Istnieje duża różnorodność statystycznych danych odnośnie śmiertelności, powikłań pourazowych i wskazań do operacji urazów nerek (UN). Wynika ona często z faktu łączenia w jedną grupę powierzchownych urazów miąższu z urazami szypuły naczyniowej lub urazami wielona-rządowymi. Zrozumiałe, że inny jest stopień zagrożenia życia, a tym samym postępowanie lecznicze u dzieci z UN w każdej z wymienionych grup chorych (7, 9, 13).
W 15,0?20,0% UN istnieje konieczność doraźnej operacji ze względu na bezpośrednie zagrożenie życia. Najczęściej przyczyną doraźnej interwencji chirurgicznej jest uraz wielonarządowy, w którym UN ma drugoplanowe znaczenie. O ile postępowanie w rozległych UN jest obecnie ustalone, o tyle w UN średniego stopnia jest nadal dyskutowane. Od wielu lat z różnym powodzeniem konkurują ze sobą dwa rodzaje postępowania t. z. zachowawcze i chirurgiczne (1, 10).
Wybór adekwatnego do wielkości uszkodzenia postępowania leczniczego, które pozwoliłoby na zmniejszenie liczby nefrektomii i powikłań jest nadal nierozstrzygnięty (9).
Przedstawiamy retrospektywną ocenę naszego postępowania, które cechowało aktywne podejście nie tylko do dużych, lecz także średnich UN u dzieci.
MATERIAŁ I METODYKA
W Klinikach naszych w latach 1970?1985 leczono 63 dzieci z zamkniętym UN, w wieku od 3 do 18 lat. Wśród nich było 48 (77,0%) dzieci płci męskiej i 15 (23,0%) płci żeńskiej.
Badania przeprowadzono na podstawie danych z historii choroby, badania fizykalnego, badań laboratoryjnych (morfologia, poziom kreatyniny, mocznika, elektrolitów i gazometrii we krwi oraz ogólne badanie moczu i posiew). U każdego dziecka wykonano urografię, a często również aortografię nerek. U pojedynczych chorych wykonano: tomografię komputerową, ultrasonografię, pielografię oraz farmakoflebografię, które weryfikowano z obrazem śródoperacyjnym i sekcyjnym.
Stopień uszkodzenia nerek oceniono wg 5 stopniowej skali; gdzie: I° ? to stłuczenie nerki, II° ? uszkodzenie miąższu bez przerwania torebki nerkowej, III0 ? rozerwanie miąższu i torebki, IV° ? rozkawałkowanie nerki, V° ? uszkodzenie naczyń szypuły nerkowej.
Dla oceny wyników leczenia podzielono chorych na 3 grupy: 1. leczonych zachowawczo, 2. leczonych operacyjnie z izolowanym UN, 3. uraz nerki jako składowa urazu wielonarządowego, w 50,0% leczony operacyjnie.
Kontrole pooperacyjne przeprowadzono u 60 dzieci w 8 miesięcy do 15 lat po wypadku, średnio w 7 lat. U wszystkich kontrolowanych wykonano w/w badania laboratoryjne i urograficzne, a u 5 z powikłaniami pourazowymi także aortografię nerkową.
WYNIKI
Analiza uzyskanych wyników wskazuje na wyraźną przewagę płci męskiej nad żeńską (3,2 : 1). Najliczniejszą grupą były dzieci w wieku 5?8 lat (24,0%) oraz 15?18 lat (28,0%).
Najczęściej obserwowanym objawem klinicznym był krwiomocz lub krwinkomocz ? 97,0%, leukocytoza powyżej 10 tys. ? 60,0% oraz bóle lędźwiowe ? 57,0%. Inne objawy kliniczne takie jak: badalny guz, gorączka, wstrząs oligowolemiczny, występowały w odsetku nie przekraczającym 35,0% chorych.
Stopień rozległości UN kształtował się następująco: II° ? 31 (49,0%) chorych, III° ? 13 (21,0%), IV° ? 18 (28,0%), V° ? 1 chory. Uraz wielonarządowy współistniejący z UN spostrzegano u 16 (25,0%) chorych.
Przed rozpoczęciem leczenia urografię wykonano u 58 (93,0%) chorych, a aortografię nerkową u 35 (55,0%). Bez przeprowadzonej diagnostyki radiologicznej operowano 4 (6,5%) dzieci z urazem wielonarządo-wym w stanie zagrożenia życia. Rozpoznanie UN na podstawie urografii uzyskano u 47,0% dzieci, zaś na podstawie aortografii u 79,0%. W odniesieniu do operowanych dzieci zgodność tą potwierdzono urografią u 56,0%, a arteriografią u 81,0%. Najwyższy wskaźnik zgodności ? 100,0% uzyskano przy pomocy specjalnych badań radiograficznych. W kontroli tylko u 1 chorego stwierdzono mierne poszerzenie układu kielichowo-miedniczkowego nerki.
U 8 (12,6%) chorych uraz dotyczył nerki z wadą wrodzoną, w tym z wodonerczem u 6 i z podwojeniem układu tętniczego u 2 dzieci. U 5 z nich zachodziła konieczność wycięcia uszkodzonej nerki.
W I grupie leczono 25 (40,0%) chorych. U wszystkich wykonano urografię, a u 9 (14,2%) aortografię nerek. U 3 (4,7%) dzieci zmuszeni byliśmy wykonać jednak operację.
W II grupie operowano 22 (35,0%) chorych w tym 2 (3,2%) doraźnie, a pozostałych pomiędzy 2?14 dobą po urazie. U wszystkich wykonano urografię, a u 21 (33,3%) aortografię nerkową.
W III grupie leczono 16 (25,0%) dzieci, wykonując doraźnie operacje u 7 (11,1%), a 8 leczono zachowawczo. U 5 dzieci stwierdzono uszkodzenie śledziony, którą usunięto. U 1-go zeszyto rozerwaną wątrobę. U 1-go resekowano częściowo uszkodzone jelito cienkie. U 2 dzieci rozpoznano uraz czaszki, a u 2 uraz klatki piersiowej, u 3 dalszych złamanie kończyn. U 12 (17,0%) dzieci wykonano urografię, a u 5 (8,0%) aortografię nerkową (tabela I).
U 14 (42,5%) operowanych dzieci zeszyto nerkę, u 8 (24,2%) wykonano resekcję bieguna nerki a u 11 (33,3%) wycięto nerkę. U 3 dzieci leczonych zachowawczo i jednego operacyjnie wykonano operacje po dłuższym czasie od urazu ? ?wtórne". Wśród nich u 1 wycięto nerkę, u 2 zeszyto i u 1 wykonano plastykę miedniczki nerkowej.
Doraźne operacje (do 8 godz. po wypadku) wykonano u 9 (14,0%) dzieci. W grupie tej wykonano 5 nefrektomii i był 1 zgon. Między 2?6 dobą po wypadku operowano 17 (28,5%) dzieci. U chorych tej grupy wykonano 4 nefrektomie i obserwowano 1 powikłanie. U 9 (14,0%) dzieci operacje przeprowadzono po 6 dobie od wypadku (3 po leczeniu zachowawczym), wykonując 2 nefrektomie. W grupie tej zanotowano jednocześnie 1 zgon oraz 1 powikłanie pooperacyjne.
W badaniach kontrolnych stwierdzono krwiomocz u 1, a podwyższone ciśnienie tętnicze krwi u 2 dzieci. Zgon z powodu urazu nastąpił u 2 (3,2%) dzieci. U jednego dziecka był to UN IV° w przebiegu bezobjawowego guza Wilmsa, u drugiego z UN V° z rozległym urazem wielonarządowym.
OMÓWIENIE
Od wielu lat dyskusyjnym i nadal nierozwiązanym problemem jest leczenie UN III°, które stanowiły 21,0% leczonych przez nas dzieci (11).
Zwolennicy zachowawczego leczenia UN III° twierdzą, że ani drobne zacieki moczu poza nerkę, ani nieduży krwiak okołonerkowy nie doprowadzają do powikłań. Postępowanie zachowawcze niesie za sobą konieczność wycięcia nerki u 4,0?16,0% chorych, podczas gdy doraźne operacje u 35,0?50,0% chorych. Pośród leczonych przez nas dzieci odsetek ten wynosił odpowiednio 3,0% po zachowawczym i 33,3% po operacyjnym leczeniu. Wskaźnik ten nie jest jednak porównywalnym miernikiem skuteczności metody, zależy bowiem od rodzaju i rozległości UN.
Prace wielu autorów wskazują, że odsetek powikłań po leczeniu zachowawczym wynosi 5,0?22,0%., podczas gdy po operacyjnym rzadko przekracza 3,0?8,0% (2, 3, 5, 10). Wśród operowanych dzieci stwierdziliśmy 6,6%, a po zachowawczym postępowaniu 21,0% powikłań.
Tak duży odsetek powikłań po leczeniu zachowawczym wśród 31 dzieci z II° i 2 dzieci z III° UN każe przypuszczać, że przy liczniejszej grupie UN III° byłby on zapewne wyższy (3, 8).
U 63 chorych wykonano 11 (17,0%) nefrektomii, ale w odniesieniu do wszystkich operowanych wskaźnik ten wynosił 33,3%. Największą odsetkowo grupę stanowią nefrektomie w wodonerczu t. j. na 11 u 5 (45,0%) chorych. U niemal wszystkich chorych z wadami nerek (8 ? 12,6%) urografia jak i aortografia nie były w stanie potwierdzić przed operacją obecności UN. Podobne spostrzeżenia, dotyczące liczby wad wrodzonych nerek, podał Miller i Morse. Spostrzeżenia Cass i Ireland, którzy odnotowali 2,5% wad wrodzonych nerek spośród 82 chorych z UN, należą do odosobnionych (1, 2, 6, 7).
Trudna diagnostyka i nietypowe operacje w UN u dzieci z wadami wrodzonymi stanowią o specyfice urazów nerek u dzieci i różnią je od podobnych u dorosłych chorych (4, 12).
Rozbieżność danych dotycząca śmiertelności w UN jest duża i waha się od 0?42,0% w urazach szypuły naczyniowej. Wśród dzieci leczonych przez nas wskaźnik ten wynosi 3,2% ale w odniesieniu do operowanych wynosi 6,6% (3, 11).
Ze spostrzeżeń naszych wynika, że optymalnym terminem operacji jest 2?6 doba po wypadku. W okresie tym dochodzi do stabilizacji stanu klinicznego, powstają warunki do pełnej diagnostyki radiologicznej i jest większa przejrzystość w polu operacyjnym. Możliwości ustalenia rozległości UN oraz wybranie najlepszego rozwiązania operacyjnego zawdzięczamy niemal rutynowo wykonywanym badaniom naczyniowym.
Duży odsetek nefrektomii po leczeniu operacyjnym i powikłań po zachowawczym postępowaniu każe zastanowić się nad możliwością innych rozwiązań np. selektywnej embolizacji krwawiących naczyń w UN. Warto jednak zauważyć, że wszystkie UN III° leczone chirurgicznie z wyjątkiem, UN z wadami wrodzonymi, zakończyły się pełnym powrotem czynności tych nerek.
Kończąc omawianie tego zagadnienia pragniemy zwrócić uwagę na istotny fakt. Omawiana zbiorowość nie jest typową, składa się w ponad połowie z zaawansowanych UN, które w praktyce codziennej stanowią ich niewielki odsetek. Stąd konieczność poprawki do otrzymanych danych statystycznych, które odnoszą się do tak wyselekcjonowanej zbiorowości (1,11).
WNIOSKI
1.Najliczniejszą grupę dzieci z UN stanowili chłopcy pomiędzy 15?18
rokiem życia, najczęściej zaś obserwowano uraz izolowany nerki.
2.U każdego chorego z III° UN uważamy leczenie operacyjne za uza
sadnione i obarczone mniejszym ryzykiem powikłań od leczenia zacho wawczego. Optymalnym czasem operacji UN jest 2?6 doba po wypadku.
3.Specyfiką UN u dzieci są wady wrodzone nerek, które stanowią
problem diagnostyczny i wyraźnie podwyższają odsetek nefrektomii.
4.Uraz wielonarządowy wyraźnie sprzyja zwiększeniu liczby i rady
kalności doraźnych operacji nerek.
5.Przedoperacyjne potwierdzenie rozpoznania UN uzyskano w uro
grafii u 56,0%, a w aortografii u 80,0% dzieci.