PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

WYNIKI OPERACYJNEGO LECZENIA PRZETOK PĘCHERZOWO-MACICZNYCH
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1988/41/1.

autorzy

Maciej Czaplicki, Tadeusz Krzeski
Z Kliniki Urologii Instytutu Chirurgii Akademii Medycznej w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. dr med. T. Krzeski Dyrektor Instytutu: prof. dr med. B. Szczygieł

streszczenie

U 7 chorych z przetoką pęcherzowo-maciczną powstałą po cięciu cesarskim, leczenie operacyjne dało pomyślny wynik. Podkreślono war­tość histerografii w diagnostyce tej grupy przetok moczowych. Napraw­czy zabieg operacyjny należy wykonać w 3 miesiące po cięciu cesars­kim.

Przetoki pęcherzowo-maciczne są jednym z rzadszych rodzajów prze­tok moczowych diagnozowanych i leczonych w oddziałach urologicznych (1, 10).

Przetoka pęcherzowo-maciczna może powstać w następstwie urazu porodowego, operacyjnego lub wskutek procesu nowotworowego (5, 9, 16). Najczęstszą jednak przyczyną ich powstania jest cięcie cesarskie. Kan, omawiając 52 przypadki przetok pęcherzowo-macicznych stwierdził, że 42,0% powstało po cięciu cesarskim (5). Większość pojedynczych ob­serwacji przetok pęcherzowo-macicznych, opisanych w polskim piśmien­nictwie miało ten sam mechanizm powstania (2, 3, 6, 7, 10, 13, 15, 16).

Typowe objawy przetoki pęcherzowo-macicznej można usystematy­zować w trzy grupy objawów:

1.Stałe wyciekanie moczu przez pochwę przy zachowanej prawidło­ wej mikcji.

2.Cyklicznie występujący krwiomocz z pozornym brakiem miesiącz­ ki.

3.Połączenie obu powyższych objawów (11).

Cyklicznie występujący krwiomocz, spowodowany przedostawaniem się do światła pęcherza moczowego wydzieliny miesiączkowej, nazwał Youssef menourią (17).

MATERIAŁ WŁASNY

W latach 1980?1986 diagnozowano i leczono w Klinice Urologii AM w Warszawie z rozpoznaniem przetoki pęcherzowo-macicznej 7 cho­rych w wieku 28?40 lat (średni wiek 32 lata). U wszystkich chorych przetoka pęcherzowo-maciczna wystąpiła po cięciu cesarskim, u 6 po wielokrotnym, u 1 po pierwszym cięciu cesarskim; u tej samej chorej stwierdzono również przetokę pęcherzowo-pochwową. Materiał kliniczny przedstawiono w tabeli I.

Rozpoznanie ustalono na podstawie wywiadu, urografii, histerografii i u 1 chorej na podstawie badania ultrasonograficznego. Wszystkie cho­re skarżyły się na wyciekanie moczu przez pochwę przy prawidłowej mikcji, które pojawiło się w krótkim czasie po przebytym cięciu cesar­skim. Cztery chore obserwowały krwiomocz w czasie miesiączki.

Badanie urograficzne jedynie u 2 chorych pozwoliło rozpoznać prze­tokę pęcherzowo-maciczną, u 3 urografia była prawidłowa, u pozostałych 2 wykazała obecność środka cieniującego w pochwie (ryc. 1).

Największe znaczenie w rozpoznawaniu przetok pęcherzowo-macicz­nych ma histerografia. Badanie to pozwoliło ustalić rozpoznanie u 6 na­szych chorych (ryc. 2).

Badaniem cystoskopowym ustala się lokalizację przetoki oraz sto­sunek jej do ujść moczowodów. U żadnej chorej nie stwierdzono w poch­wie cewnika moczowodowego, wprowadzonego od strony pęcherza mo­czowego do przetoki. U jednej chorej w czasie cystoskopii obserwowano we wziernikach założonych do pochwy wyraźny wyciek płynu z kanału szyjki macicy. U tej chorej nie wykonano histerografii.

U żadnej chorej nie stwierdzono niewydolności nerek, wartości mocz­nika i kreatyniny były prawidłowe. Zakażenie układu moczowego stwier­dzono u 6 chorych. U 5 z nich wyhodowano z moczu E. coli w znamien­nej liczbie, u 1 Proteus mirabilis i u 1 posiew moczu był jałowy.

Naprawcze operacje wykonano w okresie od 3 miesięcy do 3 lat po wystąpieniu przetoki.

Operacje wykonano u wszystkich chorych tą samą metodą. Po otwar­ciu jamy otrzewnej odpreparowywano otrzewną od ściany pęcherza mo­czowego, następnie rozcinano tylną ścianę pęcherza aż do miejsca prze­toki. Odpreparowywano kanał przetoki i ścianę pęcherza od macicy. Wy­cinano brzegi kanału przetoki ze ściany pęcherza moczowego i ze ściany macicy. Pojedynczymi szwami deksonowymi zeszywano macicę. Nastę­pnie dwuwarstwowym szwem zamykano szczelnie pęcherz. Zeszywano otrzewną. W pęcherzu pozostawiano cewnik na stałe przez 11 do 15 dni wprowadzany przez cewkę moczową.

Chore otrzymywały leki przeciwbakteryjne zgodnie z oznaczoną le-kowrażliwością i przez 5?6 dni pozostawały w pozycji leżącej.

WYNIKI

U wszystkich operowanych chorych uzyskano pełne wyleczenie. Cho­re po usunięciu cewnika oddawały mocz prawidłowo. Kontrolne posie­wy moczu były jałowe. Krwawienie miesiączkowe po przebytym leczeniu operacyjnym było normalne.

OMÓWIENIE

Przetoki pęcherzowo-maciczne powstałe po cięciu cesarskim dotyczą młodych kobiet, przysparzając im wiele kłopotów życiowych i zaburzeń zdrowotnych.

Najwartościowszym badaniem diagnostycznym w rozpoznawaniu przetok jest histerografia (8). Wykonaliśmy ją u 6 chorych, ustalając tym badaniem dokładne rozpoznanie. Część autorów zaleca prostą me­todę diagnostyczną w postaci podawania do pęcherza moczowego zabar­wionego płynu i obserwację jego wyciekania przez kanał szyjki macicy (1, 4, 10, 11). Stosując tę metodę rozpoznania ustaliliśmy u 1 chorej.

Urografia i cystoskopia mają równie duże znaczenie diagnostyczne. Urografia pozwala na ocenę stanu górnych dróg moczowych, uwidacznia niekiedy również obecność środka cieniującego w jamie macicy (1, 11). Cystoskopia umożliwia lokalizację przetoki w pęcherzu moczowym i po­łożenie ujść moczowodów w stosunku udo przetoki, co może mieć wpływ na wybór metody operacyjnej (10, 11).

Podstawowym sposobem leczenia przetok pęcherzowo-macicznych jest leczenie operacyjne (2, 3, 4, 5, 6, 7, 9, 10, 11, 13, 15, 16). W piśmien­nictwie spotyka się opisy pojedynczych wyleczeń metodami zachowaw­czymi, przy pomocy cewnika utrzymywanego w pęcherzu moczowym, z jednoczesnym cyklicznym leczeniem hormonalnym (1, 14).

U wszystkich naszych chorych leczenie operacyjne dało pomyślny wynik, zgodny z obserwacjami innych autorów (2, 3, 4, 5, 6, 7, 9, 10, 11, 13, 15, 16).

Kan, przedstawiając wyniki leczenia operacyjnego 51 chorych z prze­toką pęcherzowo-maciczną, po pierwszej operacji uzyskał 86,3%) dobrych wyników, po drugiej operacji liczba wyleczeń wzrosła do 98,0%) (5).

Według naszych spostrzeżeń operacje naprawcze należy wykonać po upływie 3 miesięcy od wystąpienia przetoki. Czas ten pozwala na zwi­nięcie macicy po porodzie i ustąpieniu stanu zapalnego w okolicy prze­toki. Odkładanie operacji na dłuższy czas może sprzyjać wzczepianiu do pęcherza moczowego śluzówki macicy ze wszystkimi związanymi z tym faktem następstwami (5, 16). U 1 naszej chorej wykonano operację po 3 latach od chwili wystąpienia przetoki, bez złych następstw. Chora ta z osobistych względów nie decydowała się na proponowaną jej wcześniej operację.

Wzrastająca liczba wykonywanych w ostatnich latach cięć cesars­kich związana jest z rozszerzeniem wskazań do operacyjnego rozwiązy­wania ciąży. Pąksa i wsp. podali, że pośród 464 cięć cesarskich w 12,7%) operacje wykonano u chorych, które już uprzednio były rozwiązane cię­ciem cesarskim (12). Na podstawie przedstawionych danych i własnych spostrzeżeń, właśnie ta grupa kobiet narażona jest, w wyniku kolejnego cięcia cesarskiego, na powstanie przetoki pęcherzowo-macicznej. Wiąże się to niewątpliwie ze zmianą stosunków anatomicznych po uprzednim cięciu. Dlatego też ciężarna poddawana kolejnemu cięciu cesarskiemu, wymaga większej ostrożności operującego ginekologa.

piśmiennictwo

  1. 1. Buckspan M., Simha S., Klotz Ph.: yesicouterine fistula: a rare complication of cesarean section. Obstet. Gynec, 1983, 3, supp. 3. 64. ? 2. Cieśliński S., Leń­ko J., Sieroszewski J.: Przypadek przetoki "pęcherzowo-macicznej. Gin. Pol., 1961, 5, 473. ? 3. Danelczyk W., Kanadys W.: Przetoka pęcherzowo-maciczna po cię­ciu cesarskim w dolnym odcinku (metodą Gepperta-Fusehsa). Gin. Pol., 1975, 46, 663. ? 4. Iloabachie G., Njoku O.: yesicouterine fistula, Br. J. Urol., 1985, 4, 438. ? 5. Kan D., Wasilewski A.: Operatiwnoje leczenie puzyro-matocznych swiszczej. Urol. Nefrol., 1984., 4, 57. ? 6. Kazoń M., Musierowicz A., Ostatek R.: Przypadek prze­toki pęcherzowo-macicznej operowanej z użyciem polskiego kleju tkankowego. Urol. Pol., 1978, 2, 149. ? 7. Krakowski J.: Uszkodzenia narządu moczowego w następs­twie cięcia cesarskiego. Urol. Pol., 1987, 1, 35. ? 8. Leszczyński S.: Radiologia. PZWL, Warszawa, I, 513. ? 9. Migas E.: Przetoka pęcherzowo-maciczna. Pol. Przeg. Chir., 1969, 8a, 1209. ? 10. Musierowicz A., Molenda W., Rogowski W., Ku­bicz Z.: Przetoka pęcherzowo-maciczna. Wiad. Lek., 1985, 15, 1090. ? 11. Pawar H.: Management of vesicouterine fistula following cesarean section, Urology, 1985, 1, 66. ? 12. Pęksa A., Witkowska E., Dipont E., Łysikiewicz A., Bablok L., Sliwińs-ki W.: Kliniczne aspekty cięcia cesarskiego. Gin. Pol., 1975, 2, 145. ? 13. Prajsner A., Szkodny A., Bar K.: Urazy dróg moczowych towarzyszące operacjom gineko­logiczno-położniczym, Urol. Pol., 1985, 4, 252. ? 14. Rubino S.: yesicouterine fis­tula treated by ammenorrhoea induced with contraceptive steroids. Two case re­ports. Br. J.Obstet Gynaec, 1980, 87, 343. ? 15. Salagierski M., Bortkiewicz J., Je-romin L.: Przetoka pęcherzowo-maciczna. Urol. Pol., 1983, 3, 24S. ? 16. Stolar­czyk J.: Przetoka pęcherzowo-maciczna. Pol. Przeg. Chir., 1969, 4a, 604. ? 17. Yous­sef A.: ?Menouria" following lawer segment cesarean section. A syndrom. Am. J. Obstet. Gynec., 1957, 73, 759.