OCENA EFEKTYWNOŚCI RADIOTERAPII POOPERACYJNEJ FOTONAMI X 18 MeV CHORYCH NA RAKA NERKI
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1987/40/3.

Rak nerki jest nowotworem o bardzo chimerycznym przebiegu, w le­czeniu którego istotnym elementem postępowania jest nefrektomia, ewen­tualnie skojarzona z radioterapią. W ostatnich 20 latach próbowano po­prawić wyniki leczenia chorych na raka nerki stosując różne techniki napromieniania przed- lub pooperacyjnego.

W Instytucie Onkologii w Warszawie opracowano w 1978 roku, na podstawie doświadczeń własnych i doniesień autorów zagranicznych, technikę napromieniania fotonami X chorych po operacji raka nerki. Obecna praca ma na celu ocenę efektywności zastosowanej metody.

MATERIAŁ

Materiał Instytutu Onkologii obejmuje 46 chorych (18 kobiet i 28 mężczyzn) leczonych od sierpnia 1979 do kwietnia 1983 roku.

Chorzy byli w wieku od 35 do 78 lat. Średnia wieku wynosiła 55,9 lat (mężczyźni 56,9 lat, kobiety 54,3 lat).

Do najczęstszych objawów poprzedzających rozpoznanie należał krwio­mocz (17 chorych), ból (13 chorych) i podwyższona temperatura ciała powyżej 37,5° .(7 chorych). Objawy te występowały pojedynczo lub w sko­jarzeniu. Czas trwania dolegliwości wahał się cd 1 do 11 miesięcy. Guz nerki wykryto u 3 chorych przypadkowo, wykonując urografię z po­wodu podejrzenia o kamicę nerkową.

Wszystkich chorych w analizowanej grupie leczono w sposób sko­jarzony. W pierwszym etapie wykonywano nefrektomię, a następnie pod-dawano' chorych napromienianiu, do którego kwalifikowano chorych w dobrym stanie ogólnym, bez przerzutów odległych, u których stwierdzono śródoperacyjnie znaczne zaawansowanie miejscowe guza.

Cechy takie jak: naciekanie torebki, miedniczki, tkanki tłuszczowej, . węzłów chłonnych wnęki, czopy w naczyniach krwionośnych mogły wy­stępować pojedynczo lub w skojarzeniu z pozostałymi. Tabela I przed­stawia stan miejscowy badanej grupy chorych w ocenie operacyjnej po­twierdzonej badaniem histologicznym pod kątem wyżej wymienionych cech.

U 1 chorego zastosowano wyjątkowo napromienianie po usunięciu guza nie przekraczającego granic nerki. Postacie histologiczne guzów ner­ki w badanym materiale przedstawia tabela II.

Najczęstszym typem histologicznym był rak jasnokomórkowy (89,2%).

Okres od operacji do rozpoczęcia napromieniania wahał się między 3, a 15 tygodniami. Tylko 26 chorych (57,0°/o) rozpoczęto napromienianie do 6 tygodni od operacji.

TECHNIKA LECZENIA

Chorych napromieniano fotonami X o energii 18 MeV generowanymi w przyspieszaczu liniowym. Napromienianiem obejmowano lożę po nerce wraz x przyległymi przykręgosłupowymi węzłami chłonnymi. Pola na­promieniania planowano pod symulatorem.

Bardzo pomocne przy planowaniu leczenia były zdjęcia urograficznen sprzed operacji, pozwalające dokładnie odtworzyć położenie nerki i jej wielkość. Wielkość pól wlotowych wahała się od 10X14 cm do 22X20 cm. Zazwyczaj stosowano 2 pola przeciwległe (ryc. 1).

Stosowano 4 frakcje tygodniowo w dawkach dziennych 150?250 cGy/t. Wysokość dawki dziennej zależała od wielkości pól i stanu ogól­nego chorego. Dawka całkowita wynosiła zazwyczaj 50?55 Gy/t. Dawki niższe otrzymało 10 chorych: 32?46 Gy/t z powodu pogorszenia stanu ogólnego w trakcie leczenia lub stwierdzenia przerzutów do płuc (3 cho­rych). U 1 chorego przerwano leczenie z powodu rozpoznania wirusowego zapalenia wątroby.

Po dawce 40?45 Gy/t zmniejszano szerokość pola od strony we­wnętrznej celem osłony rdzenia kręgowego.

W badanej grupie, u chorych z guzem zlokalizowanym po stronie prawej nie stosowano osłon wątroby, pomimo że częściowo znajdowała się ona w polu napromienianym, ponieważ lokalizacja guza uniemożli­wiała ich zastosowanie.

Całkowity czas leczenia wynosił średnio 40?50 dni (rozrzut 30?64 dni). Przeciętna liczba frakcji wynosiła 25?28 (rozrzut 16?31).

WYNIKI

Tolerancja leczenia była dobra. Obserwowano mierne objawy uboczne w czasie napromieniania wymagające u 11 chorych przerwania leczenia na 5 do 13 dni. Do najczęstszych objawów ubocznych należały nudności, wymioty i leukopenia (tab. IV).

W badanej grupie nie obserwowano wczesnych ani późnych powikłań po leczeniu promieniami. W tabeli V przedstawiono wyniki leczenia.

Uzyskano 45,7% 2-letnich i 40,7% 3-letnich przeżyć, w tym prze­życia bez objawów nowotworu wynosiły odpowiednio 34,3% i 29,6%.

Analizując zależność wyników leczenia od zaawansowania miejscowe­go do niekorzystnych czynników rokowniczych możemy zaliczyć zajęcie węzłów chłonnych, obecność czopów komórek nowotworowych w naczy­niach i naciekanie miedniczki (tabela VI).

Przed upływem 2 lat zmarło 17 chorych (48,6%). Średnia przeżycia wśród zmarłych wynosiła 8,7 miesiąca. Przyczyną zgonu była u 4 cho­rych Wznowa miejscowa, u 10 przerzuty odległe natomiast u 3 chorych przyczyna zgonu jest nieznana.

Okres ujawnienia się niepowodzeń wahał się w szerokich granicach. Wznowy miejscowe występowały średnio po 4,5 miesiącach. Zwraca uwa­gę dwu chorych u których przerzuty wykryto po 46 miesiącach od ope­racji. Występowały one zazwyczaj średnio po 9 miesiącach. Przerzuty od­ległe stwierdzono u 16 chorych (35,0%). Najczęściej stwierdzano przerzu­ty do płuc (8 chorych) oraz do wątroby i kości (po 4 chorych). Ponadto u 1 chorego wystąpił przerzut do mózgu i u 1 do obwodowych węzłów chłonnych.

U większości chorych badaniem histopatologicznym rozpoznano carci­noma clarocellulare i podawane w pracy wyniki odnoszą się przede wszystkim do tego typu nowotworu. Z innych typów histologicznych raka nerki rozpoznano u 1 chorego adenocarcinoma partim clarocellulare partim anaplasticum i u 2 chorych carcinoma papillare partim clarocellu­lare. Żyją oni powyżej 3 lat. Natomiast u 2 chorych z rozpoznaniem carcinoma urotheliale III° stwierdzono przerzuty odległe po 4 miesią­cach, a 1 z nich zmarł po 9 miesiącach.

W tabeli VII przedstawiono zależność wyników leczenia od dawki napromieniania pooperacyjnego. Wśród chorych, którzy przeżyli ponad 2 lata wszyscy otrzymali dawkę co najmniej 50 Gy/t.

OMÓWIENIE

Ogólnie przyjętymi wskazaniami do napromieniania pooperacyjnego (3) chorych na raka nerki są:

1.nieradykalność operacji,

2.przerzuty w okolicznych węzłach chłonnych,

3.szerzenie się nowotworu poza granice anatomiczne nerki.

Powyższymi kryteriami kierujemy się również w Instytucie Onko­logii, kwalifikując chorych na raka nerki do pooperacyjnego napromie­niania.

Ocena wyników stosowanego przez mas leczenia napotyka na trud­ności związane z tym, że nie dysponujemy grupą kontrolną chorych o podobnym zaawansowaniu wyłącznie operowanych. Ponadto porówna­ nie uzyskanych przez nas wyników (40,7% 3-letnich przeżyć) z wynikami innych autorów jest trudne ze względu na przyjęte różne kryteria prze- żyć (1, 2, 4, 5).

Trzyletnie przeżycia w dużych grupach chorych na raka nerki wyno­szą według zbiorczych wyników z kilku ośrodków 45,0?55,0%, a 5-let-nle 30,0?50,0%.

Dyskutuje sdę wciąż rolę radioterapii w leczeniu chorych na raka nerki. Badania kontrolne nad skutecznością napromieniania przed­operacyjnego wykazały, że napromienianie to może zmniejszyć masę guza i ułatwić operację, ale nie wpływa znacząco na długość przeżycia. Van der Werf Messing podaje 50,0% 5-letnich przeżyć u chorych wyłącznie operowanych i 45,0% w grupie przedoperacyjnie napromienianych (5, 6). Prospektywne kliniczne badania kontrolne (1, 2) nie potwierdziły zna­czących korzyści z radioterapii pooperacyjnej jeśli chodzi o długość prze­życia. Korzyścią z pooperacyjnego napromieniania może być zmniejszenie częstości występowania nawrotów miejscowych. Niezależnie od stosowa­nej metody leczenia główną przyczyną zgonów pozostają przerzuty od­ległe ? w naszym materiale 10 na 17 zgonów. Podkreśla się (1) niebezpieczeństwo powstania powikłań popromien­nych związanych z objęciem części wątroby napromienianiem, gdy no­wotwór zajmował prawą nerkę. Uzyskanie 3-letnich przeżyć u ponad 1/3 chorych na zaawansowanego raka nerki, dobra tolerancja leczenia i nie obserwowanie powikłań popromiennych w badanej grupie chorych wska­zują na celowość pooperacyjnego napromieniania tych chorych opisaną techniką.

WNIOSKI

4.Uzyskanie 3-letnich przeżyć u ponad 1/3 chorych na znacznie za­ awansowanego raka nerki wskazuje na celowość ich pooperacyjnego na­ promieniania.

5.Główną przyczyną niepowodzeń było wystąpienie przerzutów od­ ległych. U 89,0% chorych wystąpiły niepowodzenia do 9 miesięcy. Prze­ życia 2 i 3-letnie są podobne.

6.Zajęcie węzłów chłonnych, obecność komórek raka w naczyniach i naciekanie miedniczki pogarsza rokowanie.

7.Tolerancja napromieniania pooperacyjnego chorych na raka nerki fotonami X o energii 18 MeV w 4 frakcjach tygodniowo była dobra. Nie obserwowano powikłań popromiennych.

1. 1. Finney R.: An evaluation of postoperative radiotherapy in hypernephroma treatment ? a clinical trial. Cancer, 1973, 32, 1332. ? 2. Flocks R.H., Kadensky M. C: Malignant neoplasms of the kidney, an analysis of 353 patients followed flve years or more. J. Urol., 1958, 79, 196. ? 3. Riches E.: Pre-operative irradiation of carcinoma of the kidney, w książce: Richete E.: Modern trends in urology. But­terworths, London, 1970, 14, 216. ? 4. Frank N.I., Keys H.M., Mc Cune C. S.: Urologic and male genital cancers, w książce: Rubin P.: Clinical Oncology. Ameri­can Cancer Society, Rochester, New York, 1983, 198. ? 5. Van der Werf-Messing B.: Carcinoma of the kidney. Cancer, 1973, 32, 1056. ? 6. Van der Werf-Messing B., Schroeder F. M.: Kidney, w książce: Halnan K. E.: Treatment of cancer. Chapman and Hall, London, 1982, 22, 443.