english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

Z Oddziału Urologicznego Szpitala Bielańskiego w Warszawie Ordynator: dr n. med. J. Szymanowski

W związku z otrzymaną nagrodą naukową, przyznaną przez International Union Against Cancer w ramach International Cancer Research Technology Transfer (ICReTT), na zaproszenie Profesora Z. Waismana odbyłem 30-dniowy staż nauko­wy w College of Medicine Uniwersytetu Floryda, w Zespole Klinik Urologicznych w szpitalach Shands Teaching Hospital oraz Weterans Administration Medical Cen­ter w Gainesville. W trakcie tego pobytu, na zaproszenie Profesora D. Jabłońskie­go, spędziłem 2 dni w Florida Hospital w Orlando, Florida.

Shands Teaching Hospital jest uniwersyteckim szpitalem prywatnym. Liczy 450 łóżek, posiada wielkie zaplecze diagnostyczne i badawcze, m. in. 3 tomografy komputerowe, tomograf MRI (Magnetic Resonance Imaging), 17 sal operacyjnych. Zespół lekarzy wszystkich specjalności zabiegowych liczy około 200 osób.

Niezwykle rozbudowany jest dział anestezjologii. Pracuje w nim około 60 osób.

Szpital posiada m. in. duży nowoczesny Zakład Radioterapii, Klinikę Chemio­terapii.

1.Zespół Klinik Urologicznych Uniwersytetu Floryda składa się z 4 samodziel­nych oddziałów. Są to:

2.Onkologia Urologiczna,

3.Oddział Kamicy Nerkowej, dysponujący ESWL (Eztracorporeal Shock Wave Lithotripsy),

4.Urologia Dziecięca,

5.Chirurgia Rekonstrukcyjna i Urodynamika.

W Zespole Klinik Urologii wykonuje się rocznie około 3500 operacji, w tym około 600 zabiegów kruszenia kamieni przy użyciu ESWL.

Weterans Administration Medical Center liczy 500 łóżek we wszystkich od­działach, a rocznie operuje się tu około 12000 chorych. Szpital posiada 9 sal ope­racyjnych, pełne zaplecze diagnostyczne, m. in. 2 tomografy komputerowe.

W Oddziale Urologii, obejmującym swym działaniem cały zakres schorzeń tej specjalności, leczy się około 60,0% chorych z powodu nowotworów narządów mo­czowo-płciowych.

Uwagi ogólne

Zwraca uwagę znacznie szersze niż w naszym szpitalnictwie zastosowanie sprzętu jednorazowego użytku w tym rękawiczek, będących do dyspozycji w sa­lach chorych. Dzięki temu rozwiązano całkowicie problem zakażeń wewnątrzszpi-talnych.

Istotną sprawą jest profilaktyczne stosowanie antybiotyków. Zarówno w chi­rurgii radykalnej (nefrektomia, cystektomia czy prostatektomia radykalna), limfa­denektomii pozaotrzewnowej, jak i elektroresekcji przezcewkowej gruczołu kroko­wego, u chorych z jałowymi przed operacją posiewami moczu stosuje się krótką antybiotykoterapię. Pierwszą injekcję wykonuje się na 1/2 godziny przed operacją. Antybiotykoterapię prowadzi się tylko przez 2 dni, stosując najczęściej cefalospo­ryny drugiej generacji, ale również ampicillinę z gentamycyną.

Uważa się, że metoda ta skutecznie zapobiega wzrostowi flory bakteryjnej, toteż stosuje ją coraz więcej ośrodków amerykańskich.

Znieczulenie ogólne lub przewodowe, prowadzone przez anestezjologa, stało się rutyną przy wszystkich zabiegach endoskopowych, nawet przy przeglądowych cys­toskopiach.

Całkowicie zmieniło się postępowanie u chorych z kamicą nerkową. Zrezygno­wano z leczenia operacyjnego na korzyść przezskórnego kruszenia złogów (ESWL).

Szpital Shands jest ośrodkiem szkolącym urologów w stosowaniu ESWL. Kil­kudziesięciu urologów z różnych części USA uzyskało w czasie mojego pobytu ta­kie ' kwalifikacje. Wszyscy oni posiadają w swoich ośrodkach litotryptor Dorniera (koszt tej aparatury wynosi 3 miliony dolarów).

Operacje otwarte podejmuje się u nielicznych chorych z kamicą odlewową.

Spośród metod diagnostycznych najbardziej powszechną stała się tomografia komputerowa. Nieco mniej rozpowszechnioną tomografię NMR (Nuclear Magnetic Resonance) uważa się za użyteczną w urologii w rozpoznawaniu czopów nowotwo­rowych w żyle głównej. Metoda ta jest, jak dotąd, najbardziej przydatna w roz­poznawaniu i leczeniu nowotworów czaszki.

Nadal korzysta się z badań urograficznych i naczyniowych. W szpitalu Shands wykonuje się arteriografię gazową z użyciem dwutlenku węgla zwłaszcza u cho­rych, uczulonych na środki cieniujące. Zdjęcia naczyniowe uzyskane tą metodą są znacznie lepszej jakości niż zdjęcia w badaniu z użyciem środka cieniującego.

Zwraca uwagę znacznie częstsze niż w naszym kraju korzystanie z pielografii wstępującej w diagnostyce chorób narządów moczowych. Badanie to wykonuje się praktycznie u każdego chorego z ?wątpliwym" wynikiem urografii, dość często obustronnie. Przygotowanie do badania, podobnie jak do każdej endoskopii diagno­stycznej, przebiega tak, jak przygotowanie do operacji.

Podczas wszelkich zabiegów endoskopowych przestrzega się ściśle zasad asep­tyki, dzięki czemu nie obserwuje się powikłań, wynikających z zakażenia chorego. Oczywiście przed każdym badaniem endoskopowym wykonuje się badanie bakte­riologiczne moczu.

Dzięki automatyzacji i komputeryzacji lekarz otrzymuje wyniki badań w ciągu 1?2 godzin od pobrania krwi. Dokumentacja chorych nie jest skomputeryzowana ? prowadzi się ją częściowo ręcznie, częściowo na maszynie.

Powszechnie stosuje się badania cytologiczne. Praktycznie u wszystkich cho­rych przed rozpoczęciem leczenia wykonuje się badanie cytologiczne moczu. Znany mi jest chory z nowotworem miedniczki nerkowej, u którego określono stopień złośliwości nowotworu na podstawie badania cytologicznego. Badanie to stosuje się także w ocenie wyników leczenia. Poprzedza ono również każde badanie endosko­powe.

Leczenie nowotworów narządów moczowo-płciowych.

Ponieważ celem mojego wyjazdu było zapoznanie się z najnowszymi metodami leczenia nowotworów narządów moczowo-płciowych pragnę przedstawić zasady postępowania w ośrodku w Gainesville.

A. Rak nerki. Obowiązuje leczenie chirurgiczne ? nefrektomia radykalna.

Przed operacją embolizuje się etanolem tętnicę nerkową u chorych z dużym gu­ zem. Przy guzach mniejszych, o tzw. ?niewinnej" lokalizacji, tzn. nie uciskają- cych miedniczki i nie naciekających torebki, nie wykonuje się embolizacji. Ne­ frektomię radykalną wykonuje się z dostępu piersiowo-brzusznego, zawsze z lim­ fadenektomią.

Dotychczasowe próby zastosowania radio-, chemio- czy też immunoterapii nie wpłynęły na wydłużenie czasu przeżycia. Obecnie prowadzi się badania nad przy­datnością interferonu w leczeniu tych nowotworów.

B. Rak jądra. Zasady postępowania są podobne do zasad stosowanych w wiodących ośrodkach w Polsce. W I stadium choroby przy prawidłowych pozio­ mach markerów, jak również przy stwierdzonych za pomocą tomografii komputero­ wej przerzutach do przestrzeni zaotrzewnowej o średnicy poniżej 5 mm, wykonuje się limfadenektomię zaotrzewnową bez uprzedniej chemioterapii.

W II i III stadium stosuje się 3 kuracje cisplatyną, winblastyną i bleomycyną według schematu Einhorna lub kurację cisplatyną i vepesidem. Jeśli po tym le­czeniu tomografia komputerowa nie wykazuje obecności przerzutów, odstępuje się od limfadenektomii.

Przerzuty odległe np. do płuc lub śródpiersia tylnego, usuwa się po przepro­wadzeniu 3 kursów chemioterapii, jeśli tomografia wykazuje utrzymywanie się zmian, a poziomy markerów są prawidłowe.

C. Rak gruczołu krokowego. Dane z 1985 roku wykazują, iż w USA nadal 55,0% nowotworów stercza rozpoznaje się na podstawie badania histopato­ logicznego tkanek uzyskanych w wyniku elektroresekcji przezcewkowej. W obu ośrodkach, które zwiedzałem, rozpoznaje się w ten sposób tylko 20,0% raków ster­ cza. Zabieg ten wykonuje się najczęściej u chorych z zatrzymaniem moczu. U po­ zostałych rozpoznanie ustala się badając materiał uzyskany przy pomocy biopsji cienkoigłowej. Szczególne znaczenie przywiązuje się do podziału w grupie ?incidental carci­noma", która obejmuje około 20,0?25,0% chorych. Wyróżnia się podgrupy:

A-l ? mniej niż 5,0% badanego materiału wykazuje zmiany nowotworowe; są one dobrze zróżnicowane,

A-2 ? zmiany nowotworowe w ponad 5,0% badanego materiału.

Chorych z grupy A-l na ogół nie leczy się, a tylko poddaje okresowej kontroli. W grupie A-2 i B leczeniem z wyboru jest radykalna prostatektomia, poprzedzona obustronną limfadenektomią biodrową.

Radioterapię stosuje się u chorych, którzy nie wyrażają zgody na leczenie operacyjne, oraz u chorych z grupy C. Używa się przyspieszacza liniowego, a ogól­na dawka wynosi 6600?7000 radów. W Gainesville i w Orlando liczba powikłań w postaci choroby popromiennej jest niewielka, zaś nawroty stwierdza się obecnie u około 30,0% chorych.

U chorych w stadium D-l, nie wyrażających zgody na usunięcie jąder, stosuje się nadal leczenie hormonalne (estrogeny). Powszechnie podaje się diethylstilboestrol (DES) w dawce od 1,0 do 3,0 mg dziennie, zależnie od ośrodka. U chorych z na­wrotami lub zaostrzeniem objawów po radioterapii stosuje się w warunkach szpi­talnych stilfostrol (fostrolin) dożylnie. Praktycznie nie stosuje się estracytu i pro­gestagenów.

Analogi LH-RH stosuje się u chorych nie wyrażających zgody na usunięcie jąder, z przeciwwskazaniami do estrogenoterapii. Ostatnie doniesienia wskazują, że wyniki leczenia analogami LH-RH są około 15,01% gorsze w porównaniu z wyni­kami leczenia estrogenami.

Bromokryptyna nie znalazła zastosowania w leczeniu raka stercza. Urolodzy amerykańscy nie mają własnych doświadczeń w stosowaniu samej bromokryptyny lub w połączeniu z estrogenami.

Uważa się, że tylko 7O,0% nowotworów gruczołu krokowego to guzy pierwotnie hormonozależne i dlatego coraz częściej proponuje się wczesne radykalne leczenie operacyjne lub radioterapię.

Chemioterapia w raku stercza nigdy nie była popularna w USA, a ostatnie wybitnie zniechęcające doniesienia ugruntowały tylko ten pogląd.

Ostatnie badania wykazały, że stosowanie interferonu alfa i beta, a także interleukiny, nie ma żadnego wpływu na przebieg raka stercza.

D. Nowotwory pęcherza moczowego. W nowotworach powierzchow­ nych o niskim stopniu złośliwości oraz u chorych na raka ?in situ" wykonuje się elektroresekcję przezcewkową, u 20,0% chorych z użyciem lasera (Neodynian YAG), a oprócz tego stosuje się dopęcherzowo BCG. Leczenie to jest trzykrotnie tańsze od leczenia adriamycyną lub thio-tepa i daje obecnie tylko 20,0% nawro­ tów w 2-letnich obserwacjach.

W nowotworach naciekających mięśniówkę stosuje się radioterapię połączoną z małymi dawkami cisplatyny (10 mg/m2 tygodniowo). Wczesne wyniki tego typu leczenia są zachęcające.

W stadium T-2 i T-3 powszechnym sposobem leczenia jest cystektomia rady­kalna z usunięciem układu chłonnego naczyń biodrowych. Dalsze postępowanie jest uzależnione od wyniku doraźnego badania histopatologicznego węzłów, usunię­tych w pierwszym etapie operacji. Przy braku przerzutów wykonuje się cystekto­mię. Przy ich obecności stosuje się chemioterapię, najczęściej według schematu MVAC (metotreksat, winblastyna, adriamycyna i cisplatyna). Zwykle przeprowa­dza się 6 kuracji powtarzanych co 28 dni. W ostatnim okresie rezygnuje się ze stosowania adriamycyny z powodu jej dużej toksyczności. Stosując schemat MVAC uzyskuje się u ponad 80,0% chorych regresję i stabilizację choroby, a u 30,0% cał­kowite wyleczenie (najdłuższy okres obserwacji ? 3 lata).

W czasie pobytu w USA widziałem m. in. cystektomię radykalną wykonaną u chorego z nowotworem pęcherza moczowego, u którego przeprowadzona przed operacją chemioterapia spowodowała regresję zmian, udowodnioną badaniem to-mograficznym. Jednak badaniem mikroskopowym stwierdzono w usuniętym pę­cherzu czynny proces nowotworowy.

Uwagi końcowe

Zespół urologów szpitali Shands i Weteranów spotyka się na odprawach i na­radach lekarskich 4 razy w tygodniu. Są to:

1.Tumor Board ? spotkanie poświęcone tylko chorym na nowotwory narządów moczowo-płciowych. W podjęciu decyzji o dalszym postępowaniu szczególną rolę odgrywa wynik badania cytologicznego lub/i histopatologicznego materiału, pobranego drogą biopsji. Obraz kliniczny i radiologiczny choroby konfrontuje się z obrazem mikroskopowym. Narada trwa 60 minut. Uczestniczą w niej także patomorfolodzy, radiolodzy, chemio- i radioterapeuci, zarówno specjaliści, jak i lekarze szkolący się.

2.Pathology Club ? trwa 60 minut. Ogląda się i omawia ciekawe preparaty histopatologiczne. Prowadzi patamorfolog, uczestniczą urolodzy i lekarze szkolący się w urologii, przy czym ci ostatni odpowiadają na pytania patomorfologa, dotyczące preparatów.

3.Journal Club Meeting ? odbywa się raz w tygodniu, w godzinach wieczornych. Jest to posiedzenie naukowe, na którym przedstawia się prace z własnego ośrodka oraz omawia najnowsze piśmiennictwo lekarskie.

4.New Cases Discussion ? spotkania te odbywają się w soboty, w godzinach rannych (9.30). Omawia się chorych przyjętych ostatnio do oddziału, a także ustala rodzaj postępowania i operacji u tych chorych, którzy będą przyjęci w następnym tygodniu.

Chorych przedstawiają wyłącznie lekarze szkolący się (resident staff).

Zwraca uwagę szczególną, większa niż w naszym kraju, rola Patomorfologii w diagnostyce i leczeniu chorób nowotworowych. Zakłady Patomorfologii są doskonale wyposażone. Powszechnie wykonuje się badania cytologiczne, zwłaszcza moczu, a także biopsję aspiracyjną. Również częściej przeprowadza się badania doraźne. Patomorfolodzy mają własne, kompletnie wyposażone pomieszczenia obok sal opera­cyjnych. Badania histopatologiczne i rozmazy cytologiczne są dobrze udokumento­wane (opis oraz fotografie), a szczegółowe omawianie preparatów w obecności kli­nicystów jest na porządku dziennym.

W zwiedzanych przeze mnie ośrodkach patomorfolog jest współautorem decyzji, dotyczącej postępowania wobec chorego i dopiero po jego wypowiedzi rozpoczyna się dyskusja klinicystów.

Na zakończenie chciałbym poruszyć problem zasadności rozwijania wąskich specjalności i podspecjalności, szeroko dyskutowany również w naszym kraju.

W USA istnieje Amerykańskie Towarzystwo Onkologii Urologicznej (American Society of Urological Oncology) działające w ramach Amerykańskiego Towarzys­twa Urologów. Przed rokiem wyodrębniono podspecjalność urologii onkologicznej. Lekarze, którzy pragną się specjalizować w tej dziedzinie, szkolą się przez 1?2 lata w ośrodkach urologii onkologicznej, oczywiście po uprzednim uzyskaniu specjali­zacji z urologii. Podspecjalizacja onkologiczna w chirurgii i ginekologii istnieje już od dłuższego czasu. Poruszałem ten temat w licznych rozmowach z chirurgami i urologami. Uważają oni, że tworzenie wąskich specjalności jest uzasadnione. Stale dokonuje się postęp w medycynie, literatura fachowa dostarcza coraz to nowych informacji. Lekarz nie jest w stanie opanować wszystkich bieżących wiadomości z jego dziedziny. Szczególnie ważny jest kierunek onkologiczny w różnych specjal­nościach, stale bowiem rośnie liczba chorych na nowotwory.

?1986 MEDICAL ONCOLOGY GRAND ROUNDS". W dniach 14. i 15. listopada 1986 roku uczestniczyłem w dwudniowym sympozjum, zorganizowanym przez Klini­kę Chemioterapii, Onkologii Ogólnej oraz Onkologii Urologicznej Uniwersytetu Flo­ryda. W pierwszym dniu obrad omawiano patologię i immunologię nowotworów oraz stosowanie chemioterapii. Tematem drugiego dnia był rak gruczołu krokowego.

Przedstawiono wyniki dotychczasowych badań w dziedzinie immunoterapii no­wotworów (m. in. Robert O'Dillman, Uniwersytet California, San Diego). Inten­sywnie prowadzi się badania interferonu, z którym wiąże się duże nadzieje. Wia­domo, że interferon gamma silnie oddziaływuje na komórki nowotworowe, niestety tylko in vitro. Skojarzenie interferonów alfa, beta i gamma wraz z tzw. Tumor Necrosis Factor (TNF ? czynnik wydzielany przez akywowane makrofagi) daje działanie silniejsze, niestety również in vitro.

W ostatnich latach prowadzono badania nad interleukiną (II 2). Odkryta w 1976 roku, jest czynnikiem wzrostu limfocytów T (T Cell Growth Factor, TCGF) wydzielanym przez DNA, aktywowanym przez limfocyty T typu ?killer". Skoja­rzenie in vitro interleukiny z LAK cells (Lymphocytes Activated Killer Cells) dało obiecujące wyniki w oddziaływaniu na komórki nowotworowe. Obecnie podejmuje sią próby zastosowania tej metody in vivo.

Podawanie interferonu przyniosło dotychczas obiecujące wyniki tylko w le­czeniu białaczek. Stosując interleukinę łącznie z LAK cells najlepsze rezultaty uzyskano w leczeniu czerniaka i raka nerki. Niestety stosowanie tych preparatów powoduje poważne objawy uboczne, a koszt tego leczenia jest bardzo wysoki.

Rak gruczołu krokowego jest całkowicie oporny na próby immunoterapii. Roz­poczęto próby kojarzenia immunoterapii (interferon) z chemioterapią (doksorubi-cyna, cisplatyna, metotreksat). In vitro wykazano synergistyczne działanie tych środków.

Odrębnym problemem jest postępowanie w przypadku oporności nowotworu na chemioterapię. Stwierdzono, że u takich chorych wzrasta poziom glutationu w surowicy. W hodowli tkankowej wykazano, że podanie werapamilu obniża po­ziom glutationu, powraca też wrażliwość komórki nowotworowej na działanie che­mioterapeutyków. Niestety, nie zaproponowano żadnego schematu postępowania mającego znaczenie praktyczne.

Drugi dzień sympozjum poświęcono leczeniu raka gruczołu krokowego. Mode­ratorem dyskusji był Z. Waisman. Przedstawiono wyniki leczenia operacyjnego, ra­dioterapii oraz kompleksowej hormonoterapii. Odległe wyniki radykalnej prosta­tektomii wraz z limfadenektomią są bardzo dobre (dane z wielu ośrodków amery­kańskich), a liczba powikłań tak mała, że jest to obecnie postępowanie z wyboru u chorych w stadium A-2, B-l i B-2 raka stercza (T-0, T-l i T-2) (Mark Soloway, Memphis, Tennessee). Odrębny problem stanowi leczenie chorych na raka gru­czołu krokowego w stadium A-l (rak przypadkowo rozpoznany, dobrze zróżnico­wany, komórki nowotworowe stanowią mniej niż 5,0[°/o badanego materiału). Zda­niem niektórych autorów należy profilaktycznie wykonać radykalną prostatektomię. Według danych przedstawionych przez Walsha z John Hopkins Memorial Hospital z Bostonu, aż 15,0% chorych na raka stercza w stadium A-l w ciągu 8 lat od rozpoznanie wykazuje objawy postępującej choroby nowotworowej. Autor propo­nuje zatem wczesną radykalną prostatektomię, jednak jego stanowisko jest jak dotąd odosobnione.

Mark Haferman z Seatle (Waszyngton) przedstawił bardzo optymistyczne dane, dotyczące wyników stosowania radioterapii we wszystkich stadiach zaawansowania i złośliwości raka stercza. Oczywiście najlepsze rezultaty uzyskano u chorych w stadium A-2, B-l i B-2, a więc u tych, których można było leczyć operacyjnie. Do­tychczas ukazała się tylko jedna praca porównująca w sposób obiektywny wyniki leczenia chirurgicznego i radioterapii u chorych w stadium A-2 i B raka stercza (Paulson D. F., J. Urol., 1982, 128, 502). W grupie 97 chorych notowano częściej wznowę procesu nowotworowego po leczeniu energią promienistą (u 3O,O% chorych) niż po leczeniu operacyjnym.

Rozbieżne opinie co do skuteczności radioterapii w leczeniu raka gruczołu kro­kowego prezentowano również w czasie obrad Zjazdu Urologów RFN w Wurzburgu we wrześniu 1986 roku stąd też wydaje się, że konieczne są dalsze obiektywne ba­dania odległych wyników obu metod leczenia.

Mark B. Garnick z Harvard Medical School (Boston) przedstawił wyniki le­czenia przerzutowego raka stercza (stadium D) różnymi preparatami hormonalnymi.

Oceniano skuteczność estracytu, megestrolu, flutamidu, a także preparatów z grupy analogów LH-RH, stosowanych jako jedyna metoda leczenia oraz w sko­jarzeniu z flutamidem lub estrogenami. Z analiz różnych ośrodków wynika, że naj­lepsze wyniki daje orchiektomia lub stosowanie estrogenów (w dawce 2,0?3,0 mg na dobę).

W drugim dniu sympozjum przedstawiłem własne doniesienie: ?Znaczenie prognostyczne poziomu testosteronu, dwuhydrotestosteronu oraz kwaśnej fosfatazy sterczowej w surowicy u chorych na raka stercza".

W końcowej sesji omawiano poszczególnych chorych na raka stercza. U kilku chorych z wznową po radioterapii wykonywano ?salvage prostatectomy" (Z. Wais­man, Gainesville). Badaniem histopatologicznym stwierdzono w usuniętych tkan­kach komórki raka, jednak nie obserwowano u tych chorych uogólnienia procesu nowotworowego.

Praca wpłynęła do Redakcji: 1987-02-26

Adres Autora: dr n. med. Jan Szymanowski, 01-809 Warszawa, ul. Cegłow­ska 80