CZYNNIKI PROGNOSTYCZNE W PRZYPADKOWO ROZPOZNANYM RAKU GRUCZOŁU KROKOWEGO
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1988/41/1.

W ostatnich latach znacznie wzrosła liczba przypadkowo rozpozna­nych raków gruczołu krokowego (2, 5, 10). Przed 6 latv Murphy podał, iż w Stanach Zjednoczonych wśród ponad 10 000 mężczyzn leczonych w ciągu roku z powodu raka gruczołu krokowego ?incidental carcinoma" stwierdzono u 9,6% (10). Beynon w 1983 roku określił częstość wystę­powania ?incidental carcinoma" na 24,0'°/o (2). Wojewski w pracy z 1962 roku ocenia częstość ..incidental carcinoma" w grupie chorych zakwali­fikowanych do operacji z powodu gruczolaka na 3.8% (14). Daszkiewicz i Witeska na podstawie analizy 1172 adenomektomii, stwierdzili u 8,36°/o chorych raka stercza (6).

Catalona i Scott zaproponowali podział tej formv raka stercza na dwie podgrupy: Al ? gdy ognisko nowotworu ograniczone iest do jed­nego płata gruczołu i A2 ? gdy zmiany są wieloogniskowe i występują w obu płatach (5). Cantrell i inni autorzy uznali ten podział za niewys­tarczający. Ich zdaniem istotne znacznie mają: stopień złośliwości his­tologicznej nowotworu oraz ilość tkanki gruczołu, objętej zmiana (1, 4, 11, 12). Do grupy Al zaliczają chorych, n którvch nowotwór jest dobrze zróżnicowany i stanowi nie więcej niż 5.0% badanych tkanek, przy czym materiał powinien być krojony taśmowo w całości. Rokowanie jest tym lepsze, im mniej skrawków tkanek zajętych jest przez nowotwór.

W większości ośrodków amerykańskich chorzy, zaliczeni w ten spo-sób do grupy Al, nie są leczeni, a tylko obserwowani (2, 3, 7, 8, 12). Jedynie autorzy z John Hopkins Memorial Hospital z Bostonu wykazali, iż w grupie chorych w stadium Al raka gruczołu krokowego aż u 15,0% dochodzi do postępu choroby w ciągu 8 lat od ustalenia roz­poznania. Proponują oni zatem wczesne leczenie operacyjne (radykalną prostatektomię), ale ich stanowisko nie jest powszechne (4).

W ostatnich latach przypadkowo rozpoznany rak gruczołu krokowego wzbudza duże zainteresowanie (9, 13). Wielu spośród mężczyzn z tą formą nowotworu, nie leczonych, żyje bez objawów choroby 10 do 15 lat od czasu ustalenia rozpoznania (2, 7). Z drugiej strony jednak u znacznej liczby chorych obserwuje się szybki postęp choroby, często prowadzący do zejścia śmiertelnego (1, 2, 3, 4, 7, 8, 12).

Ponieważ w piśmiennictwie europejskim ukazało się jak dotąd nie­wiele doniesień na ten temat, postanowiliśmy przeanalizować nasz ma­teriał i przedstawić własne wyniki leczenia.

MATERIAŁ I METODA

W latach 1976?1986 w Oddziale Urologii Szpitala Bielańskiego z po­wodu raka gruczołu krokowego leczono 153 chorych. 36 spośród nich (23,5%) zaliczono do grupy ?incidental carcinoma" ? TO lub A według klasyfikacji amerykańskiej. Byli to mężczyźni w wieku od 54 do 86 lat, średnio 72 lata. U 32 spośród nich wykonano adenomektomię przez­pęcherzową (8,26°/o adenomektomii przezpęcherzowych wykonanych w tym samym okresie czasu z powodu łagodnego rozrostu gruczołu kro­kowego), zaś u pozostałych 4 elektroresekcję przezcewkową stercza (7,14% elektroresekcji przezcewkowych wykonanych w tym czasie z po­wodu łagodnego rozrostu gruczołu krokowego). Badanie mikroskopowe tkanek uzyskanych w trakcie operacji, prowadził jeden patolog. Stopień złośliwości nowotworu ustalano według podziału Mostofiego, wprowa­dzając dwie grupy pośrednie.

U wszystkich chorych po rozpoznaniu raka stercza oznaczano poziom transaminaz, fosfatazy zasadowej, fosfatazy kwaśnej, jej izoenzymu ster­czowego, dehydrogenazy kwasu mlekowego, beta-lipoproteidów oraz cho­lesterolu w surowicy krwi. U większości z nich wykonano również scyn­tygrafię kośćca.

W ostatnim czasie nasz materiał został ponownie przeanalizowany przez jednego patologa według klasyfikacji Jewett-Catalona z uwzględ­nieniem zasad podanych na wstępie. Do grupy Al zaliczono tylko 6 chorych, to jest 16,67% ?incidental carcinoma". Do grupy A2 zaliczono 30 chorych, to jest 83,33% ?incidental carcinoma".

U 3 chorych w chwili rozpoznania stwierdzono przerzuty do układu kostnego. U jednego nowotwór był dobrze zróżnicowany, u jednego śred­nio i u jednego słabo.

W tabeli I przedstawiono stopień złośliwości histologicznej nowotworu u chorych z przypadkowo rozpoznanym rakiem gruczołu krokowego (tab. I). Średni okres obserwacji wynosił 59 miesięcy (od 2 do 98 miesięcy). Wszyscy chorzy byli kontrolowani co 2 miesiące. Leczenie rozpoczyna­no wyłącznie u chorych z podwyższeniem poziomu fosfatazy kwaśnej i jej frakcji sterczowej w surowicy krwi. U 16 chorych (44,6%) stosowano niskie dawki fostrolinu i bromokryptyny, a 20 chorych nie leczono (55,4%), ograniczając się do okresowej kontroli markerów. Tylko u 2 spośród nich doszło do postępu choroby.

WYNIKI

W czasie obserwacji, trwającej średnio 59 miesięcy, zmarło 10 cho­rych (27,7%), zaś 26 (72,3%) żyje, w tym 24 (66,6%) bez objawów cho­roby nowotworowej.

Wśród 6 chorych z grupy Al u 5 (13,88%) nie leczonych nie stwier­dzono postępu choroby. U 1 natomiast w 9 lat po adenomektomii przez­pęcherzowej doszło do całkowitego zatrzymania moczu. Wykonano elek­troresekcję przez cewkową stercza. Badaniem mikroskopowym stwier­dzono III stopień złośliwości histologicznej nowotworu.

Pragniemy podkreślić, iż wśród chorych z grupy A2 aż 18 (60,0%) nie miało uaktywnienia procesu nowotworowego i to, pomimo że nie stosowano żadnego leczenia. Byli to jednak ci, u których nowotwór był lepiej zróżnicowany, a więc potencjalnie mniej złośliwy. Wśród tych 18 chorych 10 miało nowotwór w I stopniu złośliwości, a 8 w II stopniu złośliwości.

OMÓWIENIE

Stosunkowo wysoka częstotliwość występowania przypadkowo roz­poznanego raka stercza w naszej grupie chorych (23,5%) była dla nas pewnym zaskoczeniem. U mężczyzn tych przy przyjęciu do szpitala nie podejrzewano obecności procesu nowotworowego. Wszyscy oni byli ba­dani przez odbytnicę, a u 4 ostatnich z grupy wykonano również trans-rektalne badanie USG gruczołu krokowego.

W naszym materiale czynnikiem rozstrzygającym o postępie cho­roby i złym rokowaniu był stopień zróżnicowania histologicznego no­wotworu. Mniejszą rolę odgrywał stopień zajęcia tkanki stercza przez nowotwór.

W porównaniu z danymi z piśmiennictwa zwraca uwagę niski odsetek chorych, zakwalifikowanych do grupy Al, jak również fakt, że aż u 60,0% chorych z grupy A2 nie stwierdzono postępu choroby, mimo nie stosowania leczenia (7, 8, 11, 12).

WNIOSKI

1. Stopień złośliwości histologicznej przypadkowo rozpoznanego raka gruczołu krokowego, połączony z oceną markerów, odgrywa istotną rolę w kwalifikowaniu chorych do leczenia odroczonego. Na drugim miejscu dopiero należy uwzględnić stopień rozprzestrzenienia raka w tkance stercza.

1.Wszyscy chorzy wymagają okresowej kontroli lekarskiej, połączo­ nej z kontrolą markerów, głównie z uwagi na możliwość niespodziewa­ nego uaktywnienia się procesu nowotworowego w gruczole krokowym.

2.Wydaje się, że w przyszłości chorych z grupy A2 powinno się kwalifikować do radykalnego leczenia operacyjnego lub do radioterapii.

1. 1. Akdas A., Ozen H. A., Tuncer I., Tasar C, Remzi D.: Incidental carcinoma of the prostate: Factors influencing prognosis. Brit. J. Urol., 1986, 58, 164. ? 2. Beynon L. L., Busuttil A., Newsam J. E., Chisholm G. D.: Incidental carcinoma of the prostate: Selection for deferred treatment. Brit. J. Urol., 1983, 55, 733. ? 3. Blute M. L., Zincke H., Farrow G. M.: Long-term followup of young patients with stage A adenocarcinoma of the prostate. J. Urol., 1986, 136, 840. ? 4. Can­trell B.B., DeKlerk D.P., Eggleston J.C., Boinott J.K., Walsh P.C.: Pathological factors that influence prognosis in stage A prostatic cancer: the influence of extent versus grade. J.Urol., 1981, 125, 516. ? 5. Catalona W.J., Scott W. W.: Camp­bell^ Urology. W.B. Saunders, Philadelphia, 1979, 1093. ? 6. Daszkiewicz E., Wi­teska A.; Częstość występowania raka stercza u chorych poddanych prostatektomii. Urol. Pol., 1978, 31, 1, 71. ? 7. Epstein J.I., Paull C, Eggleston J.C., Walsh P.C.: Prognosis of unetrated stage Al prostatic carcinoma: A study of 94 cases with extended followup. J. Urol., 1986, 136, 837. ? 8. Heane J.A., Chang H.C., Daly J. J., Prout G. R.: Prognosis of Clinically undiagnosed prostatic caricnoma and the influence of endocrine therapy. J. Urol., 1977, 118, 283. ? 9. Jewett H. J.: The present status of radical prostatectomy for stages A and B prostatic cancer. Urol. Clin. N. Am., 1975, 2, 105. ? 10. Murphy G. P.: Prostate cancer today. Urology Suppl., 1981, 7, 3, 1.
2. 11. Newman A.J., Graham M.A., Carlton C.E., Lieman S.: Incidental carci­noma of the prostate at the time of transurethral resection: importance of evalua-ting every chip. J.Urol., 1982, 128, 984. ? 12. Sheldon CA., Williams R.D., Fraley E. E.: Incidental carcinoma of the prostate: A reviev of the literature and critical reappraisal of classification. J.Urol., 1980, 124, 625. ? 13. Whitmore W.F.: Stage A prostatic cancer. J. Urol., 1986, 136, 883. ? 14. Wojewski A.: Przypadkowo rozpo­znane raki w wyłuszczonych gruczolakach stercza. Pol. Przeg. Chir., 1962, 34, l0a, 1107.