SPRAWOZDANIE Z XXXVIII ZJAZDU NIEMIECKIEGO TOWARZYSTWA UROLOGICZNEGO {WURZBURG, 23?28 WRZEŚNIA 1986 R.)
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1987/40/2.

Głównymi tematami Zjazdu była limfadenektomia w onkologii uro­logicznej i rak stercza.

W największej sali wygłaszano referaty główne i dodatkowe, tu też odbyły się obrady okrągłego stołu dotyczące oceny i perspektyw okre­sowych badań profilaktycznych w kierunku raka stercza. W czterech mniejszych salach wystawiano, zmieniane 2 razy dziennie, prace plaka­towe i systematycznie je omawiano, a moderatorzy tych obrad przedstawiali z nich streszczenia 2 razy dziennie na sali głównej. Wreszcie w szóstej sali wyświetlano filmy i wideo kasety, a obrazy nagrodzone przedstawiono w ostatnim dniu powtórnie. W ostatnim dniu prof. Haut-mann omówił postępy w urologii, a dr Stromeyer, młody znawca me­dycyny kosmicznej, przedstawił podstawowe aspekty tej dziedziny, ze szczególnym uwzględnieniem urologii m. in. częstość kamicy u astronau-tów i trudności oddawania moczu w warunkach nieważkości. Bogata wy­stawa sprzętu medycznego, książek, leków i wszelkich urządzeń wypeł­niła sale i zakamarki ogromnego Centrum Kongresowego. Znaczna więk­szość uczestników zjazdu mieszkała w sąsiadującym z nim hotelu ?Ma-ritim". Bezpośrednio po obradach przeprowadzono dwa około 6-godzinne kursy szkoleniowe dla urologów lecznictwa otwartego n. t. opieki po­szpitalnej w onkologii urologicznej oraz mikrobiologii w urologii. Przed­stawiłem dokładnie organizację kongresu, gdyż uważam ją za udaną, przede wszystkim dlatego, że pozwoliła na przedstawienie w ciągu 2 1/2 dni ogromnej liczby ? 409 prac, nie licząc filmów oraz wykładów szko­leniowych. Przechodzę do przeglądu zagadnień.

1. Limfadenektomia. Śródoperacyjne badanie regionalnych węzłów chłonnych rozstrzyga w raku stercza i pęcherza w okresie T1 i T2 o ce­lowości radykalnego usunięcia tych narządów. Podobnie badania śród­operacyjne węzłów, leżących przy wnęce nerkowej oraz przy wielkich naczyniach brzusznych aż do biodrowych, rozstrzyga w guzach nienasie­niakowatych jądra o celowości poszerzenia radykalizmu tego zabiegu. Zdaniem Dhoma badanie doraźne będzie miarodajne, jeśli operator wyśle do badania wszystkie usunięte, a nie tylko podejrzane węzły, jeśli histo­patolog uniknie błędów przy wyborze węzłów do badania i jeśli nauczy się prawidłowo oceniać drobne przerzuty np. w zatoce brzeżnej węzła. Choć trudno uniknąć przeoczenia przerzutu o średnicy mniejszej niż 2 mm, to jednak w praktyce wyniki badania doraźnego węzłów są z re­guły trafne.

Z doświadczeń na zwierzętach wiadomo, że usuwanie węzłów regio­nalnych po wszczepieniu nowotworu podwaja odsetek udanych powtór­nych wszczepień, mimo uczulenia zwierzęcia antygenem pierwotnie wszczepionego nowotworu. U zwierząt pozbawionych węzłów regional­nych reakcja immunologiczna po wszczepieniu nowotworu w tę okolicę opóźnia się 5 do 6-krotnie. Odczyny immunologiczne na obecność no­wotworu dotyczą niemal wyłącznie węzłów regionalnych, ale rozwój prze­rzutów w nich ulega przyśpieszeniu, jeśli w innym miejscu ustroju po-jawi się drugie ognisko nowotworowe, jest więc wyrazem rozsiewu no­wotworu. Małą liczbą komórek nowotworowych można immunizować zwierzę, które na następne masywne wszczepienie komórek odpowiada wzmożonym wytwarzaniem cytotoksycznych T-limfocytów. Ale w miarę dalszego rozwoju nowotworu dochodzi do wytwarzania supressorów ko­mórek T, do osłabienia odczynowości immunologicznej w węźle regio­nalnym i powstaje przerzut. Przebieg tych procesów zależy od stopnia właściwości antygenowych nowotworu i od konstytucji genetycznej zwie­rzęcia. Wyniki tych doświadczeń dają się tylko z dużymi zastrzeżeniami przenieść na patologię ludzką. Dlatego też trudno na ich podstawie roz­strzygnąć zagadnienie, czy usuwanie dla celów diagnostycznych węzłów regionalnych nie zawierających przerzutów może obniżyć siły obronne ustroju i przyspieszyć rozwój nowotworu. Z taką możliwością trzeba się liczyć, choć z drugiej strony usuwanie węzłów z przerzutami jest napewno korzystne. Nie jest jednak pewne, czy korzyść daje usuwanie węz­łów z przerzutami mikroskopijnymi, gdyż z nich tylko w małym odsetku powstają widoczne przerzuty. Badania immunologiczne rzucają nowe, odmienne światło na rutynową limfadenektomię w urologicznej onkologii (Ackermann).

Wiodące kliniki niemieckie zalecają w jasnokomórkowym gruczolaku nerki w oparciu o zestawienie obejmujące po kilkuset chorych (Aachen, Bonn, Erlanger, Munchen?Grosshadern, Wiirzburg) radykalną limfade­nektomię, przypisując jej zwiększenie odsetka 5 i 10-letniego przeżycia w około 10,0%, przy czym niektóre z nich stwierdzają jej nieskuteczność w przypadku równoczesnego wrastania nowotworu do żył, inne dopusz­czają ograniczenie się do węzłów wnękowych w przypadku małych roz­miarów guza, a niemal wszystkie podkreślają złe rokowanie w przypadku rozległych przerzutów do węzłów np. tylko 20,0% 3-letnich przeżyć w guzach T1-4 N1-4 Mo. Jednakże radykalna limfadenektomia w porównaniu z wybiórczą (tzn. usuwaniem tylko makroskopowo zmienionych węzłów) zwiększa odsetek 5-letnich przeżyć z 54,4 do 65,6%. Konieczność prze­dłużenia drenażu o kilka dni, a także pojedyncze przypadki torbieli lim­fatycznej po limfadenektomii nie uznaje się za miarodajny kontrargu­ment przeciw zasadniczemu zalecaniu jej w nowotworowej nefrektomii (Sigel).

W raku stercza usuwanie węzłów biodrowych wspólnych i zewnętrz­nych oraz zasłonowych i przedkrzyżowych poprzedza i rozstrzyga o ce­lowości radykalnej prostatektomii. Bressel w oparciu o około 400 operacji dopuszcza pominięcie węzłów biodrowych wspólnych. Powikłania po limfadenektomii bez następowej prostatektomii ? to u Frohmiillera 10,5% torbieli limfatycznych, które przeważnie wymagają nakłucia lub drenażu i 7,9% rozejścia się ran z koniecznością wtórnego szwu; zgo­nów nie miał. O poważnych powikłaniach usuwania węzłów w raku ster­cza, nawet bez prostatektomii, groźnych szczególnie dlatego, że dekom­presja drogą nakłucia torbieli limfatycznej w miednicy mniejszej prowa­dzi nierzadko do uruchomienia zakrzepu żył miednicznych i zatoru tętni­cy płucnej, doniósł Kollermann. Prócz dokładnej limfostazy, zaleca się unikanie drenażu ssącego i okołooperacyjną, bardzo krótkotrwałą, ale energiczną heparynizację. Komputerowa tomografia, oznaczenie sterczo­wej frakcji kwaśnej fosfatazy i stopień histologicznej złośliwości raka stercza nie wystarczą dla oceny obecności przerzutów w węzłach; limfa­denektomia jest niezbędna (Ziegler).

W raku pęcherza ocena rokowania w razie przerzutów w węzłach regionalnych nie jest jednolita. Wszyscy stwierdzają wprawdzie dłuższy okres przeżycia po usunięciu tych węzłów w porównaniu z samą tylko cystektomią, ale sporne jest, czy cystektomia w okresie N1_2 jest celowa. Hohenfellner uzyskał 27,5% 5-letnich przeżyć, a u Altweina żaden z ta­kich chorych nie przeżył nawet 3 lat. Także u chorych na raka prącia postępowanie z węzłami jest rozmaite. Jedni opierają ocenę obecności przerzutów o zbadanie tzw. węzła-strażnika Cabanasa (przy ujściu żyły odpiszczelowej), inni natomiast stwierdzają możliwość izolowanego prze­rzutu w węźle biodrowym. Zgodnie przyjmuje się konieczność radykal-nego usuwania węzłów biodrowych i miednicznych u chorych z miejs­cowym zaawansowaniem raka prącia T4, a także T3.

Najwięcej referatów poświęcono limfadenektomii w guzach jądra. Vahlensieck (Bonn) ogranicza wskazania do tzw. rozszerzonej hemikastracji tzn. połączonej z usuwaniem węzłów pachwinowych i biodrowych do chorych, u których dawniej wykonano operacje wnętrostwa, prze­pukliny lub wodniaka jądra. Ten sam autor zaleca w nienasieniakowych guzach w okresie T1_2 No Mo tzw. ?czujne wyczekiwanie" tzn. wykonanie limfadenektomii, i to poprzedzonej chemioterapią, dopiero po ewentual­nym pojawieniu się przerzutów, co następuje u niemal 30,0% chorych, ale da się tym postępowaniem opanować. Dzięki temu zachowany zostaje wytrysk nasienia, a 70,0% chorych unika zbędnej u nich limfadenektomii. Pogląd ten podziela klinika hannowerska. Jednostronna ograniczona lim­fadenektomia (wg. Raya) pozwala na zachowanie wtrysku u 97,0% względnie u 84,0% leczonych (Weissbach), ale progresja zmniejsza się wtedy tylko u około 10,0% tzn. wynosi niemal 20,0%. Możliwości jej późniejszego zahamowania oceniają inni autorzy (Donohue ? Indiana­polis) mniej optymistycznie, stwierdzają bowiem, że dla połowy cho­rych z progresją (tzn. 10,0%) to odroczone leczenie jest już spóźnione. W naszych warunkach powinniśmy uwzględnić trudności przeprowadza­nia badań kontrolnych. Co 4 tygodnie trzeba oznaczać AFP i beta-HCG, wykonywać zdjęcie płuc i na przemian USG i KT jamy brzusznej. Dla nas znacznie bezpieczniej jest, zgodnie z zaleceniem Weissbachd, wyko­nywać w okresie T1_2 No Mo limfadenektomię jednostronną, ale z do­raźnym badaniem węzłów i rozszerzeniem zakresu operacji w razie stwierdzenia przerzutów albo też, nie mając możliwości tego badania, wykonywać ją obustronnie, ale z pominięciem węzłów kontralateralnych poniżej tętnicy krezkowej dolnej (Bartsch). Anejakulacja pojawi się wów­czas tylko u około 25,0% chorych (przy ograniczonej operacji obustron­nej u około 50,0%), ale poważne powikłania są w okresie No bardzo rzadkie, a śmiertelnych nie opisuje się (Kopper). Im więcej przerzutów węzłowych tym powikłania są częstsze, w okresie N3 przekraczają 30,0% (Hohenfellner), a należą do nich późne krwawienia, rozejście się szwu powłok, torbiel limfatyczne i z nimi związana późna niedrożność jelit lub zakrzepica żyły głównej, długotrwały chłonkotok i uszkodzenie lub późne zwężenie moczowodu, prócz tego obrzęk moszny i wodniak jądra (Ba­logh). Ultraradykalna limfadenektomia dotycząca węzłów nadwnękowych, retroaortalnych i retrokawalnych wskazana jest wyłącznie w razie stwier­dzenia przerzutów makroskopowych lub w mikroskopowym badaniu do­raźnym. Przecięcie tętnic lędźwiowych poniżej wnęki nerkowej oraz krezkowej dolnej jest dopuszczalne (Schindler). Naczynia chłonne należy zamykać podwiązką, klipsem lub dwubiegunową koagulacją, w przeciw­nym razie grozi chłonotok lub torbiel limfatyczna. Przeważnie wystarczy w tych powikłaniach drenaż przez nakłucie aparatem ,,cystofix" (Froh­miiller, Schilling), ale czasem konieczne są bardzo niebezpieczne reope­racje (2 zgony na 7 operacji, Molitor). Sporne jest zagadnienie, czy w okresie T1-4, N2|3 Mo_2 po skutecznej chemioterapii, tzn. przy ujemnych wynikach badania znaczników oraz USG i KT, usuwać węzły chłonne, co zaleca Weissbach, mimo trudności technicznych. Zespół Hartunga z Essen uważa te wskazania za wątpliwe. Poprzedzająca limfadenektomię heparynizacja zwiększa częstość powikłań i została zarzucona (Vahlen-sieck, Hartung). Rozpiętość wymagań dotyczących radykalizmu jest znaczna; podczas gdy Weissbach dopuszcza pozostawienie przy tętnicy głównej ściśle z nią zrośniętej torebki węzła chłonnego, to Molitor za­leca, zwłaszcza przy operacjach powtórnych lub po chemioterapii, nawet resekcję tętnicy lub żyły głównej i biodrowej z następowym przęsłowa-niem.

2. Rak stercza. Słuchacza z Polski musiało przede wszystkim zasko­czyć rozpowszechnienie radykalnej prostatektomii w RFN, a także w Szwajcarii i Holandii. Przedstawiono np. serie obejmujące ponad 400 (Bressel) względnie ponad 200 (Frohmiiller) chorych operowanych w cią­gu ostatnich kilkunastu lat. Studer (Bem) wykazał, że 2/3 wczesnych rozpoznań pochodziły od lekarzy I kontaktu, przeprowadzających bada­nia okresowe, natomiast 1/3 od urologów, których na rozpoznanie napro­wadziły dolegliwości. Z obrad okrągłego stołu, przeprowadzonych przez znawców raka stercza przy udziale przedstawicieli Ubezpieczalni społecz­nej i związku zawodowego urologów broniącego ich interesów material­nych, dowiedzieliśmy się, że koszta prowadzonych od 15 lat badań okre­sowych w kierunku raka stercza są wysokie, a ich efektywność niewiel­ka, przede wszystkim dlatego, że zgłasza się do nich tylko 10,0?15,0% osób, dla których w danym roku są wyznaczone. Po wykryciu raka ster­cza w okresie T1_2 i dokładnym poinformowaniu chorego o rokowaniu w razie operacji oraz w razie jej zaniechania większość chorych zgadza się na operację, a tylko niewielu na radioterapię. Wczesną diagnostykę opiera się o badania dotykiem, USG głowicą odbytniczą, biopsję aspira­cyjną (zalecaną przez Studera i Zingga ze względu na brak konieczności przygotowania i znieczulania i brak powikłań oraz niemal stuprocentową u nich trafność) lub gruboigłową, w mniejszym zaś stopniu o KT mied­nicy (Tunn). Niektórzy (Ackermann, E. Schmidt) przepowiadają w tej dziedzinie wielką przyszłość jądrowemu rezonansowi magnetycznemu. Dalszy przebieg kontroluje się za pomocą immunoenzymatycznych ba­dań sterczowej frakcji fosfatazy kwaśnej (PAP), radioimmunologicznego badania tzw. swoistego antygenu sterczowego (PSA), u nas niemal nie­znanego, scyntygrafii kośćca i innych od dawna już stosowanych metod. Do PSA przywiązuje się nawet większą wagę niż do PAP (Frohmiiller) względnie podkreśla się, że potrzebne są oba badania (Jacobi), ale PSA należy określać stale przed palpacją odbytniczą, która podnosi jego po­ziom (Sigel). Badanie to dopiero co zostało w RFN zaaprobowane przez ubezpieczalnię. Ocena wyników leczenia hormonalnego opiera się poza tym o kontrolę poziomu testosteronu i LDH w surowicy krwi. Wszystkie badania, a więc KT, USG i sterowane nią nakłucie Cienkoigłowe zawodzą w ocenie stopnia N tak, że wstępna limfadenektomia węzłów biodrowych i zasłonowych musi poprzedzać radykalną prostatektomię mimo powikłań i niebezpieczeństw. Prostatektomia na drodze załonowej drobiazgowo opracowana przez Bressla (Hamburg) daje znikomy odsetek pooperacyj­nych zgonów i nieduży nietrzymania moczu (mniej niż 5,0%), wykonuje ją wiele, nawet niedużych ośrodków, a w modyfikacji Walsha, technicz­nie niełatwej i nie zawsze zgodnej z zasadą radykalizmu, pozwala u większości chorych na uniknięcie impotencji. Wyniki odległe są znacznie lepsze niż u chorych nie leczonych w okresie bezobjawowym, a leczonych w razie dolegliwości hormonalnej; 10-letnie przeżycia są w okresie T1 niemal takie same, jak u zdrowych. Odosobnione są zalecenia radykalnej prostatektomii nawet w razie pojedynczego przerzutu do regionalnego węzła. Mikroinwazja poza torebką włóknistą obniża 7-letnie przeżycie bez progresji do 26,0% (Rutishauer). Poza okresem T1_2 wskazania do prostatektomii są sporne. W raku stwierdzonym w tkance usuniętego gruczolaka jest zbędna (Frohmiiller), w okresie T3 No Mo ma wątpliwą wartość (Hautmann). Odległe wyniki wysokowoltażowej radioterapii oce­nia się w RFN na ogół gorzej, niż radykalnej prostatektomii. Jednakże w okresie No i przy stosowaniu najnowszych metod mogą im dorównać, zwłaszcza w stadium T3, brak jednak spostrzeżeń przekraczających 5 lat. Klosterhalfen poprawił wyniki operacji w guzach G3, uzupełniając mega-woltażową radioterapię stosowaniem szybkich neutronów. Niezbyt za­chęcające są wyniki Fritjofssona (Uppsala) z miejscowym stosowaniem Au 198 (35 Gy) 3 tygodnie przed telekobaltem.

Na czoło rozważań dotyczących hormonoterapii raka stercza wysunąć trzeba referat Schrodera nt. hormonozależności raka stercza. Stosując bardzo ścisłą metodykę wykazał, że w tym samym guzie mogą istnieć grupy komórek o dziedzicznie przekazanej (klony) rozmaitej wrażliwości na hormony, cytostatyki i promieniowanie, że istnieją przypadki od po­czątku hormonoodporne, ale próby rozpoznania ich zawiodły. W innych hormonoodporne komórki zdobywają dopiero z czasem przewagę, powo­dując szybką progresję raka po rozmaicie długim okresie skutecznej hormonoterapii. Badania te dowodzą jeszcze raz, że całkowitego wylecze­nia hormonoterapią uzyskać nie można, a okres i stopień osiągalnej re­misji jest nieprzewidywalny. W razie przerzutów remisja po niej jest krótkotrwała: wynosi w 41,0% 2 lata, a w 9,0% 5 lat (Klosterhalfen). Minął okres entuzjazmu dla tzw. farmakologicznej kastracji sposobem Labrie tzn. analogami LHRH w kombinacji z blokowaniem receptorów testosteronu flutamidem. Osiąga się wprawdzie kastracyjny spadek po­ziomu testosteronu w surowicy, ale nie oznacza to wyleczenia raka, a jest sposobem bardzo drogim, nie lepszym od znacznie tańszych dawniej znanych, obciążonych częstą impotencją. Ale metoda Labrie też nie jest wolna od tego powikłania, powoduje zanik komórek Leydiga i ha­muje spermiogenezę. Niemniej ma swoje miejsce, zwłaszcza w postaci raz na 4 tygodnie stosowanych podskórnie lub domięśniowo preparatów ?depot" w przypadkach daleko zaawansowanych; codzienne wstrzyki­wanie i następowe wielokrotnie w ciągu dnia podawanie donosowe jest bowiem bardzo uciążliwe (Hautmann, Hauri, Weissbach). Częstym po­wikłaniem są ?uderzenia krwi do głowy". Antyandrogen octan kypro-teronu (300 mg w tygodniu) obniża poziom testasteronu w surowicy i DHT w sterczu w znacznie mniejszym stopniu (Klosterhalfen). Ketokonazolem (3Xdz. 400 mg lub 2Xdz. 600 mg) osiąga się szybko kastracyjny spadek testosteronu, z czym wiąże się w razie przerzutów z reguły poprawa podmiotowa i remisja u ponad 2/3 chorych poprzednio nie leczonych. Znaczna toksyczność tego środka zmusza jednak u Około 1/3 chorych do odstawienia go z powodu zaburzeń żołądkowo-jelitowych (Debruyne).

3. Spośród innych tematów za najważniejsze uważam nowe sposoby leczenia kamicy nerkowo-moczowodowej. W ciągu ostatniego roku gwał­townie rozpowszechniła się przezskórna litotrypsja nerkowa falami elek-trowstrząsowymi (ESWL). Minął dopiero rok od uruchomienia pierwszych 6 aparatów w USA i 3 lata od wyjścia tej aparatury ze swej pierwszej bazy w Monachium. W lecie 1986 ? 180 aparatów działało w 24 krajach, a liczba wykonanych zabiegów przekroczyła 150.000. Wysoka cena apa­ratu firmy Dornier (1,8?2 mil. $) skłania z jednej strony do poszukiwa­nia tańszych rozwiązań, z których litostar firmy Siemens, czynny od lu­tego br w Moguncji, jest najbliższy wykończenia (kosztuje 1 mil. $), za nim idzie jeszcze tańszy przezskórny litotryptor piezoelektryczny (EPL) firmy Wolf, ustawiony w Hamburgu. Wreszcie dwa aparaty francuskie LT-Ó1 firmy E. D. A. P. (Paryż) i sonolith 2000 firmy Technomed (Lyon) oparte w całości o technikę ultradźwiękową zostaną w pełni uruchomione prawdopodobnie w 1987 lub 1988 roku. W aparacie Dorniera wpro­wadzono, na razie w kilku egzemplarzach, ulepszenie umożliwiające za­bieg bez znieczulenia, ale do wiosny 1987 roku mają być ukończone dal­sze modyfikacje. Z drugiej strony trzy firmy amerykańskie próbują udo­stępnić aparat Dorniera mniej bogatym szpitalom, umieszczając go na du­żym transportowym samochodzie, który podjeżdża do poszczególnych szpitali, co umożliwia chorym korzystanie z aparatu, mimo że nie został nigdzie zamontowany. Wskazania rozszerzono szybko, może początkowo nawet trochę lekkomyślnie, na kamienie odlewowe i na kamienie dolnej części moczowodu. Przysłuchując się omawianiu plakatowych prac przed­stawionych przez wiodące w tej dziedzinie kliniki niemieckie, austriac­kie i szwajcarskie, doszedłem do wniosku, że jedynie kamienie nerkowe o wymiarach nie przekraczających 2,5 cm nie wymagają już tradycyj­nego leczenia operacyjnego, ani przezskórnych metod endoskopowych (PCN) i mogą być leczone samą ESWL. Większe kamienie nerkowe, a także kamienie moczowodowe wymagają zróżnicowanego postępowania. Przy każdym ESWL musi znajdować się ośrodek przezskórnej endoskopo­wej nefrolitotomii, gdyż pomoc jego i to doraźna jest często niezbędna, jeśli ESWL stosuje się z rozszerzonych wskazań. Nie nadają się do ESWL, tylko wyłącznie do PCN, kamienie bezcieniowe i słabo cieniowe, zwłasz­cza cystynowe, które prócz niekorzystnych cech radiograficznych mają też niekorzystną strukturę krystaliczną, dalej ? kamień w kielichu o zbyt wąskiej szyjce oraz osobnicy otyli. Splenomegalia, Ureterosigmo­idostomia oraz niewydolność krążenia skłaniają do rozszerzenia wskazań do ESWL, nawet na kamienie bardzo duże. Leczenie operacyjne jest ko­nieczne w razie kamienia odlewowego współistniejącego ze zwężeniem połączenia miedniczki z moczowodem, choć Korth specjalną pracę po­święcił przezskórnemu leczeniu takich zwężeń przez przecięcie go noży­kiem wprowadzonym drogą przezskórną. Kamienie w kilku kielichach o zwężonych szyjkach wymagają w razie PCN dwóch lub więcej na­kłuć nerki, co zwiększa częstość powikłań i może skłonić do leczenia operacyjnego. W razie posocznicy po ESWL, spowodowanej zastojem wy­wołanym przez zatkanie przypęcherzowego odcinka moczowodu pacior-kowato ułożonymi odłamkami, można uciec się do usuwania ich za po­mocą ureteroskopu, ale znacznie bezpieczniej jest wytworzyć punkcyjną przetokę nerkową, a odłamki wypłyną najczęściej spontanicznie. Osoby o wzroście mniejszym niż metr (dzieci) nie nadają się do ESWL, ale można dla nich zmodyfikować rusztowanie, na którym chory leży w wannie. Kamienie w górnym lub środkowym odcinku moczowodu należy przepchnąć przed ESWL do miedniczki, ewentualnie przy pomocy ure­teroskopu. Kamienie w dolnym odcinku można rozbić przy pomocy ESWL, ale tylko w pozycji siedzącej. Szereg niedogodności wynika z ko­nieczności znieczulenia ogólnego lub ciągłego lędźwiowego, które w zmo­dyfikowanej ESWL oraz w EP staje się zbędne. Podczas działania res­piratora lub podczas spontanicznego oddychania kamień ulega przemiesz­czeniu w obrębie 10?42 mm. Aby je ograniczyć do 2?3 mm stosuje się podczas ESWL tzw. high-frequency-jet-ventilation z częstością 250/min (Nagel). W nowych modelach nie ma już konieczności umieszczania cho­rego w wannie, co wymaga całkowitego pozbawienia powietrza i gazów aż stu osiemdziesięciu litrów wody. Wystarczy bowiem rura z wodą na­sadzona na źródło fal wstrząsowych, a drugim końcem przyssana do oko­licy lędźwiowej chorego. Wymieniliśmy tylko drobną część zagadnień wyłaniających się przy szerokim stosowaniu ESWL. Dodamy tylko, że jedynie 70,0?80,0% chorych jest po niej po miesiącu wolna od kamienia, 50,0? 60,0°/o opuszcza w kilka dni po ESWL szpital bez kamienia, inni wyma­gają metod pomocniczych, a takie powikłania jak krwiaki około- i śród-nerkowe, co prawda z reguły przemijające, są nie do uniknięcia. Mimo to wydaje się, że triumfalnego pochodu ESWL nic nie powstrzyma, a rola PCN, a tym bardziej ureteroskopii będzie drugorzędna i uzupełniająca.

Poruszono jeszcze wiele innych tematów wolnych, ale w żadnej dzie­dzinie zachodnio-niemiecka urologia nie odegrała tej roli, co w nowych metodach leczenia kamicy nerkowej. Ilustruje to najlepiej fakt, stwier­dzony przeze mnie podczas zwiedzania 80-łóżkowej Kliniki Urologicznej najnowocześniejszego szpitala RFN w Aachen. Tradycyjnym sposobem zoperowano tam w ciągu ostatnich 2 lat czterech chorych na kamicę ner­kową. Pierwotny napór na ESWL tak się zmniejszył, że czynna jest tyl­ko w dnie powszednie przez 5?7 godzin. Do leczenia wyznacza się co­raz wcześniejsze przypadki kamicy, a ESWL małych kamieni przebiega bez powikłań i chory po 3?4 dniach opuszczają szpital. Postępowanie takie ułatwia okoliczność, że w RFN liczba łóżek urologicznych na 100.000 mieszkańców przekracza 32, jest więc nadmierna. Szpitale walczą teraz o pacjenta, nie zawsze rozsądnymi sposobami.

Wspomnę jeszcze o jednym fragmencie referatu Hautmanna nt. ?Co nowego w urologii?". Patogeneza kamicy moczowej wzbogaciła się os­tatnio o pewną istotną informację dzięki temu, że w Denver w USA pad­ło 1200 owiec po spożyciu pewnej rośliny zawierającej 15,0% szczawianu sodowego, tolerowanej od dawna przez miejscowe przeżuwacze. W ich jelitach znaleziono duże ilości beztlenowca oxalobacter jormigene, który czerpie energię wyłącznie z szczawianów i znajduje się też w ilości 107 na gram treści jelitowej u człowieka. Okazało się, że u kamicowców np. u chorych z zespoleniem jelita czczego z krętym brak tego drobnoustro­ju. Trudno na razie ocenić, w jakim odsetku chorych na kamicę szcza-wianowo-wapniową patogeneza jest właśnie taka. Nie ulega jednak wąt­pliwości, że obecność takiej flory w jelicie może zapobiec wchłanianiu się szczawianów z jelita do krwi i pojawianiu się ich w moczu.

W Zjeździe w Wiirzburgu uczestniczyło 10 urologów polskich, profesorowie Krzeski, Leńko i Zieliński, docenci Darewicz, Jeromin i Kazoń oraz doktorzy Kuzaka, Milewski, Pykało i Szymanowski, w tym kilku na koszt organizatorów, co stanowiło osobistą zasługę prof. Frohmiil­lera.