PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

PROBLEMY DIAGNOSTYCZNE I TERAPEUTYCZNE OBRAZÓW ULTRASONOGRAFICZNYCH ZMIAN LITYCH W NERCE, WYKRYTYCH PRZYPADKOWO LUB NIE POTWIERDZONYCH UROGRAFICZNIE
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1987/40/2.

autorzy

Jędrzej Michalec, Andrzej Borkowski, Stanisław Walecki, Tadeusz Krzeski
Z Kliniki Urologii Instytutu Chirurgii Akademii Medycznej w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. T. Krzeski Kierownik Instytutu: prof. dr hab. med. B. Szczygieł

streszczenie

Przedstawiono postępowanie po wykryciu guza nerki badaniem ul­trasonograficznym bez obrazu guza na urogramach. Chorych z krwio­moczem i obrazem ultrasonograficznym guza nerki operujemy, mimo że nie zawsze rozpoznanie potwierdza się na urografii. W razie przy­padkowego rozpoznania nowotworu nerki bez krwiomoczu wykonuje­my urografię. Jeżeli potwierdza ona badanie ultrasonograficzne ? cho­rych operujemy, jeżeli nie powtarzamy badanie USG i wykonujemy tomografię komputerową. Zbieżność rozpoznań w obu tych badaniach skłania do operacji. W razie rozbieżności wykonujemy badania naczy­niowe. W razie utrzymywania się wątpliwości diagnostycznych, jeżeli w kolejnych badaniach ultrasonograficznych powtarza się sugestia zmia­ny litej ? chorego kwalifikujemy do operacji.

Od dłuższego czasu obserwuje się wzrastającą rolę ultrasonografii w rozpoznawaniu nowotworów nerek. W Klinice Urologii Instytutu Chi­rurgii Akademii Medycznej w Warszawie prowadziliśmy przez kilka lat prace, mające na celu porównane wartości arteriografii, ultrasonografii i tomografii komputerowej w ustaleniu natury ?guza nerki" wykrytego badaniem urograficznym.

Jeżeli u chorych z krwiomoczem i prawidłowym obrazem cystoskopo­wym Ultrasonografia wykaże w miejscu opisywanego na urogramach guza zmianę litą o nieregularnych brzegach, o impedancji akustycznej więk­szej lub równej tej, jaką posiada prawidłowy miąższ nerkowy (obraz USG rejestrowany jest na kliszy fotograficznej, istnieje również możli­wość zapisu obrazu techniką ?video"), chorego operujemy, nie wykonując żadnych innych badań diagnostycznych. W razie wątpliwości lub ro­zbieżności w interpretacji urogramów i obrazów USG, lub niezgodności obu tych badań z objawami klinicznymi, powtarzamy ultrasonografię, wykonujemy tomografię komputerową, a w ostatniej kolejności badanie naczyniowe.

Pojawiają się jednak coraz częściej sytuacje kliniczne, które nie miesz­czą się w tak ustalonym schemacie postępowania. Celem pracy ma być próba ustalenia postępowania u takich chorych.

Pierwszą grupę stanowią chorzy z krwiomoczem, u których na uro­gramach nie stwierdza się klasycznych cech nowotworu nerki (przemiesz­czenia, rozsunięcia, modelowania lub naciekania kielichów,-. zniekształcenie zarysów nerki), u których cystoskopia nie wykazuje zmian w pęche­rzu, a w badaniu ultrasonograficznym stwierdza się zmianę litą w nerce.

Przypadek 1. Chora Z. M., lat 73, (nr historii choroby 8891/595/84) podaje w wywiadzie krwiomocz ze skrzepami od dwóch dni. Urografia wykazała jedynie lewostronne wodonercze z przeszkodą w lewym moczowodzie na wysokości sta­wu krzyżowo-biodrowego, spowodowaną najprawdopodobniej obecnością skrzepu w moczowodzie, gdyż nie wykryto złogów w drogach moczowych. Ultrasonografia wykazała guz dolnego bieguna lewej nerki o średnicy 5 cm.

Wycięto lewą nerkę, stwierdzając guz dolnego bieguna o średnicy 3 cm. Roz­poznanie histopatologliczne nr 8451/84: Carcinoma clarocellulare renis.

Przypadek 2. Chora Z. H., lat 64 (nr historii choroby 12070/651/84). W wy­wiadzie kilkakrotny krwiomocz ze skrzepami. Urografii nie wykonywano z powodu uczulenia chorej na środek cieniujący. Ultrasonografia wykazała zmianę litą w środ­kowej części prawej nerki o średnicy 2 cm. Wycięto prawą nerkę. Stwierdzono guz wielkości 2 cm o lokalizacji zgodnej z obrazem ultrasonograficznym. Rozpoznanie histopatologiczne nr 9304/84: Lipoma renis.

Przypadek 3. Chora L. D., lat 58 (nr historii choroby 5515/343/85) w wy­wiadzie od kilku dni krwiomocz ze skrzepami. Urografia wykazała prawidłowy obraz dróg moczowych, a Ultrasonografia pozwoliła rozpoznać w górnym biegunie lewej nerki przyśrodkowo położoną zmianę litą o średnicy 2,5 cm. Wykonane ba­danie komputerowe potwierdziło lokalizację guza, określając jego wielkość 3,4 cm. Nerkę wycięto stwierdzając zmianę nowotworową wielkości 3 cm. Rozpoznanie his­topatologiczne nr 3769/85: Adenocarcinoma renis.

Do tej grupy zaliczyć można również chorych, którzy nie mieli krwio­moczu, ale inne objawy mogące sugerować chorobę nowotworową.

Przypadek 4. Chory A. W., lat 75 (nr historii choroby 18906/1210/85) obser­wowany w oddziale internistycznym Z powodu utrzymujących się od kilku miesięcy stanów podgorączkowych. W tym okresie stracił około 10 kg masy ciała. Podejrzewano chorobę nowotworową. W trakcie diagnostyki wykonano ultrasonografię jamy brzusznej stwierdzając w górnym biegunie lewej nerki lity guz o średnicy około 6cm. Urografia wykazała prawidłowy obraz dróg moczowych. Rozpoznanie potwier­ dzono badaniami CT: guz w górnym biegunie lewej nerki z rozpadem o średnicy 7cm (rys. 1, 2, 3).

Po przeniesieniu chorego do Kliniki Urologii w Warszawie operowano go. W wy­ciętej lewej nerce stwierdzono w górnym biegunie guz wielkości 6 cm. (ryc. 4). Rozpoznanie histopatologiczne nr 13026/85: Carcinoma clarocellulare renis.

Drugą grupę stanowią chorzy bez objawów wskazujących na obecność nowotworu nerki. Nie stwierdzono krwiomoczu ani dolegliwości ze stro­ny układu narządów moczowych. Badanie ultrasonograficzne jamy brzusz­nej wykonane z różnych wskazań, wykazało obecność zmiany litej w ner­ce.

Przypadek 5. Chora T. P., lat 49 (nr historii choroby 3237/76/85) skarżyła się na okresowe wzdęcia brzucha i bóle pod prawym łukiem żebrowym. Cholangio-grafia i badania ultrasonograficzne wykazały kamicę pęcherzyka żółciowego. Po­nowne badanie USG wykazało oprócz kamicy pęcherzyka zmianę litą w górnym biegunie prawej nerki. Obraz urograficzny prawidłowy. Arteriografia wykazała nieunaczynioną zmianę o średnicy 3 cm. Mimo to zdecydowano się wykonać ope­rację. Nerkę usunięto. Rozpoznanie histopatologiczne nr 2405/85: Carcinoma claro­cellulare renis.

Przypadek 6. Chora I. J., lat 65 (nr historii choroby 4513/271/85). Przed 3 laty usunięto prawy sutek z powodu raka z następową radioterapią i chemioterapią. Badanie ultrasonograficzne, wykonane w związku z okresową obserwacja onkolo­giczną, wykazało lity guz o średnicy 4 cm, w środkowo-bocznej części prawej ner­ki. Urografia potwierdziła rozpoznanie ? obraz modelowania się i przemieszczenia dolnego kielicha prawej nerki. Nerkę usunięto. Rozpoznanie histopatologiczne nr 3065/85: Carcinoma clarecellulare renis.

Badania anatomopatologiczne wykonał dr med. R. Pykało w Zakła­dzie Anatomii Patologicznej Instytutu Biostruktury Akademii Medycznej w Warszawie.

OMÓWIENIE

U wszystkich przedstawionych chorych operacja potwierdziła, że ba­daniem ultrasonograficznym prawidłowo określono obecność nowotworu nerki oraz jego umiejscowienie. Aż u 4 chorych urografia nie wykazała guza nerki. Arteriografia, wykonana u piątego chorego, sugerowała zmia­nę nieunaczynioną, a w rozpoznaniu patomorfologicznym stwierdzono raka jasnokomórkowego. Tomografia komputerowa wykonana u chorego nr 4 i 5 była zgodna z rozpoznaniem ultrasonograficznym i pooperacyj­nym.

U operowanych przez nas chorych zmiany nowotworowe miały wiel­kość od 2 cm do 6 cm. Obecne możliwości ultrasonografii i tomografii komputerowej pozwalają na wykrycie guzów o średnicy 1 cm (5). U 4 chorych wymiar guza, ustalony badaniem ultrasonograficznym, potwier­dził się w badaniu patomorfologicznym. U jednego chorego guz był nieco większy, a u drugiego nieco mniejszy.

Analizując przedstawionych chorych oraz opierając się na danych z piśmiennictwa uważamy obecnie, że u chorych z krwiomoczem, u któ­rych stwierdza się badaniem ultrasonograficznym guz nerki, a cystosko­pia nie wykazuje zmian patologicznych w pęcherzu, operacja jest wska­zana, mimo że rozpoznanie nie potwierdza się na urogramach. U tych chorych nie wykonujemy obecnie ani tomografii komputerowej, ani badań naczyniowych. Ich wynik, zgodny z badaniem ultradźwiękowym, nie zmieni postępowania, a wynik rozbieżny nasuwa wątpliwości, które i tak należy rozstrzygnąć podczas operacji.

Mimo że u przedstawionych przez nas chorych rozpoznanie nowotwo­ru nerki potwierdziło się może się zdarzyć, że w czasie operacji nie wy­kryje się nowotworu. Ryzyko takiego postępowania jest jednak znacznie mniejsze niż ryzyko obserwacji ?zmiany". Z własnego doświadczenia zna­my guzy wielkości 1 cm dające przerzuty. Z piśmiennictwa wynika, że zmiany wielkości około 1 cm, a więc bardzo trudne w diagnostyce mogą naciekać torebkę guza, miąższ nerkowy oraz powodować zatory z ko­mórek nowotworowych w naczyniach (1. 5).

W grupie chorych, u których rozpoznanie ultrasonograficzne nowo­tworu nerki jest przypadkowe i nie ma odbicia w objawach klinicznych, postępowanie diagnostyczne należy kontynuować. Pierwszym badaniem jest wówczas urografia. Jeżeli potwierdzi ona rozpoznanie postawione na podstawie ultrasonografii, chorego należy operować (chora nr 6). Je­żeli na urogramach brak jest objawów guza nerki, powtarzamy badanie ultradźwiękowe oraz wykonujemy tomografię komputerową. Zbieżność obrazu uzyskanego z ultrasonografii i tomografii komputerowej skłania do wykonania operacji. W razie rozbieżności wyników wykonujemy ar­teriografię nerkową. Nie stosowaliśmy dotychczas cyfrowej angiografii subtrakcyjnej. Metoda ta cechuje się mniejszą inwazyjnością w porów­naniu ze standardową arteriografią, można jednocześnie uwidocznić żyłę główną dolną, jeżeli kontrast podaje się do żyły udowej, mniejsza jest również dawka środka cieniującego. Badanie to można wykonywać w wa­runkach ambulatoryjnych. Metoda ta pozwala na uwidocznienie patolo­gicznego unaczynienia wewnątrznerkowego u 85,0% chorych (6).

W razie istnienia dalszych wątpliwości, jeżeli w kolejnych badaniach ultrasonograficznych powtarza się sugestia zmiany litej, chorego kwali­fikujemy do operacji.

Zbliżony problem występuje u chorych, którym nie można wykonać badań kontrastowych ze względu na uczulenie na środki cieniujące (cho­ra nr 2). Zakwalifikowanie tych chorych do operacji na podstawie wy­ników badania ultrasonograficznego z potwierdzeniem badaniem CT, wy­daje się uzasadnione.

W diagnostyce guzów nerek nie wykonujemy badań cytologicznych osadu moczu. Badanie to może mieć duże znaczenie w przypadku za­awansowanych guzów wywodzących się z nabłonka układu kielichowo-miedniczkowego, ale dostarcza dużą liczbę wyników fałszywie ujemnych w przypadkach guzów o niskiej anaplazji (3). Istnieje bardzo mała szansa wykrycia w osadzie moczu komórek nowotworowych w przypadku guzów rozwijających się w miąższu nerki, zanim nie zaczną one naciekać ukła­du kielichowo miedniczkowego (4).

WNIOSKI 8Współistnienie krwiomoczu i obrazu ?litej zmiany" w badaniu ul­ trasonograficznym nerki przy prawidłowym obrazie cystoskopowym pę­ cherza moczowego stanowi wskazanie do operacji mimo< braku objawów guza na urografii, a także mimo nie potwierdzenia lub rozbieżnych wy­ ników badania naczyniowego i tomografii komputerowej. 9W razie przypadkowego wykrycia guza nerki podczas badania ul­ trasonograficznego, wykonanego z różnych wskazań bez objawów ze stro­ ny układu moczowego, konieczna jest dalsza diagnostyka, którą powinno się rozpocząć od urografii. 10W trakcie każdego badania ultrasonograficznego jamy brzusznej, przeprowadzonego ze wskazań urologicznych, powinna obowiązywać oce­ na nerek i pęcherza moczowego.

piśmiennictwo

  1. 1. Borkowski A.: Adenome du rein ? Adenocarcinoma. J. d'Urol. Nephrol., 1975, 81, 12 bis, 553. ? 2. Borkowski A., Krzeski T., Czaplicki M., Niemierko M., Wąsik J., Pruszyński B., Jakubowski W., Pacho R., Malanowska S., Stafiej P.: Rola ultraso­nografii, tomografii komputerowej i arteriografii w diagnostyce guzów nerek. Urol. Pol., 1984, 37, 4, 311. ? 3. Grace D. A., Taylor W.N., Taylor J.M., Winter CC: Carcinoma of the renal pelvis ? 15 year reviev. J. Urol., 1967, 98, 566. ? 4. Lóhr L.: Renal and adrenal tumors. Springer, Berlin, Heidelberg, New York, 1979, 17. ? 5. Rosenthal C, Kraft R., Zingg E.: Organ ? preserving surgery in renal cell car­cinoma: tumor enucleation versus partial kidney resection. Eur. Urol., 1984, 10, 222. ? 6. Zabbo A., Novick A., Risius B., Montie J.: Digital subtraction angiography for evaluating patients with renal carcinoma. J. Urol., 1985, 134, 2, 252.