CELOWOŚĆ USUNIĘCIA NADNERCZA PODCZAS RADYKALNEJ NEFREKTOMII Z POWODU RAKA NERKI
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1988/41/1.

Nefrektomia radykalna obejmuje według Merrina i Palmera usunię­cie nerki wraz z torebka tłuszczową, powięzią Gerota oraz nadnerczem (6, 7). W większości ośrodków na świecie usuwa się również układ chłon­ny przestrzeni zaotrzewnowej.

Jednakże niektórzy autorzy, m. in. Chatelain, nie usuwają rutynowo nadnercza w czasie nefrektomii radykalnej. Zwracają oni uwagę na ry­zyko wystąpienia niedoboru mineralo- i glikokortykoidów w okresie pooperacyjnym, zwłaszcza u chorych z niewydolnością drugiego nad­nercza (1).

Przeciwnicy takiego postępowania, m. in. Fray F. Marshall z Bal­timore uważają, iż pozostawienie nadnercza podczas nefrektomii z po­wodu raka nerki narusza zasadę radykalności onkologicznej. Nadnercze znajduje się bowiem w obrębie powięzi Gerota, której nacieczenie znacz­nie pogarsza rokowanie, zwłaszcza gdy nie usunie się jej w całości (5).

Robson stwierdził w 1968 roku, iż 5,7% chorych, u których wykonano nefrektomię radykalną z powodu raka nerki ma zmiany nowotworowe również w nadnerczach (10). Robey i Schelhammer określili w 18 lat później częstość współistnienia zmian w nadnerczu u tych samych cho­rych na ponad 10,0% (9). Natomiast Hellsten i współpracownicy podali w 1983 roku, iż w grupie zmarłych z powodu raka nerki aż u 29,0% stwierdzono badaniem pośmiertnym zmiany nowotworowe w nadner­czach (3).

W ostatnich latach ukazało się w piśmiennictwie europejskim tylko kilka doniesień dotyczących celowości adrenalektomii u chorych z ra­kiem nerki, zaś w piśmiennictwie polskim tematu tego dotychczas nie poruszano. Postanowiliśmy zatem przedstawić własne spostrzeżenia.

MATERIAŁ

W latach 1976?1986 w Oddziale Urologii Szpitala Bielańskiego wy­konano nefrektomię radykalną u 116 chorych na raka nerki. U 98 spo­śród nich usunięto również układ chłonny przestrzeni zaotrzewnowej. W tej ostatniej grupie u 19 chorych (19,38%) badaniem mikroskopowym stwierdzono zmiany w obrębie usuniętego nadnercza. U 7 z nich były to zmiany łagodne: przerost, przekrwienie, łagodny gruczolak kory, skro­biawica. U pozostałych 12 chorych zmiany w nadnerczu były spowodo­wane obecnością nowotworu nerki. U 7 z nich (58,3%) stwierdzono prze­rzut, zaś u 5 (41,7%) bezpośrednie naciekanie nadnercza przez raka ner­ki. W grupie chorych z procesem złośliwym w obrębie nadnercza były 4 kobiety i 8 mężczyzn. Zmiany o charakterze łagodnym znaleziono w nadnerczach 6 kobiet i 1 mężczyzny. Wiek chorych w obu grupach był podobny i wynosił średnio 60 lat.

Zmiany złośliwe w nadnerczach stwierdzono u chorych, u których pierwotny nowotwór nerki osiągnął duże rozmiary (średnica od 8 do 25 cm, średnio 14 cm). U 7 chorych rak zajmował dolną i środkową część nerki, u 4 całą nerkę, a u 1 wyłącznie górny biegun. Przerzuty w węzłach chłonnych zaotrzewnowych stwierdzono u 4 chorych (33,3%), przy czym u 3 były one mnogie. U 1 chorej stwierdzono śródoperacyj­nie czop nowotworowy w żyle głównej dolnej. Przerzuty odległe znale­ziono w wątrobie, drugim nadnerczu, płucach, mózgu, opłucnej oraz w kościach. U 4 chorych (33,3%) nadnercze było jedynym narządem, w obrębie którego stwierdzono przerzut raka nerki.

WYNIKI

Wyniki przedstawiono w tabeli I.

W grupie chorych po nefrektomii radykalnej, połączonej z limfade­nektomią zaotrzewnową, zmarło w bezpośrednim okresie pooperacyj­nym 4 chorych (4,08%), w tym 3 (3,06%) miało przerzuty do pozostalego nadnercza. Średni okres obserwacji chorych z rakiem nerki i zmia­nami nowotworowymi w nadnerczu wynosi 24 miesiące (od 4 do 48 mie­sięcy), żyje 5 z nich (41,6%), w tym 4 bez objawów choroby nowotwo­rowej. Chorzy ci mieli przerzuty tylko do nadnercza. Jednego z chorych napromienia się obecnie z powodu przerzutu w obrębie miednicy. Dwaj chorzy zmarli przed upływem 1 roku od operacji, zaś dwaj w 2 lata po operacji.

Średni okres obserwacji dla całej grupy operowanych z powodu raka nerki wynosi 5 lat. Żyje 61 chorych (62,2%). Jest to wynik istotnie lep­szy, niż w grupie chorych z przerzutami do nadnercza.

OMÓWIENIE

W piśmiennictwie światowym spotykamy zmienne informacje doty­czące częstości zajęcia nadnerczy przez proces nowotworowy w prze­biegu raka nerki (3, 9, 10). Nasze dane (12,24%) są nieco wyższe niż po­dawane w piśmiennictwie.

Wyniki badań sekcyjnych świadczą o tym, że gruczolaki i przerost kory nadnerczy występują również częściej u chorych na raka nerki, niż w pozostałej populacji (8, 11). W naszej grupie stwierdziliśmy zmiany tego typu u 5,1% operowanych.

Wielu autorów podkreśla konieczność rutynowej oceny nadnerczy u wszystkich chorych z nowotworami nerek. Przydatna jest tu Ultraso­nografia, arteriografia, a zwłaszcza tomografia komputerowa oraz ozna­czenie poziomu sterydów nadnerczowych w surowicy krwi i w moczu (2, 4, 9).

Na uwagę zasługuje fakt, że większość chorych zmarłych w bezpo­średnim okresie pooperacyjnym, miała przerzuty w pozostałym nadner­czu i słabo reagowała na leczenie korykosterydami.

Sądzimy, że usunięcie zmienionego nowotworowo nadnercza u cho­rego, u którego nie stwierdzono innych przerzutów raka nerki, wpływa istotnie na wynik leczenia. W naszej grupie było 4 takich chorych. Żyją oni do dziś, w tym dwaj ponad 2 lata.

WNIOSKI

1.W raku nerki nefrektomia radykalna powinna obejmować usunię­ cie nadnercza po stronie guza.

2.Przed operacją konieczna jest ocena nadnerczy przy pomocy ultra­ sonografii, arteriografii i tomografii komputerowej oraz oznaczenie po­ ziomu sterydów nadnerczowych w surowicy krwi i w moczu.

3.U chorych podejrzanych o zmiany w nadnerczu powinno się sto­ sować przed operacją leczenie substytucyjne.

1. 1. Chatelain C: Renal tumors: Proceedings of the First International Sym­posium on Kidney Tumors. A. R. Liss. Inc., New York, 1982, 475. ? 2. Fox M., Grant J. B. F., Grainger R. G.: Bilateral adrenal metastases from renal carcinoma treated surgically with Prolonged survival. Brit. J. Urol., 1986, 58, 5, 561. ? 3. Hellsten S., Berge T., Linell F.: Clinically unrecognized renal carcinoma: aspects of tumor morphology, lymphatic and haematogenous metastatic spread. Brit. J. Urol., 1983, 55, 166. ? 4. Kasperlik-Załuska A., Nielubowicz J., Migdalska B., Ku-jawa-Wilamowska J., Wilczyńska J.: Skojarzenie nadczynności kory nadnerczy z rakiem nerki. Nowotwory, 1980, 30, 2, 195. ? 5. Marshall F. F.: Editorial comment. J. Urol., 1986, 135, 3, 455. ? 6. Merrin C. E.: Current operative urology. Harper -Row, Philadelphia, 1984, 36. ? 7. Palmer J. M.: Current operative urology. Harper ? Row, Philadelphia, 1984, 72. ? 8. Parker T. G., Sommers S. C: Adrenal cortical hyperplasia acoompanying cancer. Arch. Surg., 1956, 72, 495. ? 9. Robey E. L., Schelhammer P. F.: The adrenal gland and renal cell carcinoma: is ipsilateral adrenalectomy a necessary component of radical nephrectomy? J. Urol., 1986, 135, 3, 453. ? 10. Robson C. J., Churchill B. M., Anderson W.: The results of radical nephrectomy for renal cell carcinoma. J. Urol., 1969, 101, 2, 297.
2. 11. Whisenand J. M., Kostas D., Sommers S. C: Some host factors in the de-velopment of renal cell carcinoma. West. J. Med., 1962, 70, 284.