Impotencja erekcyjna jest częstym schorzeniem, z którym chorzy zgłaszają się do urologa. Zaburzenia czynności płciowych dotyczą ok. 7,0% mężczyzn i najczęściej mają tło psychogenne (2, 4). Pozostałe przyczyny określane jako organiczne, obejmują zmiany naczyniowe w przebiegu miażdżycy i cukrzycy, stwardnienie rozsiane, urazy rdzenia kręgowego oraz miednicy z uszkodzeniem cewki, urazy prącia, operacje w obrębie miednicy mniejszej, priapizm i chorobę Peyronie.
W przypadkach gdy jest to możliwe zabiegi naczyniowe poprawiające ukrwienie prącia dają dobre wyniki. W pozostałych leczeniem z wyboru jest wszczepianie protez prąciowych, które umożliwiają prawidłowe współżycie płciowe. Wprowadzone do ciał jamistych usztywniają prącie (Smali ?Carrion, Jonas) bądź wypełniane hydraulicznie (Scott, Mentor) imitują fizjologiczny wzwód.
MATERIAŁ I METODA
W Klinice Urologii leczono dwóch chorych z impotencją organiczną w wieku 32 i 55 lat przy użyciu protez Small?-Carrion. Rozpoznanie ustalono w oparciu o przeprowadzone badania diagnostyczne takie jak: dokładny wywiad, obserwacja wzwodów nocnych, badanie przepływu w tętnicach prącia techniką Dopplera, test papawerynowy, kawernozografia i angiografia. U jednego z chorych brak wzwodu spowodowany był rozległym urazem miednicy z uszkodzeniem cewki. Natomiast drugi z nich od wielu lat leczył się z powodu cukrzycy. U obu wszczepiono do ciał jamistych protezy typu Small?Carrion. Są one wykonane z silikonu i dostępne w 13 standardowych długościach od 13,3 do 21,0 cm oraz średnicy 0,9 cm i 1,1 cm. Do kompletu protez dołączony jest zestaw mierników o identycznych wymiarach.
Operację wykonano w znieczuleniu ogólnym. Po odkażeniu prącia wodnym roztworem hibitanu nacięto poprzecznie skórę w rowku zażołędnym i wyizolowano oba ciała jamiste. Nacięto je podłużnie i kolejnymi rozszerzadłami Hegara wytworzono kanały w ciałach jamistych zarówno w kierunku odnóg prącia jak i żołędzi. Mierzono ich długość używając kolejnych mierników oraz umieszczano w ciałach jamistych ten sam rodzaj protez. Ciała jamiste zamykano szwem ciągłym, natomiast pozostałe tkanki szwami pojedynczymi. Miejscowy opatrunek utrzymywano do czasu zagojenia rany. Chorzy otrzymywali od dnia operacji 200 mg/dziennie wibramycyny jako osłonę bakteriologiczną.. Okres gojenia nie przekraczał 10 dni. U obu operowanych nie stwierdzono powikłań w okresie pooperacyjnym. Pierwsze próby współżycia zalecano po upływie miesiąca od dnia operacji.
OMÓWIENIE
Istnieją źródła, które podają, że już, 1000 lat przed naszą erą w starożytnych Chinach radzono sobie z niedostatecznym wzwodem używając pomocniczych usztywniaczy prącia wykonanych między innymi z kości słoniowej (6). W czasach nam bliższych próbowano zastosować inne materiały usztywniające podobne do kości prącia spotykanej u niektórych ssaków. Jednym z pierwszych był Frumkin, który użył do tego celu chrząstki żebrowej.
Trwały jednocześnie próby z zastosowaniem materiałów egzogennych. Pierwsze sztywne protezy akrylowe zastosował Seadrino w 1950 r. W 10 lat później Beheri użył do usztywnienia prącia pary protez polietylenowych wprowadzonych do ciał jamistych. Podczas tych pierwszych prób spotykano się z licznymi powikłaniami takimi jak przebicie cewki, perforacja żołędzi, przerwanie osłonki białawej, obrzęk limfatyczny, zakażenie. Zastosowanie silikonu do produkcji protez wyeliminowało praktycznie te kłopoty.
Od początku lat 70-tych pojawiło się wiele odmian tych produktów wśród których dużą popularność zyskały sobie protezy Small?Carrion. Mają one kształt cylindrów z końcem bliższym zakończonym stożkowo i zagiętym pod kątem ok. 30°. Umożliwia to prawidłowe umocowanie protez w odnogach prącia. Wprowadzenie protez do ciał jamistych możliwe jest z dostępu kroczowego, podłonowego lub na grzbietowej stronie prącia (5). Istotnym jest dobór odpowiedniego rozmiaru protezy. Określenie jej długości przed operacją podczas sztucznego wzwodu ma wartość jedynie orientacyjną i nie może być ostateczne. Właściwy dobór protez odbywa się śródoperacyjnie, dlatego też warunkiem przystąpienia do operacji jest posiadanie pełnego ich kompletu. Korzystnym jest użycie pary ok. 0,5 cm krótszej od uzyskanego pomiaru, co zapobiega nadmiernemu uciskowi żołędzi i zmniejsza ryzyko przebicia (3).
Wykazano na szerokim materiale, że liczba powikłań jest minimalna i nie przekracza 0,5% (1). Liczba zadowalających wyników leczenia sięga 99,0%. Pełną satysfakcję przy stosunku z orgazmem i wytryskiem podaje od 90,0?95,0% operowanych. Akceptacja partnera z wszczepionymi protezami mieści się w przedziale 45,0?99,0%.
Oprócz tych niewąpliwych zalet należy również wspomnieć o ujemnych stronach implantacji. Protezy Small?Carrion są półsztywne i powodują stały wzwód. Stwarza to określone trudności z ułożeniem prącia w odpowiedniej pozycji. Powoduje również sytuacje krępujące chorych w miejscach publicznych na przykład na plaży.
Protezy te, ze względu na swoją sztywność utrudniają, a czasami wręcz uniemożliwiają niektóre badania endoskopowe lub zabiegi przez-cewkowe. Dlatego też u chorych w starszym wieku wskazane jest w pierwszym etapie leczenie gruczolaka stercza, czy innych schorzeń układu narządów moczowych.
Stosowanie protez prąciowych jest obecnie wysoce akceptowaną metodą leczenia impotencji organicznej oraz wyselekcjonowanych chorych z impotencją psychogenną. Przemawia za tym prosta technika operacji, minimalna liczba powikłań i wysoka efektywność.
Ocenia się, że dotychczas ok. 100 000 mężczyzn poddało się operacji wszczepienia protez i magia tej liczby jest najlepszą reklamą tej metody leczenia.