ROLA CYTOLOGICZNEGO BADANIA MOCZU W DIAGNOSTYCE I OBSERWACJI CHORYCH PODEJRZANYCH O NOWOTWORY NABŁONKOWE DRÓG MOCZOWYCH
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1987/40/3.

Na przestrzeni ostatnich lat cytologia złuszezeniowa osadu moczu wzbudziła duże zainteresowanie jako tania, nieinwazyjna, a zarazem skuteczna metoda wczesnego wykrywania zmian nowotworowych w na­błonku dróg moczowych.

W rzeczywistości tego typu badania mają ponad wiekową tradycję, ale współczesne metody wdrożono ponad 40 lat temu, dzięki pracom Pa-panicolaou i Marshalla (12). Metody te następnie ulepszano poprzez uży­cie błon filtracyjnych, techniki selektywnego płukania, wybiórczego pobie­rania próbek do badania, a także różnorodnych technik barwienia i in­nych technicznych innowacji, które wprowadza się nadal (1, 2, 3, 4). Największą wartością cytologicznego badania moczu w ocenie klinicznej jest wykrywanie raka z nabłonka przejściowego dróg moczowych w fazie przedklinicznej, na długo przed możliwością rozpoznania badaniami radio­graficznymi i endoskopowymi. Badanie to potwierdza swą wartość w wy­krywaniu raka in situ i złośliwych zmian w brodawczaku, raka w uchył­ku pęcherza, czy raka w pęcherzu ze znacznymi zmianami wywołanymi przewlekłym zapaleniem (9, 6, 7).

Cytologiczne badanie moczu jest szczególnie przydatne w obserwacji po leczeniu, w celu wykrycia wznowy, gdzie test ten wykazuje większą czułość niż przy wykrywaniu zmian pierwotnych (8, 9, 10). Ze względu na łatwość pobierania materiału do badania cytologię złuszczeniową uwa­ża się za najbardziej wartościowe badanie przesiewowe w grupach wy­sokiego ryzyka, gdzie istnieje potencjalnie duże prawdopodobieństwo wy­stąpienia guzów z nabłonka przejściowego dróg moczowych (11).

W Klinice Urologii ICh WAM, zgodnie z zaleceniem Światowej Orga­nizacji Zdrowia (13), badania cytologiczne osadu moczu wykonuje się rutynowo u wszystkich chorych z krwiomoczem, z przewlekłym zapale­niem dróg moczowych i w okresie obserwacji po usunięciu guza dróg moczowych.

Celem pracy była ocena wartości badań cytologicznych moczu w diag­nostyce i obserwacji po leczeniu chorych podejrzanych o nowotwory dróg moczowych w oparciu o wyniki badań histopatologicznych.

MATERIAŁ I METODA

Materiał obejmował 50 chorych w wieku od 30 do 68 lat, średnia wieku 51 lat, których leczono w Klinice Urologii ICh WAM od stycznia 1985 do kwietnia 1986 roku. 8 chorych leczono w tym okresie dwukrotnie, 1 chorego z guzem pęcherza moczowego, który był w naszej obserwacji od 1981 r. hospitalizowano w tym okresie po raz 6 i 7. Spośród tych chorych 28 było podejrzanych o nowotwór nerki lub górnych dróg mo­czowych, pozostali to chorzy podejrzani o guz pęcherza moczowego. U wszystkich chorych wykonano w ciągu kolejnych dni 3-krotne badanie cytologiczne osadu moczu. U chorych operowanych badanie powtórzono w 10 dobie po operacji. Badania cytologiczne wykonano w Zakładzie Pa­tomorfologii Instytutu Diagnostyki WAM w Łodzi; Kierownik prof. dr hab. med. Andrzej Kulig.

Do badania cytologicznego pobierano swobodnie oddany mocz ranny o niskim pH (moczu zasadowego nie badano) w ilości 150 ml. W ciągu 15?20 minut dostarczano go w czystych probówkach silikonowych do Zakładu Patomorfologii celem dalszej obróbki. Otrzymany mocz wiro­wano w probówkach przez 10 minut z prędkością 3000 obrotów/minutę. Następnie zlewano płyn znad osadu, osad suszono bibułą dodając do niego 0,2 ml surowicy krwi, ponownie mieszając. Kroplę talk sporządzonego osadu przenoszono na 3 szkiełka podstawowe uprzednio dobrze odtłusz­czone i podpisane, ustalając grubość preparatu pod mikroskopem ? wi­doczne komórki winny być luźno rozrzucone. Następnie suszono prepa­raty w temperaturze pokojowej. Suche preparaty utrwalano w mieszani­nie 96,0% etanolu i eteru w proporcji : 1 przez kilka godzin. Tak przy­gotowane preparaty barwiono hematoksyliną i eozyną według ogólnie przyjętych zasad barwienia do badań cytologicznych.

WYNIKI BADAŃ

Spośród 28 chorych podejrzanych o guzy nerek i górnych dróg mo­czowych nowotwór rozpoznawano u 24 chorych, a badanie cytologiczne osadu moczu wykazało obecność komórek nowotworowych u 11 chorych. U 8 chorych były to raki wywodzące się z nabłonka przejściowego dróg wyprowadzających mocz potwierdzone badaniem histopatologicznym. U 3 chorych były to raki jasnokomórkowe o dużym stopniu klinicznego za­awansowania ? T2 i T3 i niskim stopniu histopatologicznego zróżnicowa­nia G II i G III. U 5 chorych badanie cytologiczne osadu moczu wykazało obecność komórek podejrzanych, przynajmniej w jednym badaniu, his­topatologicznie były to raki jasnokomórkowe o wysokim stopniu zróżni­cowania G I/II. U pozostałych chorych badanie cytologiczne nie wykryło w kolejnych badaniach komórek nowotworowych pomimo klinicznych objawów guza potwierdzonego badaniami radiograficznymi i histopatolo-gicznymi. Były to w przeważającej większości ograniczone raki jasnoko­mórkowe o stopniu zaawansowania klinicznego T1 ? T2 No Mo.

Należy podkreślić, że u żadnego chorego z guzem nerki nie stwierdzo-no fałszywie dodatnich wyników badania cytologicznego moczu. Nato­miast na podkreślenie zasługuje fakt wykrycia komórek nowotworowych w osadzie moczu u 2 chorych, u których badanie kliniczne, ultrasonogra­ficzne oraz urograficzne nie sugerowało guza nerki. Dopiero wykonanie badania naczyniowego z angiografią subtrakcyjną i tomografii kompute­rowej pozwoliło na podstawienie właściwego rozpoznania, które potwier­dziło badanie histopatologiczne wyciętej nerki.

Niski odsetek dodatnich wyników badań cytologicznych u chorych z rakiem nerki jest zrozumiały z racji lokalizacji guza, który wzrasta naj­częściej w miąższu nerki i nie ma kontaktu z układem kielichowo-mied-niczkowym. Dopiero rozwój guza, może powodować naciekanie układu kielichowo-miedniczkowego nerki i pojawienie się komórek nowotworo­wych w moczu.

Spośród 22 chorych podejrzanych o guz pęcherza moczowego stwier­dzono w badaniu cytologicznym osadu moczu komórki nowotworowe u 17. U 4 chorych badanie cytologiczne było negatywne, a badanie kliniczne lub cystoskopowe wykazywało brodawczaka lub raka. U 1 chorego badanie cytologiczne wykazywało podejrzenie o brodawczaka, a Cystoskopowo nie stwierdzało się guza pęcherza. Chory ten jest w obserwacji.

Duży stopień wykrywalności komórek nowotworowych w osadzie mo­czu u chorych z rakiem pęcherza moczowego (85,0%) świadczy o dużej wartości tych badań we wczesnej diagnostyce chorób nowotworowych wywodzących się z nabłonka dróg wyprowadzających mocz. Powyższe wyniki przedstawiono w tabeli I.

DYSKUSJA

Rozpoznanie raka z nabłonka przejściowego dróg moczowych w wyni­ku badania cytologicznego złuszczonych komórek jest bardzo ważne we wczesnym wykrywaniu i okresie obserwacyjnym chorego z tą chorobą.

Prawidłowa interpretacja uzyskanych obrazów cytologicznych wyma­ga jednak doświadczonego cytologa. Wpływ na dokładność rozpoznań mają także metody zbiórki moczu oraz towarzyszące niezłośliwe zmiany pato­logiczne śluzówki pęcherza moczowego (16, 17). Dokładność wyników ba­dań cytologicznych ustala się poprzez porównanie cytologicznych i histo­patologicznych rezultatów, a ich wiarygodność mierzona jest wynikiem czułości i swoistości (15). Cytologia okazuje się być bardziej czułą w wykrywaniu nawrotów niż pierwotnych guzów, prawdopodobnie dlatego, że przy dłuższej kontroli powtarzanymi metodami cytologicznymi osiąga się pełny obraz cytologiczny umożliwiający postawienie trafnego rozpo­znania.

W celu zmniejszenia liczby rzekomo negatywnych wyników wprowa­dzono w ostatnich latach szereg innowacji w badaniu cytologicznym mo­czu. Należy do nich przede wszystkim nowa technika barwienia z uży­ciem oranżu akrydyny (3, 14), a także zastosowanie monoklonalnych prze­ciwciał przeciwko rakowi z nabłonka przejściowego dróg moczowych w celu wykrycia złośliwych komórek urotelium (4). Chociaż cytologia złusz­czeniowa nie jest metodą nieomylną we wczesnym wykrywaniu guzów nabłonkowych dróg moczowych, uważa się ją za wysoce pewną, szczegól­nie gdy stwierdza się komórki rakowe, dlatego powinna zajmować bar­dziej znaczącą pozycję w diagnostyce urologicznej.

WNIOSKI

1.Badanie cytologiczne moczu powinno stać się badaniem rutyno­ wym u chorych z podejrzeniem o guzy nabłonkowe dróg moczowych.

2.Kilkakrotnie powtarzane badanie cytologiczne zwiększa stopień wy­ krywalności komórek nowotworowych w osadzie moczu.

3.Powyższe badanie ma dużą wartość diagnostyczną w rozpozna­ waniu pierwotnych guzów dróg moczowych oraz w wykrywaniu nawro­ tów po operacjach.

1. 1. Bertalanffy F. D.: Fluorescence mikroskopy for cytodiagnosis of cancer. Post­
2. graduate Medicine. 1960, 28, 6, 627. ? 2. Bertalanffy L.: Acridine orange fluorescen­
3. ce in coll physiology, cytochemistry and medicine. Protoplasma, B., LVII, 1963, 1/4,
4. 51. ? 3. Collste L. G., Darżynkiewicz Z., Traganos F., Sharpless T. K., Sogani P.,
5. Grabstald H., Whitmore W. F., Melamed M.R.: Flow cytometry in bladder cancer
6. detection and evaluation using acridine orange metachromatic nucleic acid staining
7. of irrygation cytology specirnes. J. Urol., 1980, 123, 4, 478. ? 4. Chopin D. K., de
8. Kernion J. B., Rosenthal D. L., Fahey J. L.: Monoclonal antibodies against transitio­
9. nal, cell 'Carcinoma far detection of malignant urothelial cells in bladder washing,
10. J. Urol., 1985, 134, 2, 260. ? 5. El-Bolkainy M.N.: Cytology of bladder carcinoma.
11. J. Urol., 1980, 124, 20. ? 6. Eriksson O., Johannsson S.: Urothelial neoplasms of the
12. upper urinary tract. A correlation between cytologic and histologic findings in 43
13. patients with urothelial neoplasms of the renal pelvis or ureter. Acta Cytol., 1976,
14. 20, 20. ? 7. Esposti P. L., Edsmyr F., Tribukait B.: The role of exfol'iative cytology
15. dn the management bladder carcinoma. Urol. Res., 1978, 6, 197. ? 8. Geisse L.,
16. Tweedale D. N.: Pre-clinical cytological diagnosis of bladder cancer, J. Urol, 1980,
17. 124, 20. ? 9. Jeromin L., Stąpor K.: Przydatność badań cytologicznych w rozpozna-
18. waindu nowotworów nabłonkowych pęcherza moczowego. Przeg. Lek., 1972, 2, 284. ?
19. 10. Melamed M.R., Koss L.G., Ricci A., Whitmore W.F.Jr.: Cytohistological ob-
20. servations on developing carcinoma of urinary bladder dn man, Cancer, 1960, 13,
21. 67.
22. 11. Miękoś E., Majek A., Monita W., Lesiewicz H., Włodarczyk W., Leńko Z.,
23. Pawlak Cz., Kozłowski R.: Ocena wyników urologicznych badań przesiewowych
24. przeprowadzonych wśród pracowników Mazowieckich Zakładów Rafineryjnych i Pe­
25. trochemicznych w Płocku w latach 1978?1984, Urol. Pol., 1986, 39, 1, 27. ? 12, Pa-
26. panicolaou G. N., Marshall V., F.: Urine sediment samears as a diagnostic proce­
27. dure in cancers of the urinary tract, Science, 1945, 101, 519. ? 13. Riotton G.,
28. Christopherson W. H.: Cytology of non-gynaecological sites. W. H. O. 17. Genewa,
29. 1977. ? 14. Rojewska J., Czaplicki M., Szymańska K., Walczak E.: Wartość diag-
30. noBtycana cytologicznego badania moczu u chorych podejrzanych o nowotwory na­
31. błonkowe narządów moczowych. Urol. Pol., 1986, 39, 1, 14. ? 15. Sarnacki C. T.,
32. Mc Cormack L.J., Kiser W.S., Hazard J.H., Mc Laughlin T.C., Belovich D.M.:
33. Urinary cytology and the clinical diagnosis of urinary tract malignancy, a clinico-
34. -pathotogic study of 1.400 patients. J. Urol., 1971. 106, 761. ? 16. Twardosz W.,
35. Kwias Z.: Przydatność badań cytologicznych w guzach układu moczowego. Pol.
36. Przeg. Chir., 1976, 48, 10, 1295. ? 17. Wiggishoff C. C, Mc Donald J. H.: Urinary
37. exoliative cytology in the diagnostis of bladder tumors. Acta Cytol., 1972, 16, 2.