POURAZOWY ZAKRZEP TĘTNICY NERKOWEJ
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1988/41/1.

Zakrzep tętnicy nerkowej jest rzadko spotykanym następstwem ura­zu brzucha (2, 3, 4, 5, 7). Zwykle uraz dotyczy jednej tętnicy nerkowej (częściej lewej), chociaż opisywane były także zmiany obustronne (2, 4, 7). W wyniku gwałtownego bocznego przemieszczenia nerki i jej szypuły naczyniowej dochodzi do uszkodzenia błony wewnętrznej tętnicy, zwykle w jej odcinku przyaortalnym i do powstania w tym miejscu skrzepliny (4, 5, 7). Obecnie istnieje możliwość rozpoznawania zakrzepu nie tylko głównego pnia tętnicy nerkowej, lecz także i poszczególnych jej rozgałę­zień przy zastosowaniu wybiórczej arteriografii nerkowej (1).

Powikłaniem spotykanym u chorych nie leczonych operacyjnie jest nadciśnienie tętnicze krwi (1, 3, 6, 7).

OPIS PRZYPADKU

Chłopiec B. D., lat 9, (nr hist. chor. 3984/85) przyjęty został do Kliniki z po­wodu silnych, napadowych bólów brzucha umiejscowionych w lewym podżebrzu i w lewej okolicy lędźwiowej. Bóle wystąpiły po zamkniętym urazie brzucha. Ba­daniem przedmiotowym stwierdzano: stan ogólny dobry, bolesność uciskową w le­wym nadbrzuszu i śródbrzuszu, tkliwość lewej okolicy lędźwiowej na wstrząsanie. Siadów urazu nie znaleziono.

W okresie obserwacji utrzymywały się dolegliwości bólowe o zmiennym na­sileniu. Chłopiec był w stanie ogólnym dobrym, nie wymiotował, mocz oddawał bez dolegliwości. Kontrolne morfologie nie wykazywały spadku liczby elementów morfotycznych krwi. W kilkakrotnie powtarzanym badaniu ogólnym moczu stwier­dzano po kilka świeżych erytrocytów w polu widzenia.

Na przeglądowych zdjęciach jamy brzusznej nie stwierdzano cieni dodatko­wych mogących odpowiadać kamieniom w drogach moczowych ani cech radiogra­ficznych niedrożności przewodu pokarmowego. W urografii (ryc. 1) stwierdzono brak wydzielania moczu przez nerkę lewą.

Badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej wykazało prawidłową echostruktu-rę i wielkość obu nerek. Aortografia i arteriografia lewej tętnicy nerkowej (ryc. 2, 3) wykazały znacznego stopnia zwężenie ze śladowym przepływem środka cie­niującego do górnej gałązki lewej tętnicy nerkowej.

Ustalono rozpoznanie pourazowego zakrzepu tętnicy nerkowej lewej i chłopca zakwalifikowano do operacji (07. 08. 1985 nr księgi operacyjnej 536/85). Jamę brzuszną otwarto cięciem pośrodkowym w nadbrzuszu. Po otwarciu otrzewnej stwierdzono niewielką ilość starej krwi. W czasie kontroli narządów jamy brzusz­nej stwierdzono oklejone siecią, niekrwawiące uszkodzenie przedniej powierzchni dolnego bieguna śledziony. Lewa żyła nerkowa całkowicie spadnięta. Tętnica ner­kowa lewa wydawała się drożna na długości 1 om w odcinku przyaortalnym. Po rozwidleniu tętnica całkowicie niedrożna. Lewa nerka niepowiększona ? tylko w części przywnękowej obecne ogniska różowego miąższu, pozostała część nerki za­siniona. Nerkę wraz z moczowodem usunięto.

Badanie histopatologiczne (badanie wykonano w Zakładzie Patomorfologii IP AM; Kierownik Zakładu: prof. dr hab. n. med. A. Wasiutyński): rozległy świeży zawał nerki. W naczyniach wnęki oraz wewnątrznerkowych gałęziach tętnicy ner­kowej obecność mas skrzeplinowych.

Przebieg pooperacyjny niepowikłany.

OMÓWIENIE

Stwierdzenie braku wydzielania przez nerkę w urografii, przy jej prawidłowym obrazie w badaniu ultrasonograficznym jest charakterys­tyczne dla wczesnego okresu zakrzepu tętnicy nerkowej i jest wskaza­niem do natychmiastowego wykonania arteriografii tętnicy nerkowej (1, 3, 4, 5, 7). Czas trwania niedokrwienia nerki jest najważniejszym czyn­nikiem decydującym o ocaleniu tego narządu (2, 3, 4, 5). Jedynie szybka interwencja chirurgiczna w ciągu 4 do 6 godzin od chwili urazu pozwala na uratowanie nerki (5). Podawany w piśmiennictwie średni czas jaki upływa od chwili urazu do ustalenia rozpoznania wynosi około 24 godzin (3). U naszego chorego od chwili urazu do momentu operacji upłynęły 42 godziny, co w zasadniczy sposób wpłynęło na rodzaj operacji.

Podobnie jak u przedstawionego chorego, najczęściej wykonywaną operacją w pourazowym zakrzepie tętnicy nerkowej jest usunięcie uszko­dzonej nerki (2, 3, 4, 7). Opisywane są także próby innych operacji, ta­kich jak: rekonstrukcyjne operacje naczyniowe, zespolenia omijające, au-totransplantacja nerki (3, 4, 7). W razie ustalenia rozpoznania zakrzepu jednej z gałęzi tętnicy nerkowej poleca się postępowanie zachowacze (1).

1. 1. Bertini J.E., Flechner S.M., Miller P., Ben-Menachem Y., Fischer R.P.: The natural history of traumatic branch renal artery injury. J. Urol., 1986, 135, 228. ? 2. Cady J., Bacourt F., Basset J., Clot J.P., Mercadier M.: Thrombose de 1'artefe renale d'origine traumatique. Ann. Chir., 1974, 28, 493. ? 3. Cass A. S., Susset J., Khan A., Godec C. J.: Renal pedicle injury in the multiple injured pa­tient. J.Urol., 1979, 122, 728. ? 4. Fay JR., Brosman S., Lindstrom R., Cohen A.: Renal artery thrombosis: a successful revascularization by autotransplantation. J.Urol., 1974, 111, 572. ? 5. Mayer T. A.: Emergency management of pediatric trauma. W. B. Saunders, Philadelphia, 1985, 348. ? 6. Sawyer A., Isles C. G., Dob-bie J. W., Vance J. P., Lever A. F.: Acute hypertension after traumatic renal artery thrombosis with high circulating concentrations of angiotensin II. Brit. J. Med., 1982, 284, 559. ? 7. Stables D. P., Fouche R. F., De Villiers Van Niekerk J. P., Cremin B. J., Holt S. A., Peterson N. E.: Traumatic renal artery occlusion: 21 cases. J. Urol., 1976, 115, 229.