krwi u 2 dzieci. Zgon z powodu urazu nastąpił u 2 (3,2%) dzieci. U jednego dziecka był to UN IV° w przebiegu bez­objawowego guza Wilmsa, u drugiego z UN V° z rozległym urazem wielonarządowym.

OMÓWIENIE

Od wielu lat dyskusyjnym i nadal nierozwiązanym problemem jest leczenie UN III°, które stanowiły 21,0% leczonych przez nas dzieci (11).

Zwolennicy zachowawczego leczenia UN III° twierdzą, że ani drobne zacieki moczu poza nerkę, ani nieduży krwiak okołonerkowy nie dopro­wadzają do powikłań. Postępowanie zachowawcze niesie za sobą koniecz­ność wycięcia nerki u 4,0?16,0% chorych, podczas gdy doraźne opera­cje u 35,0?50,0% chorych. Pośród leczonych przez nas dzieci odsetek ten wynosił odpowiednio 3,0% po zachowawczym i 33,3% po operacyj­nym leczeniu. Wskaźnik ten nie jest jednak porównywalnym mierni­kiem skuteczności metody, zależy bowiem od rodzaju i rozległości UN.

Prace wielu autorów wskazują, że odsetek powikłań po leczeniu za­chowawczym wynosi 5,0?22,0%., podczas gdy po operacyjnym rzadko przekracza 3,0?8,0% (2, 3, 5, 10). Wśród operowanych dzieci stwierdzi­liśmy 6,6%, a po zachowawczym postępowaniu 21,0% powikłań.

Tak duży odsetek powikłań po leczeniu zachowawczym wśród 31 dzieci z II° i 2 dzieci z III° UN każe przypuszczać, że przy liczniejszej grupie UN III° byłby on zapewne wyższy (3, 8).

U 63 chorych wykonano 11 (17,0%) nefrektomii, ale w odniesieniu do wszystkich operowanych wskaźnik ten wynosił 33,3%. Największą odsetkowo grupę stanowią nefrektomie w wodonerczu t. j. na 11 u 5 (45,0%) chorych. U niemal wszystkich chorych z wadami nerek (8 ? 12,6%) urografia jak i aortografia nie były w stanie potwierdzić przed operacją obecności UN. Podobne spostrzeżenia, dotyczące liczby wad wrodzonych nerek, podał Miller i Morse. Spostrzeżenia Cass i Ire­land, którzy odnotowali 2,5% wad wrodzonych nerek spośród 82 cho­rych z UN, należą do odosobnionych (1, 2, 6, 7).

Trudna diagnostyka i nietypowe operacje w UN u dzieci z wadami wrodzonymi stanowią o specyfice urazów nerek u dzieci i różnią je od podobnych u dorosłych chorych (4, 12).

Rozbieżność danych dotycząca śmiertelności w UN jest duża i waha się od 0?42,0% w urazach szypuły naczyniowej. Wśród dzieci leczonych przez nas wskaźnik ten wynosi 3,2% ale w odniesieniu do operowanych wynosi 6,6% (3, 11).

Ze spostrzeżeń naszych wynika, że optymalnym terminem operacji jest 2?6 doba po wypadku. W okresie tym dochodzi do stabilizacji stanu klinicznego, powstają warunki do pełnej diagnostyki radiologicznej i jest większa przejrzystość w polu operacyjnym. Możliwości ustalenia rozle­głości UN oraz wybranie najlepszego rozwiązania operacyjnego za­wdzięczamy niemal rutynowo wykonywanym badaniom naczyniowym.

Duży odsetek nefrektomii po leczeniu operacyjnym i powikłań po zachowawczym postępowaniu każe zastanowić się nad możliwością innych rozwiązań np. selektywnej embolizacji krwawiących naczyń w UN. Warto jednak zauważyć, że wszystkie UN III° leczone chirurgicznie z wyjątkiem, UN z wadami wrodzonymi, zakończyły się pełnym powro­tem czynności tych nerek.

Kończąc omawianie tego zagadnienia pragniemy zwrócić uwagę na istotny fakt. Omawiana zbiorowość nie jest typową, składa się w ponad połowie z zaawansowanych UN, które w praktyce codziennej stanowią ich niewielki odsetek. Stąd konieczność poprawki do otrzymanych danych statystycznych, które odnoszą się do tak wyselekcjonowanej zbiorowości (1,11).

WNIOSKI

1.Najliczniejszą grupę dzieci z UN stanowili chłopcy pomiędzy 15?18 rokiem życia, najczęściej zaś obserwowano uraz izolowany nerki.

2.U każdego chorego z III° UN uważamy leczenie operacyjne za uza­ sadnione i obarczone mniejszym ryzykiem powikłań od leczenia zacho­ wawczego. Optymalnym czasem operacji UN jest 2?6 doba po wypadku.

3.Specyfiką UN u dzieci są wady wrodzone nerek, które stanowią problem diagnostyczny i wyraźnie podwyższają odsetek nefrektomii.

4.Uraz wielonarządowy wyraźnie sprzyja zwiększeniu liczby i rady­ kalności doraźnych operacji nerek.

5.Przedoperacyjne potwierdzenie rozpoznania UN uzyskano w uro­ grafii u 56,0%, a w aortografii u 80,0% dzieci.

piśmiennictwo

  1. 1. Cass A. S., Ireland G.W.: Renal injuries in children. J. Trauma, 1974, 14, 719. ?
  2. 2. Cass A. S., Susset J., Khan A., Godec G. J.: Renal pedicle injury in the multiple
  3. injured patient. J. Urol., 1979, 122, 728. ? 3. Fryczkowski M., Załuczkowski K.,
  4. Paradysz A.: Późne wyniki zachowawczego leczenia urazowych uszkodzeń nerek.
  5. Wiad. Lek., 1981, 34, 9. ? 4. Fryczkowski M., Załuczkowski K., Delebiński B., Za-
  6. leski A.: Radiologiczny i kliniczny obraz po urazie nerki w przypadku dużego wodo­
  7. nercza. Pol. Przeg. Radiol., 1979, 43, 43. ? 5. Jakse G., Puts A., Gassner I., Zech-
  8. mann W.: Early surgery in the management of pediatric blunt renal trauma.
  9. J, Urol., 1984, 131, 920. ? 6. Miller R. C, Sterioff S. J., Drucker W. R., Persky L.,
  10. Wright H. K., Davis J. H.: The incidental discovery of ocoult abdominal tumors
  11. in children following blunt abdominal trauma. J. Trauma, 1966, 6, 99. ? 7. Morse
  12. T. S., Smith J. P., Howard W. H., Rove M. J.; Kidney injuries in children. J. Urol.,
  13. 1967, 98, 539. ? 8. Mogessen P., Agger P., Ostergaart A.H.: A conservative aproach
  14. to the management of blunt renal trauma. Results of a follow-up study. Brit. J.
  15. Urol., 1980, 52, 338. ? 9. Peterson N. E., Kirakofe L. R.: Renal trauma. When to
  16. operate?. Urology, 1947, 3, 537. ? 10. Thompson J. M., Latouratt H., Montie J. E.,
  17. Rosse G. Jr.: Results of non operative management of blunt renal trauma. J. Urol.,
  18. 1977, 118, 522.
  19. 11. Wein A. J., Murphy J. J., Mulholland S. G., Chait R. W., Arger P. H.: A con-
  20. servative approach to management of blunt renal trauma, J. Urol., 1977, 117, 425. ?
  21. 12. Vermillion C. D., McLaughlin A: P., Pfister R. C: Management of blunt renal
  22. trauma. J. Urol., 1971, 106, 478. ? 13. Zapatka B., Gregor J., Bajor G.: Urazy nerek
  23. w aspekcie obrażeń wielonarządowych. Pamiętnik XI Sympozjum Polskiego To­
  24. warzystwa Chirurgów Dziecięcych, KAW, Warszawa 1984, 50.