english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

Zakrzepicę żył nerkowych opisał po raz pierwszy Rayer przed ponad 100 laty. W 1963 roku Kowal odnalazł w piśmiennictwie światowym tyl­ko 65 takich obserwacji, w większości rozpoznanych pośmiertnie (1, 4). W 1973 roku Arneil wybrał z piśmiennictwa 165 chorych z zakrzepicą żył nerkowych, spośród których 66,0% zmarło (4).

Autorzy amerykańscy uważają, iż zakrzepica żył nerkowych wystę­puje znacznie częściej niż jest rozpoznawana. Trudności diagnostyczne wynikają ze zmienności obrazu klinicznego i radiologicznego (4).

Należy podkreślić, iż po zamknięciu światła żyły nerkowej wyłącz­nie lewa nerka ma warunki do wytworzenia wystarczającego krążenia obocznego (1, 4).

Tabela I. Etiologia zakrzepicy żył nerkowych (wg Bauma i wsp. ?1)

A. Wewnętrzna:

1. Hypowolemia: utrata płynów przez przewód pokarmowy, krwawienie, odwodnienie,

2. Pierwotna choroba nerek: kłębkowe zapalenie nerek, Odmiedniczkowe zapalenie nerek, skrobiawica, guzkowe zapalenie tętnic, niedokrwistość sierpowata.

3. Uraz: tępy, operacyjny.

4. Nowotwory: rak jasnokomórkowy nerki, guz Wilmsa.

5. Zespół nerczycowy.

B. Zewnętrzna:

1.Ciąża.

2.Guzy przestrzeni zaotrzewnowej.

3.Chłoniaki.

C. Czynnościowa:

1.Prawokomorowa niewydolność krążenia.

2.Niewydolność krążenia w wadach zastawki trójdzielnej.

3.Zaciskające zapalenie osierdzia.

W tabeli I przedstawiono czynniki etiologiczne zakrzepicy żył nerko­wych Wg Bauma i wsp. (tab. I ? 1).

Przedstawiamy własne doświadczenia w leczeniu zakrzepicy żył ner­kowych, występującej w przebiegu raka miąższu nerki, ze szczególnym uwzględnieniem chorych, u których wystąpiła ona po nefrektomii rady­kalnej i dotyczyła żyły nerkowej jedynej nerki.

Nie znaleźliśmy opisu podobnych przypadków w dostępnym piśmien­nictwie polskim.

MATERIAŁ I METODA

W ostatnich 8 latach w Oddziale Urologii Szpitala Bielańskiego wy­konano nefrektomię radykalną u 89 chorych z rakiem miąższu nerki (usu­nięcie nerki wraz z torebką tłuszczową, nadnerczem oraz układem chłon­nym (przestrzeni zaotrzewnowej). U 20 (22,5%) spośród nich operowano również żyłę główną dolną, w tym u 18 (20,23%) z powodu obecności czo­pu nowotworowego w świetle żyły, natomiast u 2 (2,25%) była to re­sekcja ściany żyły głównej dolnej. Wiek chorych wahał się od 33 do 83 lat i wynosił średnio 60 lat. U 15 chorych operowano nerkę prawą, u 5 lewą.

Zakrzepicę żył nerkowych obserwowaliśmy u 6 chorych (6,75%).

U wszystkich 6 wykonano przed operacją embolizację tętnicy nerko­wej chorej nerki. U 4 chorych zakrzepica dotyczyła żyły nerki opero-wanej, a rozpoznanie postawiono na podstawie badania histopatologicz­nego preparatu.

Odrębny problem stanowili dwaj chorzy, u których zakrzepica rozwi­nęła się w przebiegu pooperacyjnym w żyle nerkowej jedynej nerki.

Przypadek 1. Chory P. B., lat 38 (hist. choroby 437/84), 1984-08-28 zgłosił się z powodu bólów o charakterze neuralgii w prawej okolicy lędźwiowej, Bada­niem USG jamy brzusznej stwierdzono guz prawej nerki i czop nowotworowy w świetle żyły głównej dolnej. 1984-09-03 wykonano wybiórczą arteriografię nerkową prawostronną i embolizowano spongostanem prawą tętnicę nerkową.

W 8 dni później chorego operowano. W trakcie operacji stwierdzono w obrębie prawej nerki guz złośliwy o średnicy 15 cm, masy nowotworowe w żyle nerkowej i żyłę główną dolną wypełnioną masami nowotworowymi w odcinku od przepony do ujścia żył biodrowych wspólnych. Wykonano nefrektomię radykalną prawostron­ną. Żyłę główną dolną nacięto na długości około 10 cm, z jej światła usunięto czop nowotworowy. Cewnikami Foleya i Fogarthy'ego wydobyto liczne skrzepliny z żył biodrowych i udowych, następnie naczynia te przepłukano roztworem heparyny. Wobec niebezpieczeństwa zatorów zdecydowano się podwiązać żyłę główną dolną poniżej ujścia lewej żyły nerkowej. Usunięto również układ chłonny przestrzeni zaotrzewnowej (węzły otaczające żyłę główną oraz położone pomiędzy nią, a aortą).

Badanie histopatologiczne (nr 226396-429): nerka ? carcinoma clarocellulare re­nis necroticans partim abscedens. Czop z żyły głównej dolnej ? tela carcinomatosa. W nadnerczu, tłuszczu okołonerkowym, przydance żyły głównej dolnej, węzłach chłonnych zaotrzewnowych utkania nowotworu nie stwierdzono (prof. dr hab. med. M. Kobuszewska-Faryna).

W przebiegu pooperacyjnymi wystąpiły objawy ostrej niewydolności jedynej nerki (skąpomocz) i zakrzepicy żył dolnej połowy ciała. Po konsultacji nefrologa (dr med. Z. Tomecka) zastosowano heparynę w ciągłym wlewie kroplowymi oraz wymuszoną diurezę, podając w pierwszych dniach do 1000 mg furosemidu na dobę. Diureza wzrosła do 500 ml/dobę w 14 dniu. W 17 dniu po operacji doszło do ma­sywnego krwotoku z przewodu pokarmowego i chory zmarł. Badaniem sekcyjnym stwierdzono: stan po nefrektomii prawostronnej, krwiak zaotrzewnowy po stronie prawej, ostre owrzodzenie dwunastnicy, skrzepy krwi w przewodzie pokarmowym, niedokrwienie mięśnia sercowego oraz rozlane zapalenie i obrzęk płuc.

Przypadek 2. Chory B. G., lat 56 (hist. choroby 201/85), przyjęty 1985-04-24 z powodu krwiomoczu, dolegliwości dysurycznych oraz gorączki. Dolegliwości trwały od 5 miesięcy. Urografia nasuwała podejrzenie guza prawej nerki. Badaniem USG potwierdzono to rozpoznanie, sugerowano też obecność czopu nowotworowego w świetle żyły głównej dolnej. Wykonano wybiórczą arteriografię nerkową prawo­stronną oraz embolizację spongostanem prawej tętnicy nerkowej (ryc. 1).

W 7 dni po embolizacji chorego operowano. W trakcie operacji stwierdzono guz prawej nerki, czop nowotworowy w świetle prawej żyły nerkowej, przechodzący dc żyły głównej dolnej. Usunięto w jednym bloku nerkę wraz z nadnerczem i to­rebką tłuszczową, górnym odcinkiem moczowodu, naczyniami i częścią żyły głównej dolnej wraz z przyrośniętym czopem. Usunięto również układ chłonny przestrzeni zaotrzewnowej.

Badanie histopatologiczne (nr 237417-26): nerka ?? carcinoma renis partim ne­croticans cum infiltratione carcinomatosa hili renis et venae renalis. Necrosis multi-jocalis parenchymatis renis. Czop z żyły głównej dolnej ? tela carcinomatosa. Nad­nercze prawe i węzły chłonne zaotrzewnowe bez przerzutów (lek. M. B. Gabryele-ucicz).

W kilka godzin po operacji wystąpił bezmocz oraz obrzęki kończyn dolnych i podbrzusza. Zastosowano heparynę w ciągłym wlewie kroplowym oraz wymuszoną diurezę, bez efektu. Próba dializy otrzewnowej nie powiodła sdę z powodu przecie­kania płynu dializacyjnego przez ranę operacyjną. Po konsultacji nefrologów cho­rego przeniesiono do I Kliniki Chorób Wewnętrznych AM w Warszawie, gdzie poddawano go dializie pozaustrojowej (10 zabiegów w odstępach 3?4-dniowych). Kontynuowano również leczenie przeciwzakrzepowe (heparyna, sintrom). Kawografia wykonana po 5 dializach wykazała Zakrzepicę żyły głównej dolnej poniżej ujścia lewej żyły nerkowej, masywne zmiany zakrzepowe w świetle obu żył biodrowych oraz rozwinięte krążenie oboczne (ryc. 2).

Po 2 tygodniach leczenia ilość wydalanego moczu wzrosła do kilku litrów na dobę, a wartość mocznika i kreatyniny powróciły do normy. Tomografia kompu­terowa, wykonana w 6 miesięcy po operacji, nie wykazała obecności nowotworu. Wyniki badań laboratoryjnych są prawidłowe. Chory nie ma dolegliwości, pracuje, nie przyjmuje żadnych leków.

OMÓWIENIE

Nowotwory złośliwe nerek sprzyjają powstawaniu zmian zakrzepo­wych w świetle żył nerkowych. Już przed ponad 100 laty Trousseau zwrócił uwagę na skłonność do zakrzepicy u chorych z nowotworami. Prawdopodobnie odgrywa tu rolę stan nadkrzqpliwości krwi, występu­jący w zaawansowanym procesie złośliwym (4).

Ucisk, jaki wywiera guz na szypułę nerki, może przyspieszyć formo­wanie się skrzepliny w żyle nerkowej i żyle głównej dolnej (1, 4).

Baum i wsp. uważają, iż białkomocz u chorego z rakiem jasnokomór­kowym nerki może świadczyć o zajęciu żyły nerkowej i jest wskazaniem do wykonania kawografii przed nefrektomią radykalną (1).

Niewykluczone również, że embolizacja nerki zmienionej nowotworo­wo przed operacją powoduje wytworzenie się skrzeplin w układzie żyl­nym. Marx i wsp. podają, iż u 1,9% chorych z rakiem nerki, u których embolizowali tętnicę nerkową, wystąpiły powikłania zakrzepowo-zatoro-we (5).

Według autorów amerykańskich jedynym pewnym sposobem rozpo­znawania zakrzepicy żyły nerkowej jest kawografia (1, 4).

U pierwszego z omawianych przez nas chorych stwierdzona śródope­racyjnie rozległa zakrzepica żył dolnej połowy ciała oraz bezmocz, który pojawił się w przebiegu pooperacyjnym, pozwoliły na pośrednie ustalenie rozpoznania. Ciągły wlew kroplowy z heparyną, połączony z wymuszoną diurezą, przywróciły czynność pozostałej nerki. U drugiego chorego pos­tępowanie takie nie było skuteczne i dopiero zastosowanie dializy poza­ustrojowej pozwoliło na utrzymanie chorego przy życiu do czasu powrotu czynności nerki (najprawdopodobniej dzięki wytworzeniu się krążenia obocznego).

Sądzimy, że proponowane przez autorów amerykańskich podawanie środków trombolitycznych (streptokinazy i urokinazy) przez cewnik bezpośrednio do żyły nerkowej (2, 6) byłoby w omawianych przypadkach ryzykowne z uwagi na przebytą świeżo operację żyły głównej dolnej.

Heparyna w ciągłym wlewie kroplowym i, w razie konieczności, okresowo dializa pozaustrojowa wydają się być obecnie najlepszym spo­sobem leczenia (1, 3, 4).

Konieczna jest również ścisła współpraca z nefrologami.

1. 1. Baum H.N., Moriel E., Carlton E.Jr.: Renal vein thrombosis. J. Urol., 1978, 119, 443. ? 2. DiMarco P.L., Sheinfeld J., Gutierrez O.H., Cockett A.T.K.: Direct fibrinolytic therapy for renal vein thrombosis: radiographic followup. J. Urol., 1984, 132, 966. ? 3. Harrington J. T.: Thrombolytic therapy in renal vein thrombosis. Archs, intern, Med., 1984, 144, 33. ? 4. Keating M.A., Althausen A.F.: The cli­nical Spectrum of renal vein thrombosis. J. Urol, 1985, 133, 938. ? 5. Marx F. J., Eisenberger F., Basserman R.: Koimipliikationein nach transfermoraler Nierentumor-emboilisation Ubersicht und eigene Erfahrungen. Urologe A, 1978, 17, 79. ? 6. Rowe J. M., Rasmussen R. L., Mader S. L., DiMarco P. L., Cockett A. T. K., Marder U. J.: successful thrombolytic therapy in two patients with renal vein thrombosis. Amer. J. Med., 1984, 77, 1111.