RAK BRODAWCZAKOWATY MIEDNICZKI JEDYNEJ NERKI LECZONY OPERACYJNIE Z ZACHOWANIEM NERKI
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1987/40/1.

autorzy

Marek Pilch, Roman Pawłowicz: Z Oddziału Urologicznego Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego
w Piotrkowie Trybunalskim
Ordynator Oddziału: dr n. med. M. Pilch
Dyrektor Szpitala: dr n. med. M. Pilch

streszczenie

Przedstawiono pięcioletnią obserwację chorego na wieloogniskowego raka brodawczakowatego z nabłonka przejściowego dróg moczowych. Pierwszym umiejscowieniem był moczowód prawy. Wycięto nerkę wraz z moczowodem. Następnie kilkakrotnie stwierdzono ogniska raka w pęcherzu moczowym, które elektroresekowano. Przed trzema laty choremu wycięto część miedniczki nerkowej i moczowodu jedynej lewej nerki z powodu następnego przerzutu raka. Wynik operacji po 3-ch latach bardzo dobry.

Cechą charakterystyczną nowotworów z nabłonka przejściowego dróg moczowych jest tworzenie zmian wieloogniskowych (1, 4, 6, 7, 8, 11). Tłumaczone to jest wspólnym embrionalnym pochodzeniem nabłonka przejściowego dróg moczowych z mezodermy (5, 7, 11, 12). Poza tym rak brodawczakowaty wykazuje skłonność do wszczepiania się w nabłonek przejściowy, co może świadczyć o wzmożonej gotowości tego nabłonka do tworzenia zmian nowotworowych (1, 7, 10, 11). Również kamica moczowa z zakażeniem bywa przyczyną powstania nowotworów dróg moczowych (7, 12, 13).

Kierując się tym, autorzy zalecają w każdym przypadku rozpoznania nowotworu, a zwłaszcza raka brodawczakowatego górnych dróg moczowych, wycięcie radykalne nerki wraz z moczowodem i rozetką pęcherza moczowego (2, 3, 6, 9, 10, 11).

Literatura dotycząca operacji zachowawczych raka brodawczakowatego górnych dróg moczowych jest niezwykle skąpa. Z autorów polskich Zachwiej i Romaszewski przedstawiają 12 letniego chłopca, któremu wycięto górny biegun nerki z powodu kamicy, natomiast rozpoznanie brodawczaka amputowanego kielicha ustalono dopiero po operacji. Był to więc zabieg niezamierzony (12).

Brak doniesień na temat operacji zachowawczych raka brodawczakowatego górnych dróg moczowych skłonił nas do przedstawienia własnych obserwacji.

OPIS PRZYPADKU

Chory K. J., lat 57 (Nr hist. chor. 464/81, 288/83, 319/83, 479/83, 657/83, 111/84, 662/84) przyjęty po raz pierwszy w 1981 r. do Oddziału Urologicznego z powodu krwiomoczu trwającego od dwu dni. W badaniu przedmiotowym oraz badaniach laboratoryjnych podstawowych brak zmian. Urografia: lewa nerka oraz pęcherz moczowy bez zmian, brak czynności wydzielniczej nerki prawej. Cystoskopia: wyraźne krwawienie z ujścia prawego moczowodu. Ureteropielografia prawostronna wstępująca: przeszkoda na 10-tym cm z typowym modelowaniem się kontrastu wokół guza. Badanie cytologiczne osadu moczu: negatywne. Rozpoznano guz prawego moczowodu.

Chorego operowano: Cięciem przyprostnym prawym dolnym odsłonięto pozaotrzewnowo moczowód, stwierdzono guz wielkości śliwki ze znacznym poszerzeniem moczowodu powyżej. Moczowód wycięto wraz z dwucentymetrową rozetką ściany pęcherza, usunięto również okoliczne węzły chłonne. Następnie z cięcia Feya wycięto choremu zmienioną wodonerczowo prawą nerkę wraz z moczowodem. Szwy warstwowe ran.

Badanie histopatologiczne: (Zakład Patomorfologii Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego w Piotrkowie Trybunalskim. Kierownik Zakładu: doc. dr hab. med. K. Chomiczewski) carcinoma urotheliale I° ureteris. Necrosis multifocalis renis et ureteris. Lymphonodulitis reactiva. W węzłach chłonnych komórek nowotworowych nie znaleziono. (Prof. dr hab. med. A. Kulig).

Przebieg pooperacyjny bez powikłań, chorego w 17 dobie po operacji wypisano z Oddziału.

Następnie chory był leczony telekobaltem (Ośrodek Onkologiczny w Łodzi. Ordynator: lek. med. S. Fajndt).

W lutym 1983 r. w kolejnym badaniu cytologicznym osadu moczu stwierdzono: cellulae valde suspectae probabiliter carcinomatosae (doc. dr hab. med. K. Chomiczewski). Cystoskopia: liczne drobne guzy w okolicy trójkąta pęcherza moczowego. Wykonano przezcewkową elektroresekcję guzów. Badanie histopatologiczne: carcinoma urotheliale maturitas histologica I° (doc. dr hab. med. K. Chomiczewski).

W czasie kolejnej kontroli w maju 1983 r. badaniem urograficznym stwierdzono ubytek cieniowy wielkości 2X1 cm w przejściu miedniczkowo-moczowodowym lewym, nie powodujący zastoju moczu (ryc. 1). Porównano urografie z wykonaną uprzednio, w której również był widoczny ujemny cień w tym miejscu, ale znacznie mniejszy, na co wówczas nie zwrócono uwagi (ryc. 2). Upewniło to w rozpoznaniu guza przejścia miedniczkowo-moczowodowego lewego. W pozostałych wynikach badań brak zmian.

Chorego operowano: cięciem Feya odsłonięto wnękę nerki lewej. Ścianę miedniczki nacięto poprzecznie, stwierdzono płaski brodawczakowaty guz wrastający do moczowodu. Wycięto przejście miedniczkowo-moczowodowe wraz z guzem i marginesem 0,5 om zdrowych tkanek. Miedniczkę zespolono z moczowodem metodą Hynesa-Andersona. Ranę zeszyto warstwowo. Badanie histopatologiczne: carcinoma urotheliale I°. Guz usunięto z marginesem zdrowych tkanek (dr n. med. W. Kozłowski). Chory wypisany do domu w 14 dobie po operacji, z szerokim zespoleniem miedniczkowo-moczowodowym (ryc. 3).

W lutym, a następnie w maju 1984 r. podczas kontroli stwierdzano drobne wznowy guza pęcherza moczowego, które elektroresekowano.

Wykonywane co pół roku kontrolne urografie przez okres 3 lat wykazywały prawidłowy obraz lewej nerki, bez zastoju, z szerokim zespoleniem miedniczowo--moczowodowyim.

WNIOSKI

1.Należy zawsze bardzo uważnie oceniać badania radiograficzne w celu możliwie wczesnego uchwycenia nowego ogniska nowotworu.

2.W przypadku małych zmian, zwłaszcza u osób młodych, należy rozważyć operację z zachowaniem nerki w obawie przed dalszymi przerzutami.

piśmiennictwo