PRZEZCEWKOWA ELEKTRORESEKCJA GUZÓW PĘCHERZA MOCZOWEGO UMIEJSCOWIONYCH W OKOLICY UJSC MOCZOWODOWYCH
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1987/40/2.

Przezcewkowa elektroresekcja (TUR) jest metodą z wyboru w le­czeniu brodawczaków, raków brodawczakowatych w stopniu zaawanso­wania T1 i T2, a także dla nieradykalnego, paliatywnego leczenia cho­rych z guzami T3 i T4 (13). TUR guza umiejscowionego na ujściu mo­czowodowym lub w jego sąsiedztwie wiąże się z uszkodzeniem trójkąta pęcherza. Może to doprowadzić do zaburzenia tak czynnego, jak i bier­nego mechanizmu przeciwodpływowego i spowodować również zblizno­wacenia, z następowym zwężeniem śródściennego odcinka moczowodu (2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 11, 12).

Celem pracy była ocena domykalności ujścia moczowodu, które zre­sekowano wraz z guzem umiejscowionym na nim lub w jego bezpośred­nim sąsiedztwie oraz stwierdzenie w jakim stopniu powstała blizna po ? resekcji i koagulacji guza ma wpływ na czynność ujścia.

MATERIAŁ I METODYKA

W Klinice Urologii Śl AM w okresie od 1. 01. 1983 do 30. 04. 1985 wykonano przezcewkową elektroresekcję guzów pęcherza moczowego u 419 chorych.

Poddano analizie 47 chorych (11,2%), u których guz leżał w okolicy ujścia moczowodowego lub je bezpośrednio obejmował. Do badań kon­trolnych zgłosiło się 36 chorych. U 9 z nich stwierdzono guza w miejscu pierwotnej zmiany.. U pozostałych 27 chorych, u których nie było na­wrotu guza (21 mężczyzn i 6 kobiet w przedziale wiekowym pomiędzy 32, a 73 lata ? średnio 64,8) wykonano oprócz cystoskopii, urografię i cystografię mikcyjną. Odpływ pęcherzowo-moczowodowy oceniano w trzystopniowej skali zaproponowanej przez Mc Adamsa-Jamesa (wg 10).

Uwzględniając lokalizację guza podzielono chorych na 2 grupy. Gru­pę I stanowiło 16 chorych, u których guz obejmował ujście moczowodu i zresekowano go wraz z ujściem i podśluzówkowym odcinkiem moczo­wodu. W grupie II było 11 chorych, u których guz umiejscowiony był w pobliżu ujścia, ale go nie obejmował. Brzeg guza znajdował się w od­ległości nie większej niż 1 cm od ujścia.

U 17 chorych guz był zmianą pierwotną, a u 8 wtórną. U 24 cho­rych był guzem pojedynczym, a u 3 mnogim. Badaniem histopatologicz­nym u 8 chorych stwierdzono brodawczaka, a u pozostałych raka z na­błonka przejściowego w stopniu zaawansowania T1 u 15, a T2 u 4 cho­rych (tab. I).

Stopień złośliwości histologicznej G1 stwierdzono u 13 chorych, G2 u 4 chorych i G3 u 2 chorych. Średni czas obserwacji wynosił 18,2 miesiące (najkrótszy 7 miesięcy, a najdłuższy 36 miesięcy).

WYNIKI

U żadnego chorego obu grup nie stwierdzono ani w obrazie cystosko­powym, ani w urogramach zwężenia ujścia moczowodu. Odpływ pęche­rzowo-moczowodowy (p-m) wystąpił u 12 chorych w grupie I (75,0%) i tylko u 1 chorego w grupie II (9,9% ? tab. II).

W grupie I u 10 z 12 chorych stwierdzono odpływ p-m 2° (83,3%), natomiast w grupie II 1 chory miał p-m 1° (tab. III).

Ocena endoskopowa ujść moczowodowych pokrywała się u większości chorych z wynikiem cystografii mikcyjnej, tylko u 1 chorego ujście oce­nione jako prawidłowe, a Cystografia mikcyjna wykazała odpływ p-m 1°.

Na 13 chorych z odpływem p-m tylko u 4 (30,8%) zanotowano w prze­biegu TUR podwyższoną temperaturę ciała równą lub wyższą od 38°C z tym, że tylko u 1 z nich równocześnie wystąpiły dreszcze i bóle w oko­licy lędźwiowej po stronie odpływu. Żaden chory po wyjściu ze szpitala nie przebył ostrego zakażenia dróg moczowych (tab. IV).

Spośród 27 przebadanych chorych u 23 posiewy moczu były jałowe, w tym u 12 z 13 chorych z odpływem p-m (92,3%). U żadnego chorego nie stwierdzono radiograficznie cech przewlekłego odmiedniczkowego za­palenia nerki (tab. V).

DYSKUSJA

Spotkaliśmy się tylko z kilkoma doniesieniami na temat powikłań związanych z TUR guza pęcherza moczowego, który był umiejscowiony w okolicy ujścia moczowodowego. Występowanie odpływu pęcherzowo-moczowodowego po elektroresekcji tych guzów oceniane jest od 33,3% do 70,6% (2, 4, 9, 11).

W naszym materiale odpływ pęcherzowo-moczowodowy wystąpił u 75,0% operowanych. Resekując guz z ujściem moczowodu pozbywamy się jego śródściennego odcinka, a więc jednego z elementów warunkują­cych prawidłową czynność ujścia (7, 8, 11). Przerwanie ciągłości mięśni trójkąta pęcherza moczowego powoduje przesunięcie ujścia moczowodu do boku oraz skrócenie śródściennego odcinka moczowodu (12). Wykaza­no doświadczalnie, że uszkodzenie trójkąta pęcherza powoduje utratę zdolności efektywnego kurczenia się śródściennego odcinka moczowodu (12). Podobny skutek wywołuje rozległe zwłóknienie w okolicy ujść mo­czowodowych, a zwłaszcza w obrębie trójkąta (3, 4, 5). Inni autorzy do­wodzą, że wycięcie u psów nawet całej powierzchownej warstwy trójkąta pęcherza nie powoduje niedomykalności ujść moczowodowych (6).

Caulk używając prądu o możliwie najniższym natężeniu, dokonywał pomiaru temperatury w odległości około 1 cm od miejsca działania prą­du, stwierdzając po 1,5 min. wzrost temperatury z 39,3°C do 63,0°C (cytat wg 5).

Graham porównywał skutki jakie wywoływał prąd o właściwościach tnących i koagulujących w tkance mięśniowej wykazując, że prąd koagu- lujący, zwłaszcza o wyższym natężeniu, powoduje rozleglejsze zwłók­ nienie ściany pęcherza moczowego. Zmiany te pojawiają się dopiero w 3?4 tygodnie od zadziałania czynnika szkodliwego (3). Cewnik moczo­ wodowy wprowadzony do moczowodu po TUR może zapobiec ostrej nie­ domodze ujścia moczowodowego spowodowanej jego obrzękiem lub jego skurczeniem, ale nie jest w stanie zapobiec postępującemu zwłóknieniu.

Freed i wsp. zalecają sondowanie moczowodów u wszystkich chorych po tego rodzaju zabiegu dowodząc, że w znacznym stopniu zapobiega to odpływowi wstecznemu (2). Naszych chorych nie sondowaliśmy. \

Podobnie jak i inni autorzy nie stwierdziliśmy zwężenia ujścia mo­czowodu po TUR (2, 4, 9, 10, 11). Wydaje się, że używając prądu o mi­nimalnym natężeniu i koagulując tylko same krwawiące naczynia może­my zapobiec wystąpieniu zmian bliznowatych mogących doprowadzić do zwężenia ujścia moczowodu (1, 3, 5, 9).

Obecność odpływu pęcherzowo-moczowodowego może być powodem implantacji komórek nowotworowych w górnych drogach moczowych, dlatego celowe wydaje się stosowanie zapobiegawczo dopęcherzowych wlewek z cytostatyków, przeprowadzanie częstszej, okresowej kontroli urograficznej oraz badania cytologicznego moczu na komórki nowotworo­we.

WNIOSKI

1.Resekcja guza wraz z ujściem moczowodu doprowadza u większoś­ ci chorych do jego niedomykalności.

2.Obecność odpływu pęcherzowo-moczowodowego nie ma większego znaczenia dla przebiegu pooperacyjnego.

3.Blizna powstała po TUR guza umiejscowionego w bezpośrednim sąsiedztwie ujścia nie wpływa istotnie na jego czynność.

4.Koagulowanie prądem o minimalnym natężeniu skutecznie zapo­ biega zwężeniu ujścia moczowodowego.

1. 1. Davis J.P.: Ureteral injury by transurethral electroresection and coagula­
2. tion. J. Urol., 1952, 68, 168. ? 2. Freed S.Z.: Vesicoureteral reflux following trans­
3. urethral resection of bladder tumors. J.Urol., 1976, 116, 184. ? 3. Gangai M.P.:
4. Ureteral injury. A complication of transurethral surgery. Brit. J. Urol., 1971, 43,
5. 477. ? 4. Gottfries A., Nilsson S., Sundin T., Viklund L. G.: Late effects trans­
6. urethral resection of bladder tumors at the ureteric orifice. Scand. J. Urol., 1975,
7. 9, 32. ? 5. Graham J. B.: Electroresection injury of the ureteral orifice. J. Urol.,
8. 1961, 86, 539. ? 6. Hannam Q., H., A., Stephens D.: The influence of trigonectomy
9. on vesicoureteral reflux in dogs. Investve Urol., 1973, 10, 468. ? 7. Hauri D.:
10. Das Trigonum. Urologe A., 1983, 22 (6), 425. ? 8. Juskiewenski S., Vaysse P., Mos-
11. covivi J., Graeve P., Guitard J.: The ureterovesical junction. Anat. Clin., 1984, 5,
12. 251. ? 9. Kisbenedek L., Szeldet P., Biro G., Balogh F.: Vesicoureteral reflux fol­
13. lowing transurethral resection of bladder tumours at the ureteral orifice, Eur.
14. Urol., 1982, 8, 9. ? 10. Rees R.W.M.: The effect of transurethral resection of the
15. intravesical ureter during the removal of bladder tumours. Brit. J. Urol., 1969, 41, 2.
16. 11. Samellas W., Herberman H.: Vesicoureteral reflux following electroresec­
17. tion of the prostate or bladder tumor. J. Urol., 1966, 96, 174. ? 12. Tanagho E.A.,
18. Hutch J. A., Meyers F. H., Rambo O. N. Jr.: Primary vesicoureteral reflux. Experi-
19. mental studies of its etiology. J. Urol., 1965, 93, 165. ? 13. Zieliński J.: Onkologia
20. urologiczna, PZWL, Warszawa, 1981, 123.