Według ogólnie przyjętych danych anatomicznych mięsień zwieracz wewnętrzny cewki moczowej zaopatrują nn. trzewne miedniczne (splot podbrzuszny dolny), natomiast mięsień zwieracz zewnętrzny cewki gałązki n. sromowego. Unerwienie mięśni zwieraczy cewki moczowej opisywane jest w oparciu o schemat, zaproponowany przez Learmontha (11). Schemat ten wykorzystuje wielu anatomów (2, 6, 12, 14, 15).
Odmienne stanowisko zajmuje Gil-Vernet {5), którzy przy pomocy metody histotopograficznej uzasadnia, że zarówno mięsień zwieracz zewnętrzny jak i wewnętrzny cewki moczowej unerwione są przez gałązki, pochodzące od splotu podbrzusznego dolnego.
Unerwienie mięśnia zwieracza zewnętrznego cewki moczowej budzi od dawna wiele kontrowersji, na co wskazuje wielu autorów (1, 3, 9, 10, 16, 17) w badaniach doświadczalnych.
Celem niniejszej pracy jest opisanie przebiegu i pochodzenia nerwów, zdążających do części błoniastej cewki moczowej jej oraz zwieracza zewnętrznego.
MATERIAŁ I METODYKA
Unerwienie mięśnia zwieracza zewnętrznego cewki moczowej zbadano obustronnie u 50 płodów ludzkich płci męskiej, o długości ciemieniowo--siedzeniowej (V?t) 110?290 mm i 10 osobników dorosłych (płci męskiej) w wieku 30?60 lat. Przy preparowaniu nerwów zaopatrujących mięsień zwieracz zewnętrzny cewki moczowej korzystano z mikroskopu operacyjnego OPM-1. Zwracano uwagę na ich przebieg oraz pochodzenie.
WYNIKI BADAŃ
U płodów ludzkich oraz osobników dorosłych przy pomocy metody mikropreparowania prześledzono dokładnie topografię gałęzi n. sromowego, a zwłaszcza n. grzbietowego prącia oraz n. kroczowego głębokiego, które to nerwy na podstawie danych z piśmiennictwa zaopatrują część błoniastą cewki moczowej oraz jej zwieracz zewnętrzny.
I tak po otwarciu kanału sromowego i wypreparowaniu n. grzbietowego prącia nie zaobserwowano gałązek odchodzących od tego nerwu w kierunku części błoniastej cewki moczowej. Nerw ten w tej okolicy oddziela od cewki moczowej ściana przepony moczowo-płciowej, która uniemożliwia przejście drobnych włókien nerwowych.
Z kolei n. kroczowy głęboki po wyjściu z kanału sromowego krzyżuje od przodu t. kroczową i kieruje się pod przeponę moczowo-płciową. Nerw ten dzieli się na 3?4 gałązki, z których jedna zaopatruje opuszkę, prącia, a druga część błoniastą cewki moczowej, natomiast pozostałe unerwiają mięśnie przepony moczowo-płciowej.
Obserwacje własne wskazują, że włókna nerwowe do części błoniastej cewki moczowej prowadzą także nn. trzewne miedniczne. Nerwy te biegną po tylno-bocznej ścianie odbytnicy, gdzie wraz z częścią miedniczną pnia współczulnego oraz nn. podbrzusznymi tworzą splot podbrzuszny dolny.
Włókna nerwowe do części błoniastej cewki moczowej odchodzą bezpośrednio od splotu sterczowego, który stanowi splot wtórny pochodzący ze splotu podbrzusznego dolnego. Wyodrębnione włókna przebiegają po tylnej powierzchni gruczołu krokowego, a następnie między pęcherzem moczowym a gruczołem krokowym. Włókna te na przednio-bocznej ścianie części błoniastej cewki moczowej tworzą dwa pęczki (ryc. 1). Część gałązek kończy się w części błoniastej cewki oraz w mięśniu zwieraczu zewnętrznym, natomiast pozostałe przechodzą na prącie i przyjmują nazwę nn. jamistych prącia.
Opisane pęczki części błoniastej cewki moczowej stwierdzono obustronnie u wszystkich osobników dorosłych oraz u 82,0°/o płodów ludzkich. Jedynie u 18,0% płodów ludzkich nie spotkano ich, co wynika zapewne ze słabiej opanowanej techniki preparowania w początkowym okresie badań.
OMÓWIENIE
Utrzymanie moczu uwarunkowane jest prawidłową czynnością mięśni: zwieracza wewnętrznego i zewnętrznego cewki moczowej oraz niewyjaśnionymi czynnikami mechanicznymi. Mięsień zwieracz wewnętrzny cewki należy do mięśni gładkich i znajduje się w części sterczowej cewki, natomiast zwieracz zewnętrzny jest mięśniem poprzecznie prążkowanym, należącym do mięśni przepony moczowopłciowej (7).
W badaniach doświadczalnych autorzy (4, 8) opierają się na schemacie (ryc. 2) unerwienia mięśni zwieraczy cewki moczowej, zaproponowanym przez Learmontha (11). Obiektem do badań czynności zwieracza pęcherza moczowego są chorzy po wyłuszczeniu gruczolaka gruczołu krokowego (adenomectomia prostatae). W czasie wyłuszczania gruczolaka gruczołu krokowego ulega uszkodzeniu u tych chorych mięsień zwieracz wewnętrzny cewki. Wówczas za utrzymanie moczu odpowiada wyłącznie mięsień zwieracz zewnętrzny cewki moczowej. W przypadku więc wyłączenia nn. sromowych, zaopatrujących mięsień zwieracz zewnętrzny cewki moczowej należałoby się spodziewać u tych chorych nietrzymania moczu. Wyniki danych klinicznych są z reguły odmienne, na co zwracają uwagę Kleeman i Chute (9). Autorzy ci opisują u 13 chorych (po uprzedniej adenomektomii) prawidłowe trzymanie moczu, pomimo wykonanej blokady no, sromowych. Uważają oni, że za utrzymanie moczu u ludzi po adenomektomii odpowiedzialne są mięśnie gładkie cewki moczowej.
Ryc. 2. Unerwienie mięśni zwieraczy cewki moczowej u mężczyzny (schemat). A ? według Learmontha (1931), B ? według Gil-Verneta (1964), C ? na podstawie badań własnych (1986). Objaśnienia: L ? lumbalis, S ? sacralis, 1 ? plexus mesen-tericus inferior, 2 ? n. presacralis, 3 ? nn. hypogastrici, 4 ? nn. splanchnici pel-vini, 5 ? plexus hypogastricus inferior, 6 ? n. pudendus, 7 ? musculus sphincter urethrae externus, 9 ? włókna czuciowe (dośrodkowe), 10 ? włókna ruchowe (odśrodkowe), 11 ? włókna hamujące (odśrodkowe).
Badania własne wskazują, że unerwienie mięśnia zwieracza zewnętrznego cewki moczowej odbiega od opisu podanego przez Learmontha (11). Włókna nerwowe do mięśnia zwieracza zewnętrznego cewki (ryc. 2) pochodzą zarówno od n. kroczowego głębokiego (gałęzi n. sromowego) jak i nn. trzewnych miednicznych (splotu podbrzusznego dolnego). Te ostatnie odchodzą od splotu podbrzusznego dolnego w postaci dwóch pęczków i biegną na przednio-bocznej powierzchni części błoniastej cewki moczowej. W badanym materiale płodów stwierdzono je obustronnie u 82,0% oraz u osobników dorosłych w 100%.
Podobne włókna do części błoniastej cewki moczowej oraz jej mięśnia zwieracza zewnętrznego opisuje Gil-Vernet (5). Sądzi on jednak, że n. sromowy (ryc. 2) nie zaopatruje części błoniastej cewki, co nie pokrywa się z obserwacjami naszymi. Gil-Vernet (5) podaje w uzasadnieniu, iż pęcherz moczowy, gruczoł krokowy i część błoniasta cewki moczowej tworzą jedną anatomiczną oraz czynnościową całość, unerwioną wyłącznie przez gałązki odchodzące od splotu podbrzusznego dolnego.
W niniejszym doniesieniu przedstawiono dwie drogi włókien nerwowych, zdążających do mięśnia zwieracza zewnętrznego cewki moczowej (n. sromowy i nn. trzewne miedniczne). Przypuszcza się, że nn. trzewne miedniczne zawierają włókna somatyczne podobnie jak n. sromowy. Zwłaszcza, iż powstają one z tych samych gałęzi brzusznych nn. krzyżowych ,(S2?S4), co n. sromowy (13). Powyższa hipoteza wymaga potwierdzenia w dalszych badaniach mikro- i ultramikroskopowych.
WNIOSKI
6Włókna nerwowe do mięśnia zwieracza zewnętrznego cewki mo
czowej pochodzą od n. kroczowego głębokiego (gałęzi n. sromowego) oraz nn. trzewnych miednicznych (splotu podbrzusznego dolnego). 7W badanym materiale płodów ludzkich i osobników dorosłych stwierdzono występowanie dwóch pęczków nerwowych, które odchodzą od splotu podbrzusznego dolnego (odpowiednio w 82,0% i 100%) i za opatrują część błoniastą cewki moczowej oraz mięsień zwieracz zewnętrz ny cewki.