Przetoki pęcherzowo-maciczne są jednym z rzadszych rodzajów przetok moczowych diagnozowanych i leczonych w oddziałach urologicznych (1, 10).
Przetoka pęcherzowo-maciczna może powstać w następstwie urazu porodowego, operacyjnego lub wskutek procesu nowotworowego (5, 9, 16). Najczęstszą jednak przyczyną ich powstania jest cięcie cesarskie. Kan, omawiając 52 przypadki przetok pęcherzowo-macicznych stwierdził, że 42,0% powstało po cięciu cesarskim (5). Większość pojedynczych obserwacji przetok pęcherzowo-macicznych, opisanych w polskim piśmiennictwie miało ten sam mechanizm powstania (2, 3, 6, 7, 10, 13, 15, 16).
Typowe objawy przetoki pęcherzowo-macicznej można usystematyzować w trzy grupy objawów:
1.Stałe wyciekanie moczu przez pochwę przy zachowanej prawidło
wej mikcji.
2.Cyklicznie występujący krwiomocz z pozornym brakiem miesiącz
ki.
3.Połączenie obu powyższych objawów (11).
Cyklicznie występujący krwiomocz, spowodowany przedostawaniem się do światła pęcherza moczowego wydzieliny miesiączkowej, nazwał Youssef menourią (17).
MATERIAŁ WŁASNY
W latach 1980?1986 diagnozowano i leczono w Klinice Urologii AM w Warszawie z rozpoznaniem przetoki pęcherzowo-macicznej 7 chorych w wieku 28?40 lat (średni wiek 32 lata). U wszystkich chorych przetoka pęcherzowo-maciczna wystąpiła po cięciu cesarskim, u 6 po wielokrotnym, u 1 po pierwszym cięciu cesarskim; u tej samej chorej stwierdzono również przetokę pęcherzowo-pochwową. Materiał kliniczny przedstawiono w tabeli I.
Rozpoznanie ustalono na podstawie wywiadu, urografii, histerografii i u 1 chorej na podstawie badania ultrasonograficznego. Wszystkie chore skarżyły się na wyciekanie moczu przez pochwę przy prawidłowej mikcji, które pojawiło się w krótkim czasie po przebytym cięciu cesarskim. Cztery chore obserwowały krwiomocz w czasie miesiączki.
Badanie urograficzne jedynie u 2 chorych pozwoliło rozpoznać przetokę pęcherzowo-maciczną, u 3 urografia była prawidłowa, u pozostałych 2 wykazała obecność środka cieniującego w pochwie (ryc. 1).
Największe znaczenie w rozpoznawaniu przetok pęcherzowo-macicznych ma histerografia. Badanie to pozwoliło ustalić rozpoznanie u 6 naszych chorych (ryc. 2).
Badaniem cystoskopowym ustala się lokalizację przetoki oraz stosunek jej do ujść moczowodów. U żadnej chorej nie stwierdzono w pochwie cewnika moczowodowego, wprowadzonego od strony pęcherza moczowego do przetoki. U jednej chorej w czasie cystoskopii obserwowano we wziernikach założonych do pochwy wyraźny wyciek płynu z kanału szyjki macicy. U tej chorej nie wykonano histerografii.
U żadnej chorej nie stwierdzono niewydolności nerek, wartości mocznika i kreatyniny były prawidłowe. Zakażenie układu moczowego stwierdzono u 6 chorych. U 5 z nich wyhodowano z moczu E. coli w znamiennej liczbie, u 1 Proteus mirabilis i u 1 posiew moczu był jałowy.
Naprawcze operacje wykonano w okresie od 3 miesięcy do 3 lat po wystąpieniu przetoki.
Operacje wykonano u wszystkich chorych tą samą metodą. Po otwarciu jamy otrzewnej odpreparowywano otrzewną od ściany pęcherza moczowego, następnie rozcinano tylną ścianę pęcherza aż do miejsca przetoki. Odpreparowywano kanał przetoki i ścianę pęcherza od macicy. Wycinano brzegi kanału przetoki ze ściany pęcherza moczowego i ze ściany macicy. Pojedynczymi szwami deksonowymi zeszywano macicę. Następnie dwuwarstwowym szwem zamykano szczelnie pęcherz. Zeszywano otrzewną. W pęcherzu pozostawiano cewnik na stałe przez 11 do 15 dni wprowadzany przez cewkę moczową.
Chore otrzymywały leki przeciwbakteryjne zgodnie z oznaczoną le-kowrażliwością i przez 5?6 dni pozostawały w pozycji leżącej.
WYNIKI
U wszystkich operowanych chorych uzyskano pełne wyleczenie. Chore po usunięciu cewnika oddawały mocz prawidłowo. Kontrolne posiewy moczu były jałowe. Krwawienie miesiączkowe po przebytym leczeniu operacyjnym było normalne.
OMÓWIENIE
Przetoki pęcherzowo-maciczne powstałe po cięciu cesarskim dotyczą młodych kobiet, przysparzając im wiele kłopotów życiowych i zaburzeń zdrowotnych.
Najwartościowszym badaniem diagnostycznym w rozpoznawaniu przetok jest histerografia (8). Wykonaliśmy ją u 6 chorych, ustalając tym badaniem dokładne rozpoznanie. Część autorów zaleca prostą metodę diagnostyczną w postaci podawania do pęcherza moczowego zabarwionego płynu i obserwację jego wyciekania przez kanał szyjki macicy (1, 4, 10, 11). Stosując tę metodę rozpoznania ustaliliśmy u 1 chorej.
Urografia i cystoskopia mają równie duże znaczenie diagnostyczne. Urografia pozwala na ocenę stanu górnych dróg moczowych, uwidacznia niekiedy również obecność środka cieniującego w jamie macicy (1, 11). Cystoskopia umożliwia lokalizację przetoki w pęcherzu moczowym i położenie ujść moczowodów w stosunku udo przetoki, co może mieć wpływ na wybór metody operacyjnej (10, 11).
Podstawowym sposobem leczenia przetok pęcherzowo-macicznych jest leczenie operacyjne (2, 3, 4, 5, 6, 7, 9, 10, 11, 13, 15, 16). W piśmiennictwie spotyka się opisy pojedynczych wyleczeń metodami zachowawczymi, przy pomocy cewnika utrzymywanego w pęcherzu moczowym, z jednoczesnym cyklicznym leczeniem hormonalnym (1, 14).
U wszystkich naszych chorych leczenie operacyjne dało pomyślny wynik, zgodny z obserwacjami innych autorów (2, 3, 4, 5, 6, 7, 9, 10, 11, 13, 15, 16).
Kan, przedstawiając wyniki leczenia operacyjnego 51 chorych z przetoką pęcherzowo-maciczną, po pierwszej operacji uzyskał 86,3%) dobrych wyników, po drugiej operacji liczba wyleczeń wzrosła do 98,0%) (5).
Według naszych spostrzeżeń operacje naprawcze należy wykonać po upływie 3 miesięcy od wystąpienia przetoki. Czas ten pozwala na zwinięcie macicy po porodzie i ustąpieniu stanu zapalnego w okolicy przetoki. Odkładanie operacji na dłuższy czas może sprzyjać wzczepianiu do pęcherza moczowego śluzówki macicy ze wszystkimi związanymi z tym faktem następstwami (5, 16). U 1 naszej chorej wykonano operację po 3 latach od chwili wystąpienia przetoki, bez złych następstw. Chora ta z osobistych względów nie decydowała się na proponowaną jej wcześniej operację.
Wzrastająca liczba wykonywanych w ostatnich latach cięć cesarskich związana jest z rozszerzeniem wskazań do operacyjnego rozwiązywania ciąży. Pąksa i wsp. podali, że pośród 464 cięć cesarskich w 12,7%) operacje wykonano u chorych, które już uprzednio były rozwiązane cięciem cesarskim (12). Na podstawie przedstawionych danych i własnych spostrzeżeń, właśnie ta grupa kobiet narażona jest, w wyniku kolejnego cięcia cesarskiego, na powstanie przetoki pęcherzowo-macicznej. Wiąże się to niewątpliwie ze zmianą stosunków anatomicznych po uprzednim cięciu. Dlatego też ciężarna poddawana kolejnemu cięciu cesarskiemu, wymaga większej ostrożności operującego ginekologa.