Od dłuższego czasu obserwuje się wzrastającą rolę ultrasonografii w rozpoznawaniu nowotworów nerek. W Klinice Urologii Instytutu Chirurgii Akademii Medycznej w Warszawie prowadziliśmy przez kilka lat prace, mające na celu porównane wartości arteriografii, ultrasonografii i tomografii komputerowej w ustaleniu natury ?guza nerki" wykrytego badaniem urograficznym.
Jeżeli u chorych z krwiomoczem i prawidłowym obrazem cystoskopowym Ultrasonografia wykaże w miejscu opisywanego na urogramach guza zmianę litą o nieregularnych brzegach, o impedancji akustycznej większej lub równej tej, jaką posiada prawidłowy miąższ nerkowy (obraz USG rejestrowany jest na kliszy fotograficznej, istnieje również możliwość zapisu obrazu techniką ?video"), chorego operujemy, nie wykonując żadnych innych badań diagnostycznych. W razie wątpliwości lub rozbieżności w interpretacji urogramów i obrazów USG, lub niezgodności obu tych badań z objawami klinicznymi, powtarzamy ultrasonografię, wykonujemy tomografię komputerową, a w ostatniej kolejności badanie naczyniowe.
Pojawiają się jednak coraz częściej sytuacje kliniczne, które nie mieszczą się w tak ustalonym schemacie postępowania. Celem pracy ma być próba ustalenia postępowania u takich chorych.
Pierwszą grupę stanowią chorzy z krwiomoczem, u których na urogramach nie stwierdza się klasycznych cech nowotworu nerki (przemieszczenia, rozsunięcia, modelowania lub naciekania kielichów,-. zniekształcenie zarysów nerki), u których cystoskopia nie wykazuje zmian w pęcherzu, a w badaniu ultrasonograficznym stwierdza się zmianę litą w nerce.
Przypadek 1. Chora Z. M., lat 73, (nr historii choroby 8891/595/84) podaje w wywiadzie krwiomocz ze skrzepami od dwóch dni. Urografia wykazała jedynie lewostronne wodonercze z przeszkodą w lewym moczowodzie na wysokości stawu krzyżowo-biodrowego, spowodowaną najprawdopodobniej obecnością skrzepu w moczowodzie, gdyż nie wykryto złogów w drogach moczowych. Ultrasonografia wykazała guz dolnego bieguna lewej nerki o średnicy 5 cm.
Wycięto lewą nerkę, stwierdzając guz dolnego bieguna o średnicy 3 cm. Rozpoznanie histopatologliczne nr 8451/84: Carcinoma clarocellulare renis.
Przypadek 2. Chora Z. H., lat 64 (nr historii choroby 12070/651/84). W wywiadzie kilkakrotny krwiomocz ze skrzepami. Urografii nie wykonywano z powodu uczulenia chorej na środek cieniujący. Ultrasonografia wykazała zmianę litą w środkowej części prawej nerki o średnicy 2 cm. Wycięto prawą nerkę. Stwierdzono guz wielkości 2 cm o lokalizacji zgodnej z obrazem ultrasonograficznym. Rozpoznanie histopatologiczne nr 9304/84: Lipoma renis.
Przypadek 3. Chora L. D., lat 58 (nr historii choroby 5515/343/85) w wywiadzie od kilku dni krwiomocz ze skrzepami. Urografia wykazała prawidłowy obraz dróg moczowych, a Ultrasonografia pozwoliła rozpoznać w górnym biegunie lewej nerki przyśrodkowo położoną zmianę litą o średnicy 2,5 cm. Wykonane badanie komputerowe potwierdziło lokalizację guza, określając jego wielkość 3,4 cm. Nerkę wycięto stwierdzając zmianę nowotworową wielkości 3 cm. Rozpoznanie histopatologiczne nr 3769/85: Adenocarcinoma renis.
Do tej grupy zaliczyć można również chorych, którzy nie mieli krwiomoczu, ale inne objawy mogące sugerować chorobę nowotworową.
Przypadek 4. Chory A. W., lat 75 (nr historii choroby 18906/1210/85) obserwowany w oddziale internistycznym Z powodu utrzymujących się od kilku miesięcy stanów podgorączkowych. W tym okresie stracił około 10 kg masy ciała. Podejrzewano chorobę nowotworową. W trakcie diagnostyki wykonano ultrasonografię jamy brzusznej stwierdzając w górnym biegunie lewej nerki lity guz o średnicy około
6cm. Urografia wykazała prawidłowy obraz dróg moczowych. Rozpoznanie potwier dzono badaniami CT: guz w górnym biegunie lewej nerki z rozpadem o średnicy 7cm (rys. 1, 2, 3).
Po przeniesieniu chorego do Kliniki Urologii w Warszawie operowano go. W wyciętej lewej nerce stwierdzono w górnym biegunie guz wielkości 6 cm. (ryc. 4). Rozpoznanie histopatologiczne nr 13026/85: Carcinoma clarocellulare renis.
Drugą grupę stanowią chorzy bez objawów wskazujących na obecność nowotworu nerki. Nie stwierdzono krwiomoczu ani dolegliwości ze strony układu narządów moczowych. Badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej wykonane z różnych wskazań, wykazało obecność zmiany litej w nerce.
Przypadek 5. Chora T. P., lat 49 (nr historii choroby 3237/76/85) skarżyła się na okresowe wzdęcia brzucha i bóle pod prawym łukiem żebrowym. Cholangio-grafia i badania ultrasonograficzne wykazały kamicę pęcherzyka żółciowego. Ponowne badanie USG wykazało oprócz kamicy pęcherzyka zmianę litą w górnym biegunie prawej nerki. Obraz urograficzny prawidłowy. Arteriografia wykazała nieunaczynioną zmianę o średnicy 3 cm. Mimo to zdecydowano się wykonać operację. Nerkę usunięto. Rozpoznanie histopatologiczne nr 2405/85: Carcinoma clarocellulare renis.
Przypadek 6. Chora I. J., lat 65 (nr historii choroby 4513/271/85). Przed 3 laty usunięto prawy sutek z powodu raka z następową radioterapią i chemioterapią. Badanie ultrasonograficzne, wykonane w związku z okresową obserwacja onkologiczną, wykazało lity guz o średnicy 4 cm, w środkowo-bocznej części prawej nerki. Urografia potwierdziła rozpoznanie ? obraz modelowania się i przemieszczenia dolnego kielicha prawej nerki. Nerkę usunięto. Rozpoznanie histopatologiczne nr 3065/85: Carcinoma clarecellulare renis.
Badania anatomopatologiczne wykonał dr med. R. Pykało w Zakładzie Anatomii Patologicznej Instytutu Biostruktury Akademii Medycznej w Warszawie.
OMÓWIENIE
U wszystkich przedstawionych chorych operacja potwierdziła, że badaniem ultrasonograficznym prawidłowo określono obecność nowotworu nerki oraz jego umiejscowienie. Aż u 4 chorych urografia nie wykazała guza nerki. Arteriografia, wykonana u piątego chorego, sugerowała zmianę nieunaczynioną, a w rozpoznaniu patomorfologicznym stwierdzono raka jasnokomórkowego. Tomografia komputerowa wykonana u chorego nr 4 i 5 była zgodna z rozpoznaniem ultrasonograficznym i pooperacyjnym.
U operowanych przez nas chorych zmiany nowotworowe miały wielkość od 2 cm do 6 cm. Obecne możliwości ultrasonografii i tomografii komputerowej pozwalają na wykrycie guzów o średnicy 1 cm (5). U 4 chorych wymiar guza, ustalony badaniem ultrasonograficznym, potwierdził się w badaniu patomorfologicznym. U jednego chorego guz był nieco większy, a u drugiego nieco mniejszy.
Analizując przedstawionych chorych oraz opierając się na danych z piśmiennictwa uważamy obecnie, że u chorych z krwiomoczem, u których stwierdza się badaniem ultrasonograficznym guz nerki, a cystoskopia nie wykazuje zmian patologicznych w pęcherzu, operacja jest wskazana, mimo że rozpoznanie nie potwierdza się na urogramach. U tych chorych nie wykonujemy obecnie ani tomografii komputerowej, ani badań naczyniowych. Ich wynik, zgodny z badaniem ultradźwiękowym, nie zmieni postępowania, a wynik rozbieżny nasuwa wątpliwości, które i tak należy rozstrzygnąć podczas operacji.
Mimo że u przedstawionych przez nas chorych rozpoznanie nowotworu nerki potwierdziło się może się zdarzyć, że w czasie operacji nie wykryje się nowotworu. Ryzyko takiego postępowania jest jednak znacznie mniejsze niż ryzyko obserwacji ?zmiany". Z własnego doświadczenia znamy guzy wielkości 1 cm dające przerzuty. Z piśmiennictwa wynika, że zmiany wielkości około 1 cm, a więc bardzo trudne w diagnostyce mogą naciekać torebkę guza, miąższ nerkowy oraz powodować zatory z komórek nowotworowych w naczyniach (1. 5).
W grupie chorych, u których rozpoznanie ultrasonograficzne nowotworu nerki jest przypadkowe i nie ma odbicia w objawach klinicznych, postępowanie diagnostyczne należy kontynuować. Pierwszym badaniem jest wówczas urografia. Jeżeli potwierdzi ona rozpoznanie postawione na podstawie ultrasonografii, chorego należy operować (chora nr 6). Jeżeli na urogramach brak jest objawów guza nerki, powtarzamy badanie ultradźwiękowe oraz wykonujemy tomografię komputerową. Zbieżność obrazu uzyskanego z ultrasonografii i tomografii komputerowej skłania do wykonania operacji. W razie rozbieżności wyników wykonujemy arteriografię nerkową. Nie stosowaliśmy dotychczas cyfrowej angiografii subtrakcyjnej. Metoda ta cechuje się mniejszą inwazyjnością w porównaniu ze standardową arteriografią, można jednocześnie uwidocznić żyłę główną dolną, jeżeli kontrast podaje się do żyły udowej, mniejsza jest również dawka środka cieniującego. Badanie to można wykonywać w warunkach ambulatoryjnych. Metoda ta pozwala na uwidocznienie patologicznego unaczynienia wewnątrznerkowego u 85,0% chorych (6).
W razie istnienia dalszych wątpliwości, jeżeli w kolejnych badaniach ultrasonograficznych powtarza się sugestia zmiany litej, chorego kwalifikujemy do operacji.
Zbliżony problem występuje u chorych, którym nie można wykonać badań kontrastowych ze względu na uczulenie na środki cieniujące (chora nr 2). Zakwalifikowanie tych chorych do operacji na podstawie wyników badania ultrasonograficznego z potwierdzeniem badaniem CT, wydaje się uzasadnione.
W diagnostyce guzów nerek nie wykonujemy badań cytologicznych osadu moczu. Badanie to może mieć duże znaczenie w przypadku zaawansowanych guzów wywodzących się z nabłonka układu kielichowo-miedniczkowego, ale dostarcza dużą liczbę wyników fałszywie ujemnych w przypadkach guzów o niskiej anaplazji (3). Istnieje bardzo mała szansa wykrycia w osadzie moczu komórek nowotworowych w przypadku guzów rozwijających się w miąższu nerki, zanim nie zaczną one naciekać układu kielichowo miedniczkowego (4).
WNIOSKI
8Współistnienie krwiomoczu i obrazu ?litej zmiany" w badaniu ul trasonograficznym nerki przy prawidłowym obrazie cystoskopowym pę cherza moczowego stanowi wskazanie do operacji mimo< braku objawów guza na urografii, a także mimo nie potwierdzenia lub rozbieżnych wy ników badania naczyniowego i tomografii komputerowej. 9W razie przypadkowego wykrycia guza nerki podczas badania ul trasonograficznego, wykonanego z różnych wskazań bez objawów ze stro ny układu moczowego, konieczna jest dalsza diagnostyka, którą powinno się rozpocząć od urografii. 10W trakcie każdego badania ultrasonograficznego jamy brzusznej, przeprowadzonego ze wskazań urologicznych, powinna obowiązywać oce na nerek i pęcherza moczowego.