PIERWSZE DOŚWIADCZENIA W URETERORENOSKOPOWYM (URS) LECZENIU KAMICY MOCZOWODOWEJ
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1987/40/4.

Rozwój i doskonalenie narzędzi urologii endoskopowej oraz radio­logii i ultrasonografii, umożliwił powstanie rozmaitych metod i tech­nik usuwania kamieni moczowodowych z pominięciem otwartej drogi operacyjnej. Zaliczamy do nich: pozaustrojowe kruszenie złogów falą uderzeniową (ESWL), ureterorenoskopię (URS), przezskórną nefrolito­tomię (PCN) i usuwanie pętlą Zeissa lub koszyczkiem Dormia (2, 3, 6, 8, 10, 11, 12). Przy usuwaniu kamieni moczowodowych na drodze endo­skopowej, obok trudności spowodowanych anatomiczną budową, mogą się dołączyć miejscowe zmiany. Obrzęk i odczyn zapalny ściany moczo­wodu powodując ?wrośnięcie" złogu, stwarzają sytuację, gdzie wszel­kie ruchy i czynności są trudne i obarczone możliwością uszkodzenia mo-czowodu. Rodzaj wykonywanego zabiegu endoskopowego jest uzależnio­ny od wielkości złogu, jego położenia i czasu uwięzgnięcia. Kamienie znajdujące się w górnej połowie moczowodu staramy się przepchnąć cewnikiem do nerki i próbować usunąć je pod kontrolą radiograficzną przez wytworzoną uprzednio przezskórną przetokę nerkową (p. p. n.) metodą PCN. Jeżeli przepchnięcie cewnikiem moczowodowym jest nie­skuteczne, używamy cewnika z balonikiem i próbujemy ?przepłukać" kamień wyżej pod ciśnieniem. Podobnie można przesunąć kamień do góry pod kontrolą wzroku ureterorenoskopem. Złogi w dolnym odcinku moczowodu próbujemy usuwać pętlą Zeissa lub pod kontrolą wzroku przy pomocy ureterorenoskopu możemy je usunąć kleszczykami czy koszyczkiem Dormia. W celu zabezpieczenia odpowiedniego drenażu mo­czu z nerki, powinno się przed tymi zabiegami u dobranych chorych wytwarzać p. p. n. (2, 3, 7, 8, 13). Jeżeli te manipulacje nie powiodą się, można wtedy podczas URS rozbić złóg pod kontrolą wzroku, wykorzys­tując falę ultradźwiękową lub elektrohydrauliczną. Ten ostatni zabieg ' musi się wykonywać niezwykle ostrożnie, pod stałą kontrolą wzroku i w poszerzonym odcinku moczowodu. Rozbite mniejsze fragmenty usu­wamy dość łatwo koszyczkiem Dormia (6, 7, 8, 10, li, 12).

MATERIAŁ I METODA

Od czerwca 1986 do stycznia 1987 roku, w Klinice Urologii AM w Łodzi leczyliśmy 17 chorych z kamicą moczowodową na drodze endo­skopowej. Wskazania do zabiegu ustalano podobnie, jak do operacji otwartych drogą tradycyjną. U 3 chorych złóg znajdował się w górnym odcinku moczowodu, a u 14 w dolnym. Operowano 11 kobiet i 6 męż­czyzn w wieku od 20 do 67 lat. Poszerzenie układu kielichowo-mied­niczkowego i moczowodu stwierdzano podczas urografii u 14 chorych. Chorych bez poszerzenia dróg moczowych kwalifikowano do zabiegu przy braku powodzenia po kilkumiesięcznym leczeniu zachowawczym. U 12 chorych wytworzono p. p. n. przed usunięciem złogu pod kontrolą ultra­sonografii i po 3?4 dniach przystępowano do usuwania kamienia (ryc. 1). Przetoki wytwarzano u chorych gorączkujących z zakażeniem układu moczowego oraz u których uwięzgnięcie dużego złogu w moczowodzie trwało dłuższy czas. W razie współistnienia ostrego stanu zapalnego dróg moczowych, przystępowano do zabiegu po jego opanowaniu antybioty­kami, przy zapewnionym dobrym odpływie moczu przez przetokę ner­kową. Kamienie w górnym odcinku moczowodu usuwaliśmy drogą zstę­pującą przeznerkową. Przed usunięciem cewnika do wytworzonej p. p. n. wprowadzano miękki drut ? prowadnik Seldingera ? do miedniczki nerkowej. Następnie pod kontrolą wzroku przez kanał przetoki, obok drutu, wprowadzano do miedniczki i poszerzonego moczowodu uretero-renoskop Nr 11,5 Charr, z prostym kanałem pracy. U 1 chorego usu­nięto złóg koszyczkiem Dormia pod kontrolą wzroku wycofując go ra­zem z ureterorenoskopem. U 2 chorych kamienie rozbito i odessano so­notrodą ultradźwiękową f-my Wolf (ryc. 2).

Dren w przetoce pozostawiano na dwa dni i po kontroli radiogra­ficznej zaciskano go na 24 godziny i usuwano.

Kamienie z dolnego odcinka moczowodu usuwaliśmy następującymi sposobami. U 7 chorych z wytworzoną p. p. n. rozszerzano ujście mo­czowodu na miękkim prowadniku metalowym rozszerzadłami metalowymi do Nr 10 Charr. Następnie po wprowadzeniu ureterorenoskopu Nr 9,5 Charr, do ujścia, przesuwano go ruchem śrubowym w kierunku złogu pod kontrolą wzroku. Pięciostopniowy kąt widzenia optyki ure­terorenoskopu umożliwia odnajdywanie kierunku wprowadzenia instru­mentu. Jeżeli podczas tych manipulacji dochodzi do wyginania się na­rzędzia i odnalezienie właściwej drogi jest bardzo trudne, można wtedy przez kanał pracy ureterorenoskopu wprowadzić do moczowodu miękki drut ? prowadnik i posuwając się wzdłuż niego dotrzeć aż do kamie­nia (ryc. 3).

W razie wystąpienia świeżego krwawienia z rozszerzonego ujścia i braku dobrego pola widzenia należy odczekać kilka minut delikatnie je przepłukując, przy utrzymującym się krwawieniu i braku widoczności zabieg należy odłożyć o 24 godziny. Widoczny kamień w moczowodzie przesuwaliśmy nieco wyżej do poszerzonej części, gdzie rozbijano go sondą Rivolith Nr 5 Charr, (f-my Wolf) przy pomocy fali elektrohydra­ulicznej. Rozbite fragmenty usuwaliśmy koszyczkiem Dormia pod kon­trolą wzroku. Nie stosowano zabezpieczenia kamienia przed ucieczką do nerki. Większe Okruchy złogu, które po rozbiciu przesunęły się wy­żej, usuwano również koszyczkiem Dormia pod kontrolą wzroku ure­terorenoskopem Nr 9,5 Charr., mniejsze pozostawiano do samoistnego wydalenia. Przetokę nerkową likwidowano na trzeci dzień po uprzed­niej kontroli radiograficznej, tj. braku złogów w moczowodzie i dob­rym odpływie środka cieniującego podczas pielografii zstępującej (ryc. 4, 5, 6, 7).

U 5 innych chorych, po uprzednim rozszerzeniu ujścia moczowodo­wego w/w sposobem, usunięto złogi z moczowodu koszyczkiem Dormia pod kontrolą wzroku ureterorenoskopem Nr 9,5 Charr. U 2 chorych z tej grupy wytworzono wcześniej p. p. n., którą usunęliśmy po 48 go­dzinach. Nie udało się rozszerzyć ujścia moczowodowego u 2 chorych; w tej sytuacji rozcięto je uretrotomem optycznym f-my Storz. Złogi usunięto w całości koszyczkiem Dormia pod kontrolą ureterorenoskopu bez trudności, a po zabiegu pozostawiono w moczowodzie na 7 dni cew-niczek Doppel ? J, pozostawiając na ten okres w pęcherzu cewnik Fo­leya w celu zapobiegnięcia ewentualnemu odpływowi pęcherzowo-mo-czowodowo-nerkowemu.

OMÓWIENIE

Wszystkie zabiegi URS wykonano z pełnym powodzeniem, chociaż zdaniem innych autorów można je uzyskać w granicach od 55,0% do 85,0% (10, 11). Rana po przetoce nerkowej nie przekraczała 1 cm i goiła się szybko przez rychłozrost. Celem uniknięcia zakażenia dróg moczo­wych, wszystkim i chorym podawano po zabiegu antybiotyki przez osiem dni. Chorym ze znamienną bakteriurią przedłużano podawanie leków odkażających. Jedynym zaobserwowanym powikłaniem po ureterolito-trypsji było pozostawienie u 2 chorych fragmentu złogu, który mu-

sieliśmy usunąć po kilku dniach koszyczkiem Dormia. Z innych po­wikłań od 5,0°/o do 12,0°/o wg różnych autorów może zdarzyć się prze­bicie moczowodu lub zaciek okołomoczowodowy w czasie URS (10, 11). Mogą też wystąpić powikłania w czasie wytwarzania p. p. n. ? krwa­wienie lub przebicie miedniczki nerkowej. Wykonanie URS uniemożliwia w granicach od 7,0% do 16,0% wąskie ujście moczowodowe nie pod­dające się rozszerzaniu lub przemieszczone przez gruczolak stercza (8, 10, 11, 12). Istotnym problemem jest możliwość uszkodzenia aparatu zastawkowego ujścia moczowodowego zbyt grubymi rozszerzadłami czy ureterorenoskopem prowadzące do powstania odpływów pęcherzowo-mo-czowodowo-nerkowych. Dlatego też wykonując ten zabieg używaliśmy u naszych' chorych tylko cienkiego ureterorenoskopu Nr 9,5 Charr, oraz rozszerzadeł nie grubszych, niż Nr 10 Charr. W związku z tym rozbi­cie złogu można było przeprowadzić tylko sondą giętką Riwlith Nr 5 Charr., co przedłużało czas wykonania zabiegu. Również inni autorzy potwierdzają to spostrzeżenie (8, 11). Rozcięcie ujścia moczowodowego u 2 chorych i gojenie na cewniku Doppel ? J nie spowodowało wy­stąpienia odpływów w czasie trzymiesięcznej kontroli. Cewnik Doppel ? . J pozostawiamy również w moczowodzie po ureterolitotrypsji u chorych bez p. p. n. aby obrzęk po zabiegu nie doprowadził do jego zamknięcia (2, 8, 12).

Niewątpliwymi korzyściami z zastosowania tej metody leczenia jest skrócenie okresu pooperacyjnego i czasu hospitalizacji. Można stosować znieczulenie miejscowe i krótkotrwałe ogólne. Okres pooperacyjny prze­biega bezbólowo i nie ma zrostów w przestrzeni okołomoczowodowej oraz uszkodzenia mięśni spowodowanych raną operacyjną.

1. 1. Alken P.: Teleskopbougieset zur perkutanen Nephrostomie. Aktuel. Urol.,
2. 1981, 12, 216. ? 2. Borówka A.: Wrażenia z pobytu w Oddziale Urologicznym
3. Krankenanstalt Rudolfstiftung we Wiedniu. Urol. Pol., 1986, 39, 320. ? 3. Clay­
4. man R. V., Miller R. P., Castaneda-Zuniga W. R., Smith A. D., Hunter D. H., Am­
5. platz K., Lange P. H.: Percutaneous nephrolitothomy: extraction of renal and
6. ureteral calculi from 100 patients. J. Urol., 1984, 131. 868. ? 4. Furlow W. L., Bu-
7. chiere J. J.: The surgical fate of ureteral calculi: review of Mayo Clinic experien-
8. ce. J. Urol., 1976, 116, 559. ? 5. Hohenfellner R., Zingg E. J., Altwein J. E., Marber­
9. ger M., Alken C. E.: Urologie in Klinik und Praxis. G. Thieme. Stuttgart, New
10. York, 1983. ? 6. Huffman J.L., Bagley D.H., Schoenberg H.W., Lyon E.S.: Trans­
11. urethral removal of large ureteral and renal pelvic calculi using ureteroscopic ul­
12. trasonic lithotripsy. J.Urol., 1983, 130, 31. ? Hulbert J.C., Lange P.H.: The
13. Percutaneous removal of difficult urinary tract calculi. World J. Urol., 1985, 3,
14. 19. ? 8. Kahn R. I.: Endourological treatment of ureteral calculi. J. Urol., 1986,
15. 135, 239. ? 9. Kuzaka B., Gołębiowski J., Stafiej P., Borówka A., Górecki R,
16. Benendo-Kopuścińska B., Krzeski T.: Wytwarzanie przetoki nerkowej przezskór­
17. nej pod kontrolą ultrasonografii. Pol. Tyg. Lek., 1985, 31, 876. ? 10. Miller K.,
18. Fuchs G., Rassweiler J., Eisenberger F.: Treatment of ureteral stone disease: the
19. role of ESWL and endourology. World J. Urol., 1985, 3, 53.
20. 11. Reuter M. A., Reuter H. J.: Diagnostische und operative transurethrale Ure­
21. terorenoskopie. Erste Erfahrungen an 69 Patienten. Erprobung des neuen rigiden.
22. Kompaktendoskops von 9,5 Charr. Z. Urol. Nephrol., 1983, 76, 7. ? 12. Reuter H.J-:
23. Transurethrale Ultraschallithotripsie im Ureter. Aktuel. Urol., 1984, 15, 28. ?
24. 13. Salagierski M., Studniarek M., Jeromin L., Pertyński T.: Przezskórna przetoka
25. nerkowa jako sposób czasowego nadpęcherzowego odprowadzenia moczu. Urol.
26. Pol., 1985, 4, 38.