ROZERWANIE ZASTAWKI CEWKI TYLNEJ BALONIKIEM CEWNIKA FOLEYA
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1988/41/1.

Zastawka cewki tylnej jest najczęstszą przeszkodą podpęeherzową u dzieci płci męskiej. W dużym odsetku przypadków wada ta prowadzi do ciężkiego uszkodzenia dróg moczowych i schyłkowej niewydolności nerek (1, 10). Wczesne rozpoczęcie leczenia umożliwia zahamowanie lub zwolnienie postępującego uszkodzenia całego układu moczowego.

Najczęściej stosowaną metodą usunięcia zastawki cewki tylnej jest elektroresekcja przezcewkowa, poprzez przetokę kroczową lub od strony pęcherza moczowego (2, 6, 7, 9, 14, 15), czy też zniszczenie zastawki przy użyciu haczyka Williamsa zmodyfikowanego ostatnio przez Whita-kera (11, 13).

Williams opisał w 1973 roku skuteczne zniszczenie zastawki cewki tylnej poprzez rozerwanie jej cewnikiem Fogarty'ego (13), a w 1974 roku Kaliciński przedstawił dobre wyniki uzyskiwane przez rozerwanie ba­lonikiem cewnika Foleya (8). Zachęcające wyniki, jakie początkowo uzyskiwaliśmy stosując metodę Kalicińskiego (5) spowodowały, że za­częliśmy stosować ją rutynowo u dzieci z zastawką cewki tylnej.

MATERIAŁ I METODA

W Klinice Kardiochirurgii, Chirurgii Ogólnej i Kardiologii Instytutu Pediatrii AM w Warszawie leczono w latach 1973?1983 25 dzieci, u któ­rych rozpoznano zastawkę cewki tylnej. Najmłodsze dziecko w chwili rozpoczęcia leczenia miało 2 dni, a najstarsze 12 lat. Noworodki i nie­mowlęta przyjmowano najczęściej do leczenia z powodu objawów za­każenia uogólnionego wychodzącego z układu moczowego, a u więk­szości z nich występowały również objawy niewydolności nerek. Chłop­ców starszych przyjmowano do leczenia z powodu zaburzeń oddawania moczu (moczenie nocne, przedłużona mikcja). U 1 chłopca w wieku 6

lat przyjętego w okresie schyłkowej niewydolności nerek w celu le­czenia hemodializami, rozpoznano zastawką cewki tylnej. U wszyst­kich chłopców zastawkę rozpoznano na podstawie cystouretrografii mik­cyjnej, stwierdzając bezpośrednie i pośrednie cechy podpęcherzowej przeszkody w drodze odpływu moczu.

U 20 chłopców w celu usunięcia zastawki cewki tylnej zastosowano metodę Kalicińskiego. Operacje wykonywano w znieczuleniu ogólnym. U dzieci młodszych wprowadzano do pęcherza cewnik Foleya nr 8 Charr, a u dzieci starszych cewnik nr 10 Charr. Balonik cewnika wypełniano 1,5?2 ml 75,0% roztworu Uropoliny i pod kontrolą monitora rentge­nowskiego, przeciągając energicznie cewnik poprzez cewkę moczową, ro­zrywano zastawkę. Manewr ten powtarzano zwykle trzykrotnie. Po ope­racji pozostawiano w pęcherzu cewnik Foleya przez 5?7 dni.

WYNIKI

Kontrolną cystouretrografię mikcyjną wykonano u 18 chłopców w okresie od 2 miesięcy do 8 lat po operacji (tab. I). Dwa noworodki zmar­ły z powodu choroby podstawowej wkrótce po rozerwaniu zastawki i nie wykonano u nich badań kontrolnych. Badanie sekcyjne wykazało u nich krańcowego stopnia uszkodzenie dysplastycznych nerek.

U wszystkich noworodków i niemowląt, u których wykonano bada­nia kontrolne, stwierdzono dobry wynik operacji ? ustąpienie radio­graficznych objawów przeszkody podpęcherzowej (ryc. 1, 2, 3, 4, 5, 6). Ani razu nie obserwowaliśmy powikłań związanych z tą metodą leczenia.

U 2 chłopców starszych uzyskano dobry wynik leczenia. U obu z nich stwierdzono wyraźną poprawę wyniku badania radiograficznego i całkowite ustąpienie objawów podmiotowych. U 5 innych chłopców, pomimo całkowitego ustąpienia objawów podmiotowych, cystouretro­grafia mikcyjna wykazywała jedynie niewielką poprawę w stosunku do badania wyjściowego.

OMÓWIENIE

Najczęściej stosowany obecnie sposób usunięcia zastawki cewki tyl­nej to elektroresekcja przezcewkowa. U dzieci najmłodszych postępowa­nie takie prowadziło do powstania powikłań w postaci nietrzymania mo­czu, obserwowano u 16,0?34,0% dzieci, czy też pooperacyjnych zwężeń cewki, które obserwowano u 12,0% dzieci (3, 12). W przedstawionym przez nas materiale u żadnego dziecka nie obserwowaliśmy tego typu powikłań, a u wszystkich dzieci najmłodszych operacja była w pełni skuteczna. Podobne doświadczenia przedstawił ostatnio Diamond sto­sując u noworodków cewnik Fogarty'ego (4).

U dzieci starszych rozerwanie zastawki cewnikiem Foleya było ope­racją mniej skuteczną i u części z nich pomimo ustąpienia objawów podmiotowych, wykonano elektroresekcję zastawki. Wydaje się, że ru­tynowe wykonywanie badania ultrasonograficznego u kobiet w II połowie ciąży lub noworodków bezpośrednio po porodzie umożliwi szybsze roz­poznanie i poprawi wyniki leczenia tej wady wrodzonej.

WNIOSKI

1.Rozerwanie zastawki cewki tylnej balonikiem Foleya jest ope­ racją prostą i bezpieczną.

2.U dzieci najmłodszych operacja ta daje dobre wyniki, podczas gdy u dzieci starszych jest ona mniej skuteczna.

1. 1. Atwell J. D.: Posterior urethral valves in the British Isles: A multicenter
2. B.A.P.S. review. J. Pediatr. Surg., 1983, 18, 70. ? 2. Augusta V. E., Howards S.S.:
3. Posterior urethral valves. J.Urol., 1974, 112, 280. ? 3. Churchill B. M., Kreuger R.P.,
4. Fleisher M. H., Hardy B. E.: Complications of posterior urethral valves surgery and
5. their prevention. Urol. Clin. North Am., 1983, 10, 519. ? 4. Diamond D. A., Wor-
6. cester M. A., Ransley P. G.: Fogarty balloon catheter ablation of neonatal posterior
7. urethral valves. J. Urol., 1986, 135, 140. ? 5. Gruchalski J., Lipska U., Kaniewska A.:
8. Leczenie zastawek cewki tylnej przez rozerwanie cewnikiem Foleya. Wiad. Lek.,
9. 1977, XXX, 1143. ? 6. Hendren W.H.: Urethral valves. Birth Defects, 1977, XIII,
10. 75. ? 7. Johnston J. H., Kulatilake A. E.: The seąuelae of posterior urethral valves.
11. Br. J. Urol., 1971, 43, 743. ? 8. Kaliciński Z,, Joszt W., Kansy J., Kotarbińska-Ste-
12. fanowska B.: Zastawka tylnej cewki moczowej. Pol. Przeg. Chir., 1976, 48, 219. ?
13. 9. Parkulainen K. U.: Posterior urethral obstruction: valvular or diaphragmatic? En­
14. doscopic diagnosis and treatment. Birth Defects, 1977, XIII, 63. ? 10. Ueling D. T.:
15. Posterior urethral valves-functional classification. Urology, 1980, XV, 27.
16. 11. Whitaker R. H., Sherwood T.: An improved hook destroying posterior ure­
17. thral valves. J.Urol., 1986, 135, 531. ? 12. Whitaker H.R., Keeton J.E., Williams
18. D. L: Posterior urethral valves: a study of urinary Control after operation. J.Urol.,
19. 1972, 108, 167. ? 13. Williams D.I., Whitaker R.H., Barrat T.M., Keeton J.E.:
20. Urethral valves. Br. J. Urol., 1973, 45, 200. ? 14. Zaontz M.R., Firlit C.F.: Percuta­
21. neous antegrade ablation of posterior urethral valves in premature or underweight
22. term neonates: an alternative to primary vesicostomy. J. Urol., 1985, 134, 139. ?
23. 15. Zaontz M. R., Firlit C. F.: Percutaneous antegrade ablation of posterior urethral
24. valves in infams with smali caliber urethras: an alternative to urinary diversion.
25. J.Urol., 1986, 136, 247.