PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

RAK BRODAWCZAKOWATY MIEDNICZKI JEDYNEJ NERKI LECZONY OPERACYJNIE Z ZACHOWANIEM NERKI
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1987/40/1.

autorzy

Marek Pilch, Roman Pawłowicz
Z Oddziału Urologicznego Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego
w Piotrkowie Trybunalskim
Ordynator Oddziału: dr n. med. M. Pilch
Dyrektor Szpitala: dr n. med. M. Pilch

streszczenie

Przedstawiono pięcioletnią obserwację chorego na wieloogniskowego raka brodawczakowatego z nabłonka przejściowego dróg moczowych. Pierwszym umiejscowieniem był moczowód prawy. Wycięto nerkę wraz z moczowodem. Następnie kilkakrotnie stwierdzono ogniska raka w pę­cherzu moczowym, które elektroresekowano. Przed trzema laty cho­remu wycięto część miedniczki nerkowej i moczowodu jedynej lewej nerki z powodu następnego przerzutu raka. Wynik operacji po 3-ch latach bardzo dobry.

Cechą charakterystyczną nowotworów z nabłonka przejściowego dróg moczowych jest tworzenie zmian wieloogniskowych (1, 4, 6, 7, 8, 11). Tłu­maczone to jest wspólnym embrionalnym pochodzeniem nabłonka przej­ściowego dróg moczowych z mezodermy (5, 7, 11, 12). Poza tym rak bro­dawczakowaty wykazuje skłonność do wszczepiania się w nabłonek przejściowy, co może świadczyć o wzmożonej gotowości tego nabłonka do tworzenia zmian nowotworowych (1, 7, 10, 11). Również kamica mo­czowa z zakażeniem bywa przyczyną powstania nowotworów dróg mo­czowych (7, 12, 13).

Kierując się tym, autorzy zalecają w każdym przypadku rozpoznania nowotworu, a zwłaszcza raka brodawczakowatego górnych dróg mo­czowych, wycięcie radykalne nerki wraz z moczowodem i rozetką pę­cherza moczowego (2, 3, 6, 9, 10, 11).

Literatura dotycząca operacji zachowawczych raka brodawczakowa­tego górnych dróg moczowych jest niezwykle skąpa. Z autorów polskich Zachwiej i Romaszewski przedstawiają 12 letniego chłopca, któremu wy­cięto górny biegun nerki z powodu kamicy, natomiast rozpoznanie bro­dawczaka amputowanego kielicha ustalono dopiero po operacji. Był to więc zabieg niezamierzony (12).

Brak doniesień na temat operacji zachowawczych raka brodawcza­kowatego górnych dróg moczowych skłonił nas do przedstawienia własnych obserwacji.

OPIS PRZYPADKU

Chory K. J., lat 57 (Nr hist. chor. 464/81, 288/83, 319/83, 479/83, 657/83, 111/84, 662/84) przyjęty po raz pierwszy w 1981 r. do Oddziału Urologicznego z powodu krwiomoczu trwającego od dwu dni. W badaniu przedmiotowym oraz badaniach laboratoryjnych podstawowych brak zmian. Urografia: lewa nerka oraz pęcherz moczowy bez zmian, brak czynności wydzielniczej nerki prawej. Cystoskopia: wyraźne krwawienie z ujścia prawego moczowodu. Ureteropielografia prawostronna wstępująca: przeszkoda na 10-tym cm z typowym modelowaniem się kontrastu wokół guza. Badanie cytologiczne osadu moczu: negatywne. Rozpoznano guz pra­wego moczowodu.

Chorego operowano: Cięciem przyprostnym prawym dolnym odsłonięto poza­otrzewnowo moczowód, stwierdzono guz wielkości śliwki ze znacznym poszerzeniem moczowodu powyżej. Moczowód wycięto wraz z dwucentymetrową rozetką ściany pęcherza, usunięto również okoliczne węzły chłonne. Następnie z cięcia Feya wy­cięto choremu zmienioną wodonerczowo prawą nerkę wraz z moczowodem. Szwy warstwowe ran.

Badanie histopatologiczne: (Zakład Patomorfologii Wojewódzkiego Szpitala Ze­spolonego w Piotrkowie Trybunalskim. Kierownik Zakładu: doc. dr hab. med. K. Chomiczewski) carcinoma urotheliale I° ureteris. Necrosis multifocalis renis et ureteris. Lymphonodulitis reactiva. W węzłach chłonnych komórek nowotworo­wych nie znaleziono. (Prof. dr hab. med. A. Kulig).

Przebieg pooperacyjny bez powikłań, chorego w 17 dobie po operacji wypisano z Oddziału.

Następnie chory był leczony telekobaltem (Ośrodek Onkologiczny w Łodzi. Ordynator: lek. med. S. Fajndt).

W lutym 1983 r. w kolejnym badaniu cytologicznym osadu moczu stwierdzono: cellulae valde suspectae probabiliter carcinomatosae (doc. dr hab. med. K. Chomi­czewski). Cystoskopia: liczne drobne guzy w okolicy trójkąta pęcherza moczowego. Wykonano przezcewkową elektroresekcję guzów. Badanie histopatologiczne: car­cinoma urotheliale maturitas histologica I° (doc. dr hab. med. K. Chomiczewski).

W czasie kolejnej kontroli w maju 1983 r. badaniem urograficznym stwierdzono ubytek cieniowy wielkości 2X1 cm w przejściu miedniczkowo-moczowodowym le­wym, nie powodujący zastoju moczu (ryc. 1). Porównano urografie z wykonaną uprzednio, w której również był widoczny ujemny cień w tym miejscu, ale znacz­nie mniejszy, na co wówczas nie zwrócono uwagi (ryc. 2). Upewniło to w rozpo­znaniu guza przejścia miedniczkowo-moczowodowego lewego. W pozostałych wy­nikach badań brak zmian.

Chorego operowano: cięciem Feya odsłonięto wnękę nerki lewej. Ścianę miedniczki nacięto poprzecznie, stwierdzono płaski brodawczakowaty guz wrastający do moczowodu. Wycięto przejście miedniczkowo-moczowodowe wraz z guzem i marginesem 0,5 om zdrowych tkanek. Miedniczkę zespolono z moczowodem metodą Hynesa-Andersona. Ranę zeszyto warstwowo. Badanie histopatologiczne: carcinoma urotheliale I°. Guz usunięto z marginesem zdrowych tkanek (dr n. med. W. Kozłow­ski). Chory wypisany do domu w 14 dobie po operacji, z szerokim zespoleniem miedniczkowo-moczowodowym (ryc. 3).

W lutym, a następnie w maju 1984 r. podczas kontroli stwierdzano drobne wznowy guza pęcherza moczowego, które elektroresekowano.

Wykonywane co pół roku kontrolne urografie przez okres 3 lat wykazywały prawidłowy obraz lewej nerki, bez zastoju, z szerokim zespoleniem miedniczowo--moczowodowyim.

WNIOSKI

1.Należy zawsze bardzo uważnie oceniać badania radiograficzne w celu możliwie wczesnego uchwycenia nowego ogniska nowotworu.

2.W przypadku małych zmian, zwłaszcza u osób młodych, należy rozważyć operację z zachowaniem nerki w obawie przed dalszymi przerzutami.

piśmiennictwo

  1. 1. Bloom H., Vidone R., Lytton B.: Primary carcinoma of the ureter. A report
  2. of 102 new cases. J. Urol., 1970, 103, 590. ? 2. Kossakowski J.: Brodawczak mo­
  3. czowodu. Pol. Przeg. Chir., 1969, 41, 573. ? 3. Leńko J., Waniewski E.: Pierwotny
  4. rak moczowodu. Wiad. Lek., 1961, 14, 457. ? 4. Marczyńska A.: Nowotwory bro­
  5. dawczakowate miedniczki nerkowej. Urol. Pol., 1956, 10, 81. ? 5. Otulakowski B.:
  6. Pierwotny rak moczowodu. Urol. Pol., 1978, 1, 83. ? 6. Pietraszun R., Skotnicki S.,
  7. Narębski J.: Pierwotny brodawczak moczowodu. Wiad. Lek., 1961, 14, 831. ?
  8. 7. Pilch M., Pawłowicz R., Marut B.: Pierwotne raki miedniczki nerkowej i mo­
  9. czowodu. Nowotwory, 1985, 1, 81. ? 8. Puchalski Z.: Przypadek pierwotnego raka
  10. miedniczki nerkowej. Wiad. Lek., 1964, 17, 805. ? 9. Szymanowski J., Ejchman W.:
  11. Nowotwory miedniczek nerkowych i moczowodów w materiale Oddziału Urologii
  12. Szpitala Bielańskiego w Warszawie. Urol. Pol., 1981, 2, 123. ? 10. Wesołowski S.:
  13. Pierwotny rak moczowodu. Urol. Pol., 1958, 12, 221.
  14. 11. Zachwiej J.: Ocena wyników leczenia operacyjnego nowotworów miedniczek
  15. nerkowych i moczowodów. Praca doktorska. Kl. Urol. CMKP, Warszawa, 1978. ?
  16. 12. Zachwiej J., Romaszewski W.: Brodawczak kielicha nerki u 12 letniego chłopca.
  17. Urol. Pol., 1?2, 67. ? 13. Zieliński J., Luciak M., Czopik J.: Rak płaskonabłonkowy
  18. miedniczki nerkowej jako następstwo kamienia odlewowego. Pol. Przeg. Chir., 1971,
  19. 43, 355.