OCENA CZASU PRZEŻYCIA CHORYCH NA RAKA NERKI PO NEFREKTOMII RADYKALNEJ
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1988/41/2.

Mimo stałego postępu onkologii rak nerki jest nowotworem sprawia­jącym duże trudności rozpoznawcze i lecznicze. Wyników leczenia raka nerki energią promienną, lekami cytostatycznymi i hormonalnymi czy też różnymi metodami immunostymulacji nie można uznać za zadowa­lające. Tak więc wciąż jeszcze jedynym skutecznym sposobem leczenia jest wczesne, operacyjne usunięcie nowotworu. Od wielu lat panuje zgod­na opinia, że najwłaściwszą formą operacji jest nefrektomia radykalna, polegająca na usunięciu nerki wraz z powięzią okołonerkową, torebką tłuszczową i nadnerczem oraz węzłami chłonnymi z okolicy naczyń głów­nych, po uprzednim zaopatrzeniu tętnicy, a następnie żyły nerkowej (1, 13, 14). W Katedrze i Klinice Urologii we Wrocławiu rozpoczęliśmy pierwsi w kraju rutynowe wykonywanie nefrektomii radykalnych u cho­rych na raka nerki i do chwili obecnej przeprowadziliśmy 204 takie operacje. Uzyskane doświadczenie oraz bogaty materiał zgromadzony w ciągu wielu lat skłoniły nas do dokonania oceny czasu przeżycia cho­rych na raka nerki po nefrektomii radykalnej.

MATERIAŁ I METODA

Oceniono czas przeżycia 191 operowanych, w tym 63 kobiet i 128 mężczyzn. Wiek chorych wahał się od 13 do 73 lat, a średnia wieku dla całej grupy chorych wynosiła 55,6 lat. U każdego leczonego wykonano radykalną nefrektomię sposobem Stewarta (17). Na podstawie spostrze­żeń śródoperacyjnych, wyników badań histopatologicznych usuniętych tkanek oraz wyników innych badań klinicznych (rtg klatki piersiowej i układu kostnego, Ultrasonografia, tomografia komputerowa) ustalano stopień zaawansowania raka nerki zgodnie z następującym podziałem zaproponowanym przez Robsona (14):

I stopień ? guz ograniczony do nerki bez zmian w torebce tłusz­ czowej, w żyle nerkowej i w węzłach chłonnych,

II stopień ? guz naciekający torebkę tłuszczową nerki lecz nie przekraczający powięzi nerkowej, bez zmian w żyle nerkowej i węzłach chłonnych,

III stopień ? guz obejmujący żyłę nerkową lub regionalne węzły chłonne z/lub bez zmian w żyle głównej dolnej albo torebce tłuszczowej,

IV stopień ? odległe przerzuty lub naciekanie sąsiednich narządów. Zgodnie z powyższym podziałem I stopień choroby stwierdzono u 50,

II stopień u 73, III stopień u 40, a IV stopień u 28 chorych (tabela I). Określenie czasu przeżycia chorego było możliwe dzięki prowadzeniu systematycznych, okresowych kontroli ? w ciągu pierwszych 2 lat po operacji w odstępach 3-miesięcznych, przez następne 3 lata co 6 mie­sięcy. Badania kontrolne obejmowały: Rtg. klatki piersiowej, OB, mor­fologię krwi, badanie moczu, stężenie kreatyniny i mocznika w surowicy krwi. Oprócz wymienionych przeprowadzano w razie potrzeby także inne badania np.: ultrasonografię, tomografię komputerową, a także zdjęcia warstwowe klatki piersiowej. W niniejszym doniesieniu ograniczyliśmy się do oceny 3 i 5-letniego czasu przeżycia po nefrektomii radykalnej, ponieważ grupa chorych obserwowanych przez okres dłuższy, aniżeli 5 lat, była stosunkowo nieliczna.

Czas przeżycia chorych oceniano opierając się na tablicach wymie-ralności (life table method), charakteryzujących badaną przez nas grupę operowanych i sporządzonych zgodnie z zasadami epidemiologii onkolo­gicznej z uwzględnieniem stopnia zaawansowania nowotworu oraz łącznie dla całej grupy leczonych (12, 16). Podstawowym elementem tablic wy-mieralności jest obliczanie prawdopodobieństwa zgonu i proporcji prze­żywających w kolejnych okresach czasu obserwacji. Precyzja obliczeń w tej metodzie jest większa aniżeli w metodzie bezpośredniej oceny czasu przeżycia (12, 16).

WYNIKI

Spośród 191 operowanych zmarło po nefrektomii radykalnej 43 (23,5%) do 5 lat. Przyczyną śmierci u 4 chorych nie był rak nerki. U pierwszego chorego przyczyną śmierci był, rozpoznany w kilka miesięcy po operacji, rak tarczycy, u drugiego zgon po upływie 2 lat od nefrektomii radykal­nej spowodowało rozlane zapalenie otrzewnej w przebiegu pękniętego wrzodu żołądka. W okresie okołooperacyjnym zmarło 2 chorych (1.0°/o): jeden z powodu zawału serca, a drugi na skutek pooperacyjnej niedroż­ności przewodu pokarmowego. Na uwagę zasługuje fakt, że wskaźnik śmiertelności okołooperacyjnej w materiale 204 operowanych z powodu raka nerki, wynoszący 1,0% należy do jednych z najniższych spotyka­nych w piśmiennictwie (1, 15, 18, 19).

Do badań kontrolnych nie zgłasza się 29 chorych (15,7%) i nie mamy informacji o ich dalszym losie. Najmniejszą liczbę zgonów z powodu nowotworu obserwowano wśród chorych w I i II stopniu raka nerki. Spośród 50 operowanych w I stopniu zaawansowania zmarło 5 (10,0%), a nie zgłasza się do kontroli 6 (12,0%). Wyniki naszych badań wskazują, że chorzy w I stopniu raka nerki mają jednakową szansę 3 i 5-letniego przeżycia, którą oceniono na 86,0%. Spośród 73 operowanych z powodu nowotworu nerki w II stopniu zaawansowania zmarło 13 (17,8%), a 8 (11,0%) nie zgłasza się do kontroli. Zmarli i nie zgłaszający się do kontroli stanowili 29,0% chorych w II stopniu raka nerki. Dla tej grupy chorych szansę 3-letniego przeżycia określono na 86,0% a 5-letniego na 75,0%. Wśród 40 leczonych na nowotwór nerki w III stopniu zaawanso­wania zmarło 14 chorych (35,0%), a 8 (20,0%) nie zgłasza się do kontroli. Należy podkreślić, że u większości zmarłych z tej grupy chorych w czasie operacji stwierdzono obecność przerzutów w węzłach chłonnych wokół naczyń głównych. W grupie badanych w III stopniu choroby szansę 3--letniego przeżycia oceniono na 75,0% a 5-letniego na 40,0%.

Największy odsetek zmarłych i nie zgłaszających się do kontroli ob­serwowano wśród chorych w IV stopniu zaawansowania raka nerki. Spo­śród 28 chorych z tej grupy zmarło 11 (39,3%), a 7 (25,0%) nie zgłasza się do kontroli. Odsetek przeżywających 3 i 5 lat po operacji był naj­niższy i oceniono go na 40,0% i 16,0%. W odniesieniu do całej grupy badanych stwierdzono, że szansę 3-letniego przeżycia ma 78,0%, a 5-let­niego 63,0%. Dane charakteryzujące proporcje przeżywających 3 i 5 lat po nefrektomii radykalnej zestawiono w tabeli nr II.

Uwaga: Powyższe zestawienie sporządzono na podstawie tablic wymieralności ba­danych grup.

DYSKUSJA

Historia chirurgicznego leczenia raka nerki liczy już sobie ponad 100 lat. Planowaną operację wycięcia zmienionej nowotworowo nerki wyko­nał w 1878 r. Kocher, który pierwszy zastosował dostęp przezotrzewnowy z cięcia w linii środkowej ciała (cyt. wg 18). Od tego czasu do chwili obecnej podstawowym sposobem leczenia nowotworów nerek była ne­frektomia, przede wszystkim nefrektomia klasyczna, którą do dzisiaj sto­suje wielu urologów w kraju. Radykalne operacje usunięcia zmienionej nowotworowo nerki zyskały dużą popularność w świecie w końcu lat sześćdziesiątych tj. od chwili ogłoszenia prac Robsona (13, 14).

Obecnie nie budzi już wątpliwości celowość wykonywania radykalnych nefrektomii, zwłaszcza w świetle danych wskazujących na znacznie gor­sze wyniki leczenia raka nerki przy pomocy nefrektomii klasycznej (13, 14, 18).

Robson na podstawie własnych obserwacji i danych z piśmiennictwa oceniał szanse 5-letniego przeżycia chorych po nefrektomii klasycznej na 33,0%, a 10-letniego na 7,1%, natomiast po nerfrektomii radykalnej 5-let-ni okres przeżycia obserwował on u 52,0% operowanych (13, 14). Patel podaje w publikacji z 1978 r., że 5 lat po nefrektomii klasycznej przeżyło 32,(r/o przez niego operowanych, a 10 lat 22,0%. Autor ten obserwował 5-letni okres przeżycia u 66,6% chorych, u których wykonano nefrek­tomię radykalną (11). Odsetek 5-letnich przeżyć po nefrektomii radykal­nej wg oceny Siminowitcha (1983) był również wysoki i wynosił 59,0% (dla I, II i III stopnia łącznie ? 15). Boxer (1979), analizując czas prze­życia chorych po nefrektomii radykalnej w I, II i III stopniu raka nerki, stwierdził 5-letni okres przeżycia u 61,0% chorych a 10-letni u 27,0%) (1). W badanej przez niego grupie 96 operowanych czas przeżycia nie wykazywał zależności od rodzaju operacji i był podobny w grupie cho­rych, u których wykonano nefrektomię radykalną jak również w grupie leczonych przy pomocy nefrektomii klasycznej. Sam autor tłumaczy to jednak faktem, że w każdym przypadku stwierdzenia nowotworu w bar­dziej zaawansowanym okresie wykonywał nefrektomię radykalną. We­dług danych z polskiego piśmiennictwa 5-letni okres przeżycia po ne­frektomii nieradykalnej obserwowano u 17 ?? 36,7% leczonych (2, 8, 20). W polskim piśmiennictwie medycznym brak jest doniesień na temat odległych wyników leczenia chorych poddanych nefrektomii radykalnej. Niniejsze doniesienie jest pierwszą w Polsce próbą oceny odległych wy­ników leczenia chorych po radykalnych operacjach wykonywanych z po­wodu nowotworu nerki.

W oparciu o tablice wymieralności (sporządzone przez nas dla każ­dego stopnia zaawansowania raka nerki oraz dla całej grupy badanych niezależnie od stopnia) stwierdziliśmy, że w I stopniu zaawansowania raka nerki szansę 5-letniego przeżycia po nefrektomii radykalnej ma 86,0% leczonych, w II stopniu 75,0%, w III stopniu 40,0%, a w IV stopniu 16,0%. Podobnie jak inni autorzy najlepsze wyniki leczenia obserwo­waliśmy wśród chorych w I stopniu nowotworu. Proporcja przeżywa­jących 5 lat po operacji wśród chorych w II stopniu raka nerki jest niniejsza aniżeli w grupie badanych w I stopniu choroby, co potwierdza opinię wielu autorów, wskazujących na pogorszenie rokowania u cho­rych, u których nowotwór nacieka okołonerkową tkankę tłuszczową (13, 14, 15). Wyniki naszych badań wskazują, że zdecydowanie mniejszą szan­sę na wieloletnie przeżycie niż operowani w I i II stopniu mają chorzy w III stopniu zaawansowania raka nerki. Wśród operowanych z tej gru­py szansę 5-letniego przeżycia ma 40,0% leczonych. Ponieważ u więk­szości chorych na raka nerki wrastającego do żyły nerkowej i głównej dolnej stwierdziliśmy także obecność przerzutów w węzłach chłonnych pozaotrzewnowych, nie można było na podstawie naszego materiału usta­lić, który z tych czynników jest odpowiedzialny za wyraźnie gorsze wy­niki leczenia operacyjnego chorych w III stopniu nowotworu.

Dane z piśmiennictwa wskazują, że większa śmiertelność wśród cho­rych w III stopniu zaawansowania raka nerki mimo wykonania nefrek­tomii radykalnej spowodowana jest głównie obecnością przerzutów w węzłach chłonnych pozaotrzewnowych, a nie wrastaniem wypustek nowo­tworowych do układu naczyniowego (5, 9, 15). Niektórzy autorzy uwa­żają nawet, że wrastanie nowotworu do żyły nerkowej lub głównej dol­nej w przypadku radykalnego jego usunięcia (a więc z czopem nowo­tworu) nie ma ujemnego wpływu na czas przeżycia chorego (9, 15, 19). Najgorsze rokowanie mają chorzy z zaawansowanym rakiem nerki w IV stopniu choroby, bowiem 5 lat po operacji przeżywa jedynie niewielka ich liczba. Spośród operowanych w naszej klinice chorych w IV stopniu raka nerki szansę 5-letniego przeżycia ma jedynie 16,0%. Także inni autorzy obserwowali podobny, a nawet mniejszy odsetek 5-letnich prze­żyć chorych w IV stopniu nowotworu, u których wykonano nefrektomię radykalną (1, 9, 10).

Powszechnie panuje przekonanie, że radykalna nefrektomia połączona z limfadenektomią u tych chorych, u których stwierdzono obecność od­ległych przerzutów jest niecelowa, ponieważ nie ma wpływu na czas przeżycia chorego (5, 6, 9). Opisywano jednak wieloletnie przeżycia cho­rych, u których wykonano nefrektomię radykalną oraz operację doszczęt­nego wycięcia przerzutów (3, 4, 7). Leczenie chirurgiczne raka nerki o znacznym miejscowym stopniu zaawansowania, a więc w przypadku naciekania przez nowotwór sąsiednich narządów, może być uzasadnione wtedy, gdy istnieje techniczna możliwość całkowitego lub częściowego ich wycięcia, co stwarza szansę na usunięcie całej masy nowotworu z organizmu chorego (6). Własne obserwacje potwierdzają powyższy pogląd jak również opinię o celowości chirurgicznego usuwania pojedynczych odległych przerzutów (jednoczesnych i późnych), bowiem obserwowaliś­my wieloletnie przeżycia pojedynczych chorych, u których wykonano nefrektomię radykalną z powodu raka nerki o znacznym stopniu miejs­cowego zaawansowania. Podobnie wieloletnie przeżycia stwierdziliśmy u chorych po nefrektomii radykalnej, u których przed lub po tej ope­racji usunięto pojedynczy odległy przerzut.

Uzyskane wyniki leczenia raka nerki, analizowane na podstawie oce­ny 3 i 5-letniego okresu przeżycia w badanej grupie chorych, potwier­dzają raz jeszcze opinię, że nefrektomię radykalną należy uznać w chwili obecnej za najskuteczniejszy sposób leczenia złośliwych nowotworów ner­ki w I, II i III stopniu zaawansowania oraz u wybranych chorych w IV okresie choroby.

1. 1. Boxer R. J., Waisman J., Lieber M. M., Mampaso F. M., Skunner D. G.: Re­
2. nal cell carcinoma: Computer analysis of 96 patients treated by nephrectomy. J.
3. Urol., 1979, 122, 598. ? 2. Delebiński B.: Wyniki operacyjnego leczenia złośliwych
4. nowotworów nerki. Urol. Pol., 1980, 33, 135. ? 3. Fryczkowski M., Nowakiewicz J.,
5. Panek M.: Wyniki chirurgicznego leczenia raka jasnokomórkowego nerki z prze­
6. rzutami do płuc i układu kostnego. Urol. Pol., 1985, 38, 171. ? 4. DeKernion J.B.,
7. Hamming K. P Smith R. B.: The natural history of metastatic renal cell carci­
8. noma: a Computer analysis. J. Urol., 1978, 120, 148. ? 5. DeKernion J. B., Berry D.:
9. The diagnosis and treatment of renal cell carcinoma. Cancer, 1980, 45, 1947. ?
10. 6 DeKernion J. B.: Renal cell carcinoma. Urology Rounds 1, 2. ? 7. DeKernion
11. J. B.: Treatment of advanced renal cell carcinoma ? traditional methods and
12. innovative approaches. J. Urol., 1983, 130, 2. ? 8. Leńko J., Stankiewicz A.: Ana­
13. liza chorych leczonych z powodu raka nerki. Pol. Przeg. Chir., 1966, 38, 1171. ?
14. 9 Mc Donald M. W.: Current therapy for renal cell carcinoma. J. Urol. 1982, 127,
15. 211. ? 10. Oliver J.A., Laplante M.P., Reid E.C., Schnal R.S.: Results of ra­
16. dical nephrectomy in 178 cases of renal cell carcinoma. Can. J. Surg., 1979, 22, 409.
17. 11. Patel P. N., Lavengood R. W.: Renal cell carcinoma: natural history and
18. results of treatment. J. Urol., 1978, 119, 722. ? 12. Pawlęga J., Kołodziejska H.:
19. Zasady obliczania przeżyć na nowotwory złośliwe. Nowotwory, 1980, 30, 337. ?
20. 13. Robson Ch.: Radical nephrectomy for renal cell carcinoma. J. Urol., 1963, 80,
21. 37. ? 14. Robson Ch., Churchill B. M., Anderson W.: The results of radical ne­
22. phrectomy for renal cell caricnoma. J. Urol. 1969, 101, 297. ? 15. Siminowitch J.
23. M., Montie J. E., Straffon R. A.: Prognostic indications in renal adenocarcinoma.
24. J. Urol., 1983, 130, 20. ? 16. Staąuet M. J.: Cancer therapy: Prognostic factors and
25. criteria of response. Raven Press, New York, 1975, 7?33. ? 17. Stewart B.: Ra­
26. dical nephrectomy. Operative Urology. William ? Wilkins, Baltimore, 1975, 114. ?
27. 18. Wahlquist L.: Factors of importance for primary surgical therapy in renal
28. carcinoma ? nephrectomy and kidney resection. Scand. J,. Urol. Nephrol., 1969,
29. suppl. 4, 2. ? 19. Waters W. B., Richie J. P.: Aggressive surgical approach to renal
30. cell carcinoma: review of 130 cases. J. Urol., 1979, 122, 306. ? 20. Teneta L.,
31. Myrcik C, Indyka J., Zieliński J.: Pozapowięziowe wycięcie nerki z powodu miąż­
32. szowych nowotworów złośliwych. Urol. Pol., 1985, 38, 177.