CAŁKOWITE WYPADNIĘCIE MACICY PRZYCZYNĄ CIĘŻKICH POWIKŁAŃ UROLOGICZNYCH
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1987/40/3.

autorzy

Marek Pilch, Roman Pawłowicz, Zdzisław Chojak: Z Oddziału Urologicznego Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego
w Piotrkowie Trybunalskim
Ordynator Oddziału: dr n. med. M. Pilch
Dyrektor Szpitala: lek. med. R. Gnacikowski

streszczenie

Przedstawiono chorą z całkowitym wypadnięciem macicy powikłanym obustronnym wodonerczem, kamicą nerkową, ciężkim zakażeniem, dróg moczowych i mocznicą. Chorą operowano z pomyślnym wynikiem.

Bliskie położenie anatomiczne, wspólne Unaczynienie i unerwienie narządów moczowo-płciowych u kobiety powoduje, że wiele zmian chorobowych w jednym z narządów daje powikłania w drugim. Obserwujemy to w stanach zapalnych, nowotworowych i wypadaniu macicy (3, 4, 6, 7). Całkowitemu wypadnięciu macicy towarzyszy zawsze opuszczenie przedniej ściany pochwy i dna pęcherza moczowego razem z trójkątem, prowadząc do przegięcia i ucisku moczowodów przez napięte tętnice maciczne oraz sploty żylne otaczające dolne odcinki moczowodów (1, 2, 3, 4, 5, 8).

Powstałe zmiany anatomiczne prowadzą do zastoju moczu, początkowo w pęcherzu, a następnie w górnych drogach moczowych. Sprzyja to powstaniu zakażenia, kamicy i doprowadza czasem do całkowitego zatrzymania moczu (4, 5, 6, 7, 8).

Ponieważ większość prac na ten temat ujmuje zagadnienie w aspekcie ginekologiczno-położniczym, postanowiliśmy przedstawić naszą obserwację od strony urologicznej.

OPIS PRZYPADKU

Chora S. S., lat 61 (nr hist. chor. 414/86, 798/86) przyjęta do Oddziału Urologicznego 1986-05-27. Podaje, że od kilku dni ma silne bóle w lewej okolicy lędźwiowej, którym towarzyszą wymioty oraz wysoka gorączka. Mocz oddaje często, kroplami. Stan ogólny chorej średnio ciężki, tętno około 130/min., RR 160/100. Znaczna bolesność uciskowa i wstrząsowa lewej okolicy lędźwiowej. W kroczu guz walcowaty wielkości dwu męskich pięści, pokryty gładką śluzówką z licznymi owrzodzeniami z trudem odprowadzalny do pochwy (ryc. 1). Poziom mocznika w surowicy krwi: 128,7 mg% (21,45 mmol/l), kreatyniny 2,8 mg% (247,78 umol/1), OB 74 mm po 1 godzinie, RKZ: pH 7,42, pCO2 16,5, pO2 70,7, HCO3 10,8, BE ? 9,8, TCO2 11,3. Morfologia krwi i jonogram w normie. Na zdjęciu przeglądowym widoczne dwa duże złogi wielkości gołębiego jaja rzutujące się na nerkę prawą. Zarysy nerek bardzo duże, słabo widoczne, przysłonięte gazami w rozdętych pętlach jelit. Cystografia: w pozycji leżącej zarys pęcherza moczowego sięga poniżej dolnej granicy spojenia łonowego (ryc. 2), w pozycji stojącej położenie pęcherza moczowego w całości poniżej spojenia łonowego w postaci worka przedzielonego przewężeniem na dwie części (ryc. 3).

Próba wprowadzenia cewnika do lewej nerki bez powodzenia. 1986-05-28. Chorą operowano, po wyprowadzeniu ze wstrząsu. Cięciem przyprostnym lewym dolnym odsłonięto moczowód szerokości 2 cm. Okoliczne tkanki nacieczone. Moczowód nacięto odsysając około 200,0 ml ropnego moczu, który posłano do badania bakteriologicznego. Przez nacięty moczowód wprowadozno z trudem cewnik Nr 4 do pęcherza moczowego. Wytworzono przetokę moczowodowo-skórną (in situ) drenem Kehra. Szwy warstwowe z pozostawieniem drenażu rany. Po operacji chora otrzymywała sterowane leczenie przeciwbakteryjne oraz kroplówki w zależności od wyników badań, utrzymujące na prawidłowym poziomie gospodarkę wodno-elektrolitową. Stan chorej już w pierwszej dobie po operacji uległ znacznej poprawie, a w 5 dobie wszystkie wyniki badań powróciły do normy. Urografia (1986-06-15): na nerkę prawą rzutują się złogi opisane poprzednio. Znaczne obustronne poszerzenie układów kielichowo-miedndczkowych. Części brodawkowate kielichów kolbowato poszerzane, kora nerek ścieńczała, nie przekracza 0,5 om (ryc. 4). 1986-06-18 chorą operowano) ponownie pod osłoną przetoki moczowodowej: ex-tirpatio uteri sine adeuxis per vaginam, colpoplastica anterior cum duplicationem fasciale pravesicalis, colpomyoperineoplastica anterior. Nacięto śluzówkę i powięź przedpęcherzową przedniej ściany pochwy i odpreparowanie na boki. Nacięto okrężnie śluzówkę wokół szyjki macicy i wraz z pęcherzem zsunięto ku górze. Otworzono załamek pęcherzowo-maciczny, odcięto więzadła podstawowe łącznie z więzadłami krzyżowo-maciczinymi po typowym zabezpieczeniu hemostatycznym i odcięto przymacicza boczne wraz z pęczkami naczyniowymi. Mięsień macicy wytoczono przez przedni załamek na zewnątrz, podkłuto i odcięto przydatki. Następnie po zeszyciu otrzewnej wykonano plastykę przedniej i tylnej ściany pochwy w sposób typowy. Do pochwy wprowadzono seton gazowy nasączony wodnym roztworem chloroheksydyny.

Badanie histopatologiczne nr 42.905-6: erosio glandularis fere epiderraisata, leukoplakia portionis vaginalis colli uteri, cervicitis chronica, endometrium inactivum, adenosis. (Badanie wykonano w Zakładzie Patomorfologii Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego w Piotrkowie Trybunalskim, Kierownik ? doc. dr hab. n. med. K, Chomiczewski).

Przebieg pooperacyjny powikłany ropniem między przednią ścianą pochwy a pęcherzem, który opróżniono zdejmując stawy, a następnie leczono wlewkami do-pochwowymi z chloroheksyndyny. Dren Kehra usunięto z lewego moczowodu w 12 dobie po drugiej operacji, a chorą wypisano do domu w stanie ogólnym dobrym w 36 dobie.

Badanie kontrolne przeprowadzono w 5 miesięcy po operacji. Stan ogólny chorej dobry, bez dolegliwości. Badaniem fizykalnymi stwierdza się uwypuklenie przedniej ściany pochwy nie przekraczające warg sromowych. Urografia: złogi w prawej nerce jak poprzednio. Wydzielanie środka cieniującego przez obie nerki prawidłowe, zastój moczu znacznie mniejszy niż w poprzednim badaniu. Morfologia krwi, jonogram, RKZ, poziom mocznika i kreatyniny w surowicy krwi w granicach normy. Badanie ogólne moczu: odczyn kwaśny, ciężar właściwy 1018, leukocyty i erytrocyty zalegają pole widzenia. Posiewy moczu: Proteus mirabillis, wrażlowy jedynie na chlorocid i neomycynę. Ze względu na wiek chorej, stan ogólny i zmiany w innych narządach nie operowano kamicy nerki prawej.

OMÓWIENIE

Wypadnięcie przedniej ściany pochwy i macicy powoduje z reguły wysunięcie się dna pęcherza moczowego przez szczelinę w przeponie miednicznej ku dołowi. Stan ten wg Brettauera i Rubina powoduje u 80,0% chorych zmiany w układzie narządów moczowych (cyt. wg 4). W początkowym okresie choroby powstaje tzw. uchyłek pochwowy pęcherza (cystocele). Zalegający w uchyłku mocz sprzyja zakażeniu, wywołuje parcia, staje się czynnikiem pogarszającym stan chorego.. Skurcz wypieracza nie tylko nie opróżnia całkowicie pęcherza moczowego lecz także podnosząc ciśnienie wewnątrzpęcherzowe, prowadzi do dalszego rozciągnięcia i obniżenia tylnej ściany pęcherza moczowego. Długa oś cewki moczowej przybiera kierunek poziomy oddalając się od spojenia łonowego. Przypęcherzowe odcinki moczowodów ulegają uciśnięciu pomiędzy ścianą pęcherza moczowego, a szczeliną w przeponie miednicznej, co łącznie z przegięciem moczowodów przez naczynia maciczne prowadzi do zastoju moczu w górnych drogach moczowych, stanowiąc podłoże do zakażenia, kamicy, a ostatecznie bezmoczu i mocznicy (1, 3, 4, 6, 8). Dlatego u kobiet z wypadaniem macicy koniecznym jest zawsze badanie układu narządów moczowych. Operacja plastyczna krocza zapobiega powstaniu zmian w tym układzie lub likwiduje już istniejące.

piśmiennictwo