POSZERZENIE MOCZOWODU IZOLOWANĄ PĘTLĄ JELITA CIENKIEGO POZBAWIONĄ ŚLUZÓWKI U CHOREGO Z NAWROTOWĄ KAMICĄ NERKOWĄ DONIESIENIE WSTĘPNE
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1988/41/2.

autorzy

Tadeusz Krzeski, Zbigniew Wolski, Andrzej Borówka, Stefan Kruś, Mabruk Emsallem: Z Katedry i Kliniki Urologii Instytutu Chirurgii Akademii Medycznej
w Warszawie
Kierownik: prof. dr hab. med. T. Krzeski Z Zakładu Anatomopatologu Instytutu Biostruktury Akademii Medycznej
w Warszawie Kierownik: prof. dr hab. med. S. Kruś

streszczenie

Przedstawiono chorego z nawrotową, mnogą kamicą nerkową leczonego operacyjnie, u którego poszerzono prawy moczowód na całej długości za pomocą izolowanej, pozbawionej śluzówki pętli jelita cienkiego. Operacja miała na celu stworzenie drogi dla wydalania tworzących się w nerce kamieni. Chory wydala po operacji bezboleśnie kamienie, które nie mogłyby przejść przez nieposzerzony moczowód.

Nawroty kamicy nerkowej po operacyjnym usunięciu kamieni z nerek występują u około 30,0% 70 chorych (2). Bywają one spowodowane przeszkodą w odpływie moczu z nerek lub toczące się w drogach moczowych zakażenie. Około 25,0?30,0% nawrotów kamicy jest wynikiem zaburzeń metabolicznych, prowadzących do alkalizacji moczu lub nadmiernego wydalania z moczem składników, które krystalizując powodują powstanie nowych kamieni (2).

U części chorych nie udaje się ustalić przyczyny wznowy kamicy. W celu wyeliminowania konieczności wielokrotnego usuwania kamieni z dróg moczowych u chorych z uporczywie nawracającą kamicą nerkową mogą zaistnieć wskazania do stworzenia takich warunków anatomicznych, które pozwolą na swobodne wydalanie kamieni z nerki. W tym celu wykonywano szerokie zespolenie miedniczki nerkowej i dolnego kielicha z pęcherzem po przeszczepieniu nerki do dołu biodrowego (1, 8), połączenie miedniczki nerkowej za pomocą wyizolowanej pętli jelita z pozostawieniem moczowodu (3, 6, 10), poszerzenie moczowodu na całej długości wyizolowaną pętlą jelita cienkiego (11). Operacje plastyczne dróg moczowych z użyciem jelita mają pewne wady, spowodowane głównie czynnością błony śluzowej jelita. Przeprowadzone przez nas badania doświadczalne na psach, u których do poszerzenia moczowodu użyto jelita cienkiego pozbawionego śluzówki wykazały, że tak przygotowana pętla jelita pokrywa się nabłonkiem przejściowym, napełzającym od strony brzegów moczowodu na ogołoconą powierzchnię jelita. Światło takiego moczowodu jest szerokie (11). Pomyślne wyniki doświadczeń zachęciły nas do zastosowania tej metody u człowieka.

OPIS PRZYPADKU

Chory E. O., lat 27 (Nr hist. chor. 5447/303/84) został przyjęty do Kliniki 7 marca 1984 roku z powodu nawrotowej, obustronnej, mnogiej kamicy nerkowej i obustronnej kamicy moczowodowej. Na kamicę nerkową choruje od 17 roku życia. Dwukrotnie był z tego powodu operowany. W 1974 roku przebył lewostronną pielotornię, a w 1981 roku prawostronną ureterolitotomię. Powtarzające się napady bólowe, którym tylko raz w 1983 roku towarzyszyło wydalanie złogu, znacznie utrudniały wykonywanie pracy zawodowej. W czasie poprzednich pobytów szpitalnych nie znaleziono metabolicznych przyczyn kamicy. W chwili przyjęcia do Kliniki, z wyjątkiem podwyższonego ciśnienia tętniczego krwi nie stwierdzono w badaniu fizykalnym odchyleń od stanu prawidłowego. Wyniki badań biochemicznych krwi były prawidłowe. Stwierdzono obecność w moczu pałeczki ropy błękitnej. Zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej ujawniło liczne kamienie w prawej nerce, pojedynczy złóg w lewej nerce i kamienie w obu moczowodach (ryc. 1). Urografia (ryc. 2) wykazała po prawej stronie zaawansowane wodonercze z upośledzeniem czynności wydzielniczej nerki. Czynność lewej nerki była prawidłowa, układ kielichowo-miedniczkowy nieposzerzony, moczowód lewy poszerzony w dolnym odcinku.

Ze względu na nawroty kamicy nerkowej oraz zablokowanie kamieniem prawej nerki, zdecydowano się na poszerzenie moczowodu wyizolowanym, pozbawionym śluzówki jelitem, celem stworzenia warunków swobodnego wydalania kamieni z tej nerki w przyszłości.

Chorego operowano 20 marca 1984 roku. Operacja, której schemat przedstawiają ryciny od 3 do 6, miała przebieg następujący. Cięciem pośrodkowym od

nadbrzusza do spojenia łonowego otwarto jamę otrzewnej. W odległości około 20 cm od zastawki krętniczo-kątniczej wyizolowano pętlę jelita cienkiego długości 30 cm. Ciągłość przewodu pokarmowego odtworzono, zespalając jelito cienkie koniec do końca. Następnie szeroko odsłonięto prawą przestrzeń zaotrzewnową, Wypreparowano dolny biegun nerki, miedniczkę i moczowód do połączenia z pęcherzem. Wyizolowaną pętlę jelita cienkiego uszypułowaną na krezce, przeprowadzono do prawej przestrzeni zaotrzewnowej poza wstępnicę. Moczowód odcięto od pęcherza i rozcięto na całej długości usuwając kamienie. Nacięcie przedłużono na miedniczkę nerkową, przecinając jej dolną powierzchnię (ryc. 3). Izolowaną pętlę jelita cienkiego ułożono izoperystaltycznie i rozcięto wzdłuż jej brzegu przeciw-krezkowego. Śluzówkę wyścielającą jelito odpreparowano na tępo i usunięto w całości, obnażając warstwę mięśniową (ryc. 4). Boczne brzegi jelita zeszyto z brzegami rozciętej miedniczki i moczowodu pojedynczymi szwami deksonowymi (ryc. 5). Następnie z przedniej ściany pęcherza wykrojono płat szerokości 3 om, uformowano go w rurkę i zespolono z poszerzonym moczowodem (ryc. 6). W moczowodzie pozostawiono dwa cewniki z licznymi otworami bocznymi. Jeden z nich wyprowadzono na zewnątrz przez miąższ nerkowy i powłoki, drugi zaś przez przednią ścianę pęcherza. Przestrzeń zaotrzewnową zdrenowano. W pęcherzu pozostawiono cewnik wprowadzony przez cewkę.

Gojenie rany było niezaburzone. Cewnik nefrostomijny usunięto w 13 dobie po operacji, drugi cewnik z moczowodu usunięto po 20 dniach, a cewnik z pęcherza w 2 dni później. Chory od dnia operacji otrzymywał antybiotyki zgodnie ze wskazaniami antybiogramu. Posiewy moczu po usunięciu cewników były jałowe. Kontrolna urografia, wykonana w 23 dobie po operacji, wykazała dwa kamienie, znajdujące się w górnym i dolnym kielichu wodonerczowo zmienionej prawej nerce. Czynność wydzielnicza tej nerki nie uległa pogorszeniu. Mocz odpływa z nerki do pęcherza przez poszerzony moczowód (ryc. 7).

Cystografia mikcyjna (ryc. 8) ujawniła odpływ wsteczny moczu z pęcherza do szerokiego prawego moczowodu oraz szerokie połączenie miedniczki z moczowodem.

Chory od czasu operacji wydalił bez bólów 4 kamienie w tym największy o rozmiarach 1X0,5 cm. Poziomy mocznika i kreatyniny, elektrolitów oraz zasobu zasad w surowicy krwi były prawidłowe. W moczu utrzymywała się leukocyturia. Nie stwierdzono obecności śluzu w moczu. Odczyn moczu jest kwaśny. Posiewy moczu wykazują nieznamienną bakteriurię. Kontrolna urografia, wykonana w 10 miesięcy po operacji, ujawniła dobrą czynność wydzielniczą nerek i utrwalone prawostronne wodonercze z dwoma kamieniami w kielichu dolnym i górnym oraz pojedynczy kamień w kielichu dolnym lewej nerki.

OMÓWIENIE

Tizzoni i Foggi zastosowali po raz pierwszy w 1888 roku jelito w warunkach doświadczalnych do zastąpienia pęcherza moczowego (wg 9). W 11 lat później podobne prace ogłosili Rutkowski i Mikulicz (wg 5). Schoemaker opisał w 1911 roku po raz pierwszy zastąpienie moczowodu izolowaną pętlą jelita cienkiego (wg 10). Goodwin zastosował tę metodę leczenia u chorych z kamicą nerkową (3). Użycie izolowanej pętli jelita cienkiego w uzupełnieniu dróg moczowych ma wiele zalet. Wady izolowanej pętli jelitowej związane są z funkcją zachowanej śluzówki jelita, która powoduje obecność śluzu w moczu i alkalizację moczu. Opanowanie zakażenia układu moczowego w tych warunkach jest utrudnione. Obecność błony śluzowej jelita przyczynia się do zwrotnego wchłaniania moczu i stwarza możliwość wystąpienia zaburzeń gospodarki kwasowo-zasadowej ustroju, zwłaszcza u chorych z niedomogą nerek. Wady te w istotny sposób ograniczają zastosowanie jelita cienkiego. Green-field udowodnił doświadczalnie możliwość zastosowania jelita cienkiego pozbawionego śluzówki do uzupełnienia ubytków dróg moczowych (4).

Przeprowadzone przez nas badania doświadczalne na psach dowodzą, że użycie izolowanej pętli jelita cienkiego pozbawionej błony śluzowej do poszerzenia moczowodu umożliwiają uzyskanie szerokiego moczowodu pokrytego nabłonkiem przejściowym. Nabłonek napełza na wewnętrzną powierzchnię jelita pozbawioną śluzówki z brzegów zespolonego z nim moczowodu. W tak powstałym moczowodzie nie stwierdza się wydzielania śluzu, nie dochodzi do alkalizacji moczu oraz zwrotnego wchłaniania zawartych w moczu elektrolitów {11). Utrzymywanie się wstecznego odpływu pęcherzowo-moczowodowego jest następstwem szerokiego zespolenia moczowodowo-pęcherzowego. Wsteczny odpływ pęcherzowo-moczowodowy nie ma tak niszczącego wpływu na nerkę jak u dzieci, zwłaszcza jeśli nie towarzyszy mu zakażenie (7). Chory wymaga wprawdzie dalszej kontroli, jednak dotychczasowe obserwacje skłaniają do zastosowania tej metody operacyjnej u wybranych chorych z nawrotowy kamicą nerkową.

piśmiennictwo