Uchyłek pęcherza moczowego jest zaburzeniem rozwojowym, któremu mogą towarzyszyć wady wrodzone i nabyte układu moczowego: przeszkoda podpęcherzowa, odpływy pęcherzowo-moczowodowe, poszerzenie górnych dróg moczowych z uszkodzeniem czynności nerek prowadzącym do ich niewydolności. Może on również występować w niektórych zespołach chorobowych np.: prune belly (zespół niedorozwoju mm. brzusznych, wad układu moczowego i wnętrostwa), kinky hair (zespół poskręcanych włosów), zespół Williamsa i Ehlers-Danlosa (2, 5, 9).
Wada częściej występuje u chłopców niż u dziewczynek, a okolicą w której najłatwiej dochodzi do tworzenia się uchyłków pęcherza jest połączenie moczowodowo-pęcherzowe i jego najbliższe sąsiedztwo (1, 3, 4, 16, 17 ? ryc. 1, 2).
Przyjęto następujący podział uchyłków pęcherza moczowego u dzieci (16, 17): I. Uchyłki wrodzone
1. Uchyłki okołomoczowodowe (ryc. 1, 2)
a)okołorozworowe (wada zewnętrznej podłużnej warstwy mięś
niowej pęcherza)
b)rozworowe (wada powięzi Waldeyera)
c)rozworowe złożone (wada mięśni rozworu i powięzi Walde
yera)
d)mieszane ? kombinacja rozworowych oraz okołorozworowych
2.Uchyłki innych okolic pęcherza (najczęściej ściany bocznej i tyl
nej ? ryc. 3, 4)
3.Uchyłki moczownika (ryc. 5)
II. Uchyłki nabyte (pseudouchyłki ? ryc. 6, 7).
Mechanizm powstawania uchyłków nie jest całkowicie wyjaśniony
(1, 3, 4, 14, 17). Uważa się, że są one następstwem przeszkody podpęcherzowej powodującej wzrost ciśnienia śródpęcherzowego, ale spostrzega się je również u dzieci bez widocznego utrudnienia odpływu moczu. Obserwacja uchyłków pęcherza moczowego u dzieci, dowodzi, że ich pierwotną przyczyną jest ograniczony niedorozwój elementów mięśniowych ściany pęcherza i wada osłonki moczowodowej lub zaburzenie przyczepu pączka moczowodowego do przewodu śródnercza względnie nieprawidłowy proces zarastania moczownika (5, 16, 17).
W trakcie powstawania uchyłka często wytwarza się szyja uchyłka, co jest wynikiem zbliżania się podczas skurczu wypieracza wewnętrznej warstwy włókien okalających uchyłek (13). Szyja uchyłka zmienia hydrodynamikę pęcherza i utrudnia odpływ moczu z uchyłka (ryc. 8). Opróżnienie uchyłka dodatkowo upośledza niedostateczna kurczliwość jego ściany oraz pozapalne zrosty z tkankami otaczającymi. Drażniące działanie zalegającego w uchyłku moczu prowadzi do rozwoju w jego ścianie przewlekłego zapalenia, owrzodzeń śluzówki, leukoplakii lub wyjątkowo nowotworu (7). W wieku dziecięcym dotąd jeszcze nie opisano zmiany nowotworowej w uchyłku pęcherza (7). Uchyłki tylnej ściany pęcherza, wywierając ucisk na cewkę, mogą prowadzić do zaburzeń w oddawaniu moczu (6 ? ryc. 9). Ostre zatrzymanie moczu, stosunkowo rzadko obserwowane, zostało opisane przez E. Epsteina. Uchyłki położone w pobliżu ujścia moczowodu mogą uciskać na jego dolny odcinek ograniczając odpływ moczu z nerki i powodując jego poszerzenie (10, 11, 12).
Ujście moczowodu do uchyłka lub jego przebieg w ścianie uchyłka zaburza zastawkowy mechanizm śródściennego odcinka moczowodu, co prowadzi do zwrotnych odpływów pęcherzowo-moczowodowych (ryc. 1, 2, 10). Są one zwykle związane z uchyłkami okołomoczowodowymi (1, 8, 10, 11, 16, 17, 18).
MATERIAŁ KLINICZNY
W latach 1966?1980 w Klinice Chirurgii Dziecięcej CKP WAM w Warszawie z powodu wrodzonego uchyłka pęcherza moczowego leczono 30 dzieci, a w Oddziale Urologii Dziecięcej CZD w Warszawie w latach 1980?1983 11 dzieci.
U wszystkich dzieci przed przyjęciem do szpitala wykonywano urografię, cystouretrografię mikcyjną, u niektórych wziernikowanie pęcherza oraz posiewy moczu i badania laboratoryjne oceniające czynność nerek.
Dzieci operowano tylko z dostępu śródpęcherzowego i wraz z usunięciem uchyłka wykonywano jednoczesną korekcję współistniejących nieprawidłowości.
WYNIKI BADAŃ
Objawami, które zwracały uwagę i zmuszały do przeprowadzenia badań narządów układu moczowego były: ropomocz (31 dzieci), zaburzenia w oddawaniu moczu (22 dzieci) zwykle w postaci moczenia nocnego i dziennego, bólów przy oddawaniu moczu, oddawania moczu kroplami oraz nawracające stany gorączkowe o nieustalonej przyczynie (19 dzieci). Cechy postępującej niewydolności nerek obserwowano u 6 dzieci.
Posiewy moczu wykonane przed operacją wykazały zakażenie u 30 dzieci (73,2%). Wśród czynników zakażenia układu moczowego dominowały Escherichia coli (17 dzieci) oraz Proteus mirabilis i Klebsiella pneumoniae (6 dzieci).
Urografia wykonana u wszystkich dzieci przed operacją wykazała zmiany w górnych drogach moczowych i nerkach: wydłużenie i poszerzenie moczowodów ? 12 dzieci, cechy odmiedniczkowego zapalenia nerek ? 10 dzieci oraz wodonercze ? 9 dzieci. Małą, marską nerkę stwierdzono u 6 dzieci, a brak wydzielania jednej z nerek u 4. Uchyłek pęcherza w badaniu urograficznym ujawnił się tylko u 1 dziecka (tab. I).
Istotne znaczenie w rozpoznawaniu uchyłka pęcherza moczowego ma cystouretrografia mikcyjna. Badaniem tym ujawniono uchyłek pęcherza u 35 dzieci. Współistnienie z Uchyłkiem odpływów pęcherzowo-moczowodowych stwierdzono u 24 dzieci, a przeszkody podpęcherzowej u 18 (tab. I).
Badaniem pomocniczym dla rozpoznawania uchyłka pęcherza jest wziernikowanie pęcherza. Poza tym umożliwia ono ocenę położenia ujść moczowodowych w stosunku do uchyłka. Ma to duże znaczenie dla przyszłego leczenia operacyjnego. Wziernikowaniem pęcherza znaleziono uchyłek u 11 dzieci (tab. I). Nieprawidłowe, patologicznie zmienione ujścia moczowodów stwierdzono u 14 dzieci, co było zwykle związane z występowaniem odpływów pęcherzowo-moczowodowych.
Operowano ,41 dzieci z wrodzonymi uchyłkami pęcherza moczowego. Wiek leczonych dzieci: od 3 miesięcy do 17 lat. Wśród operowanych było 28 chłopców i 13 dziewcząt.
Usunięto 48 uchyłków u 41 dzieci, w tym 7 obustronnych. Wśród nich dominowały uchyłki okołomoczowodowe ? 39 u 32 dzieci. Im towarzyszyły odpływy pęcherzowo-moczowodowe i przeszkoda podpęcherzowa (tab. II).
Ze względu na współistniejące z Uchyłkiem u dzieci wady narządów układu moczowego oraz częsty związek z nim moczowodu stosowano dostęp śródpęcherzowy. Dostęp ten zapewnia równoczesne usunięcie wraz z wycięciem uchyłka towarzyszących zaburzeń. U 26 dzieci z usunięciem uchyłka wykonano przeszczepienie moczowodów (odpływy pęcherzowo-moczowodowe, zwężenie ujść pęcherzowych moczowodu lub ścisły związek moczowodu z Uchyłkiem) i/lub ich sfałdowanie w przypadku moczowodów olbrzymich (tab. III).
Do badania kontrolnego zgłosiło się 36 dzieci (87,8% ogólnej liczby operowanych). Dobry wynik leczenia operacyjnego, za który uznano brak uchyłka, odpływów pęcherzowo-moczowodowych oraz zakażenia i poprawę stanu górnych dróg moczowych, uzyskano u 27 dzieci (75,0%).
Złe wyniki leczenia operacyjnego (9 dzieci ? 25,0%) były związane z pogarszaniem się czynności nerek i utrzymywaniem się zakażenia układu moczowego oraz przeszkody podpęcherzowej lub odpływów pęcherzowo-moczowodowych (tab. III).
Porównanie wyników posiewów moczu przed i po operacji wykazało zdecydowane zmniejszenie liczby zakażeń u kontrolowanych dzieci (tab. IV).
OMÓWIENIE
W rozpoznawaniu uchyłka pęcherza moczowego nadal podstawowe i zasadnicze znaczenie ma cystouretrografia mikcyjna (15). Badaniem uzupełniającym jest wziernikowanie pęcherza informujące dodatkowo o istniejących zmianach w śluzówce pęcherza i uchyłka, położeniu ujść moczowodów w stosunku do szyi uchyłka i przeszkodzie podpęcherzowej (8).
Wskazaniem do leczenia operacyjnego są uchyłki o średnicy większej niż 1 cm, podtrzymujące zakażenie układu moczowego lub z towarzyszącym odpływem pęcherzowo-moczowodowym względnie z zastojem w moczowodzie i miedniczce.
Ze względu na współistniejące z Uchyłkiem wady narządów układu moczowego powinno się go, jak najwcześniej po rozpoznaniu usunąć wraz z podjęciem próby kompleksowego leczenia wszystkich towarzyszących mu nieprawidłowości. Zapewnia to śródpęcherzowy dostęp operacyjny, który z tego powodu ma szczególne zastosowanie u dzieci. Równocześnie, w tym sposobie operowania, unika się powikłań związanych z rozległym preparowaniem w miednicy mniejszej (uszkodzenie moczowodu, unerwienia pęcherza, ropień okołopęcherzowy), jak ma to miejsce w dostępie zewnątrzpęcherzowym.
Powikłania w śródpęcherzowym dostępie operacyjnym są związane nie z usuwaniem samego uchyłka, ale z towarzyszącymi mu zaburzeniami w obrębie górnych dróg moczowych i nerek. Złe wyniki leczenia operacyjnego są spowodowane utrzymywaniem się po operacji odpływów pęcherzowo-moczowodowych, poszerzenia górnych dróg moczowych i uporczywego zakażenia.