PRZEZSKÓRNE OPRÓŻNIANIE TORBIELI NEREK PRZY POMOCY ULTRASONOGRAFII
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1987/40/4.

Ultrasonografia jest jedną z najlepszych, nieinwazyjnych i nieobcią-żających chorego metod umożliwiających rozpoznanie torbieli nerek. Po­zwala ocenić ich położenie, wielkość oraz objętość. Umożliwia wykrywa­nie schorzeń współistniejących (1, 2, 3, 4, 5, 8, 9, 10). Dotychczas uwa­żano, że zasadniczym sposobem leczenia torbieli nerek jest operacja (12). Alternatywną metodą u chorych z przeciwwskazaniami do operacji jest ich przezskórne opróżnienie. Dotychczas kontrolowano drogę wkłucia igły przy pomocy klasycznych aparatów rentgenowskich lub ultrasono­grafu (6, 7). Klasyczne metody rentgenowskie nie pozwalają jednakże na monitorowanie toru wkłucia w trakcie zabiegu z powodu względnie dużego narażenia personelu medycznego na promieniowania jonizujące. Nowoczesne, ale bardzo drogie aparaty rentgenowskie z torem wkłucia i pamięcią komputerową są bardziej pomocne w zabiegach na nerce i mniej szkodliwe dla personelu (11). Wprowadzenie do diagnostyki me­dycznej ultrasonografów, pracujących w systemie czasu rzeczywistego, wyposażonych w głowice przystosowane do biopsji celowanych umożli­wiło bezpieczne opróżnianie i leczenie torbieli nerek na drodze przez­skórnego ich nakłucia.

W Klinice Urologii Instytutu Chirurgii AM w Łodzi we współpracy z Zakładem Diagnostyki Obrazowej Instytutu Radiologii AM w Łodzi podjęto badania nad skutecznością takiego postępowania (ryc. 1).

Badania przeprowadzono u 32 chorych obu płci w wieku od 25 do 74 lat, u których podejrzewano obecność torbieli nerek na podstawie urografii wykonanej z innych powodów. U wszystkich chorych przed nakłuciem torbieli wykonano badanie ultrasonograficzne, u większości renoscyntygrafię, u 1 arteriografię i u 2 tomografię komputerową. Na podstawie przeprowadzonych badań określono liczbę, położenie i wiel­kość torbieli (ryc. 2, 3, 4).

Po znieczuleniu miejscowym, 1,0% lignokainą, opróżniano igłą bio-psyjną pod kontrolą ultrasonografii zawartość torbieli (ryc. 5), a następnie wstrzykiwano do jej wnętrza 10 ml 1,0% wibramycyny (ryc. 6) w celu zabezpieczenia przed zakażeniem oraz ewentualnej obliteracji ścian tor­bieli.

Płyn z torbieli badano cytologicznie, biochemicznie oraz bakteriolo­gicznie. U 23 chorych przeprowadzono kontrolne badania ultrasonogra­ficzne i renoscyntygraficzne w 3 miesiące, u 21 chorych w 6 miesięcy, u 14 w 9 miesięcy i u 7 w rok po opróżnieniu torbieli.

WYNIKI

Na podstawie badania ultrasonograficznego, urografii, arteriografii i tomografii komputerowej stwierdzono u 30 chorych obecność pojedyn­czej torbieli nerkowej, a u 2 chorych mnogich torbieli nerkowych. W ba­daniu renoscyntygraficznym u wszystkich chorych stwierdzono zmniej­szenie ilości czynnego miąższu nerkowego od 10,0 do 50,0%, a u 10 cho­rych wyraźne zaburzenia czynności wydalniczej. W wyniku nakłucia 34 torbieli u 32 chorych uzyskano u 31 chorych wodojasny płyn w ilości

od 8 do 300 ml (średnio 110 ml), a u 1 treść ropną. U wszystkich cho-rych, bezpośrednio po zabiegu, stwierdzono wyraźne zmniejszenie tor­bieli nerek. U 30 chorych płyn z torbieli był jałowy i zawierał bezpo-staciowe masy białkowe. U 2 chorych wykryto badaniem cytologicznym obecność komórek nowotworowych i zakwalifikowano ich do wycięcia nerki. Badanie histopatologiczne potwierdziło rozpoznanie nowotworu w ścianie torbieli. W kontrolnych badaniach ulrasonograficznych (u 22 chorych) zaobserwowano obecność niewielkiej torbieli u 4 z nich, u 14 całkowite ustąpienie torbieli, a u 4 nawrót (ryc. 7, 8, 9). Wyniki przed­stawiono w tabeli I.

W kontrolnych badaniach renoscyntygraficznych wykazano prawidło­wą czynność nerek u 19 chorych, a u 3 upośledzenie czynności wydziel-niczo-wydalniczej (nawroty).

OMÓWIENIE

Proponowane postępowanie lecznicze w torbielach nerek jest mało obciążające dla chorego i z tego powodu przeciwwskazania do zabiegu są znacznie ograniczone. U 32 chorych nakłuto i opróżniono torbiele nie obserwując żadnych doraźnych ani późnych powikłań poza nieznaczną bolesnością podczas zabiegu. Bezpośrednio po zabiegu stwierdzono u 31 chorych zmniejszenie torbieli i ustąpienie objawów ucisku na miąższ nerkowy. W kontrolnych badaniach doszło u 64,0% chorych do całko­witego ustąpienia torbieli, u 18,0% chorych stwierdzono istotne zmniej­szenie wymiarów torbieli, a u pozostałych 18,0% zaobserwowano na­wrót. Należy podkreślić, że postępowanie takie podjęto również u chorych z torbielami nerek, którzy nie kwalifikowali się, bądź nie wyrazili zgody na proponowaną operację.

W postępowaniu przedzabiegowym wykonywano renoscyntygrafię hi-puranową lub z użyciem 99Tcm DTPA, przede wszystkim w celu oceny ilości czynnego miąższu nerkowego i wykazania zaburzeń funkcji nerek. W badaniach kontrolnych powtarzano renoscyntygrafię, aby wykazać różnicę w czynności nerek z opróżnioną torbielą (ryc. 10) i ujawnić ewentualne pogorszenie czynności nerki na skutek wznowy torbieli czy krwia­ka uciskającego nerkę.

W wyniku przeprowadzonych badań zawartości torbieli stwierdzono u 2 chorych obecność komórek nowotworowych, a u 1 treść ropną. Cy­tologiczna i bakteriologiczna ocena płynu umożliwia wykrycie obecności zakażenia i nowotworu w ścianie torbieli.

Dotychczasowe rezultaty przezskórnego leczenia torbieli nerek pod kontrolą ultrasonografii są więc zachęcające.

WNIOSKI

1.Przezskórne opróżnianie i leczenie torbieli nerek pod kontrolą ultrasonografii jest zabiegiem bezpiecznym, skutecznym i nie obciążającym chorego.

2.Uzupełniające badania cytologiczne, biochemiczne i bakteriologiczne zawartości torbieli wnoszą cenne informacje diagnostyczne i umożliwiają wczesne rozpoznanie raka w ścianie torbieli.

3.U większości chorych stwierdzono poprawę czynności miąższu po nakłuciu torbieli.

4.Zaproponowane postępowanie może być metodą z wyboru u chorych z przeciwwskazaniem do operacji.

1. 1. Babaian R., Fried F., Cole A., Staab E.: The role of ultrasonic in the eva-lution of renal masses. J. Urol., 1976, 115, 6, 646. ? 2 Cieślińska K., Kościołek E., Walczak W.: W sprawie stosowania badań ultradźwiękowych w diagnostyce uro­logicznej. Pol. Przeg. Chir., 1976, 48, 6a, 759. ? 3. Dawidts H., Kaulen H., Albrecht K.: Ultraschalldiagnostic bei Nierenkrankungen. Urologe, 1973, 12, 6, 283. ? 4. Goldberg B. B., Pollack H. M.: Differentation of renal masses using A-mode ul­trasound. J. Urol., 1971, 105, 765. ? 5. Graban W., Jakubowski W.: Wartość dia­gnostyczna zastosowania skojarzonych metod wizualizacji narządów na przykładzie badań izotopowych i ultradźwiękowych. Pol. Przeg. Rad. Med. Nukl., 1982, 46, ?, 107. ? 6. Harris R. D., Goergen T. C, Talner L. B.: The bloody renal cyst aspirate: a diagnostic dilemma. J. Urol., 1975, 114, 832. ? 7. Hartel-Ulkowska N.: Diagnostyczne i lecznicze znaczenie przezskórnej punkcji torbieli nerek. Urol. Pol., 1981, 34, 3?4, 183. ? 8. Jakubowski W., Kazoń M., Kowalski H., Graban W., Antczak J., Bażko E., Elwertowski U.: Wartość badań ultradźwiękowych w diag­nostyce schorzeń nerek i dróg moczowych. Pol. Przeg. Rad. Med. Nukl., 1982, 46, 5?6, 271. ?9. Kościołek E., Czajkowski Z.: Ultrasonografia w diagnostyce uro­logicznej. Urol. Pol., 1978, 31, 2, 179. ? 10 Jeromin L., Prelich A.: Torbiele nerek a kamica moczowa. Urol. Pol., 1983, 36, 2, 131.
2. 11. Reuter H.J.: Die medikamentóse Sklerosierung von Nierenzysten. Z. Urol. Nephrol., 1986, 79, 503. ? 12. Wigura A.: Torbiele samotne nerek. Pol. Tyg. Lek., 1953, 7, 15, 565.