SKRZYŻOWANE PRZEMIESZCZENIE NERKI LEWEJ WYKRYTE PRZYPADKOWO Z POWODU POWIKŁAŃ PO OPERACJI GINEKOLOGICZNEJ
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1988/41/2.

Do wad położenia nerek dochodzi w wyniku zaburzenia ich wędrówki w życiu płodowym. Najczęściej przemieszczeniu ulega jedna nerka, a tyl­ko wyjątkowo dotyczy to obu nerek. Nerka może być położona w klatce piersiowej, miednicy mniejszej (nerka miedniczna) lub miednicy dużej (nerka biodrowa).

Najczęściej spotyka się odległe przemieszczenia lędźwiowe (3). Ner­ka nieprawidłowo położona może być umiejscowiona po przeciwnej stro­nie ciała. Taką wadę nazywamy przemieszczeniem skrzyżowanym ze zrostem lub bez zrostu nerek. Dystopia skrzyżowana nerki ze zrostem zdarza się 1 raz na 7500 sekcji zwłok i często współistnieje z innymi wadami rozwojowymi dotyczącymi układu kostnego i trzewnego (1).

Przemieszczenie skrzyżowane nerki bez zrostu spotyka się 1 raz na 5 tysięcy prawidłowych urografii lub 1 raz na 1250 chorych leczonych na oddziale urologicznym (4, cyt. wg 7). Niektórzy opisują częstość wy­stępowania tej wady 1 raz na 7000 sekcji zwłok (6). Jest to anomalia wrodzona, najprawdopodobniej związana z nieprawidłowym rozwojem pączka moczowodowego. Przebiega najczęściej bezobjawowo, czasami to­warzyszy jej zakażenie lub zastój w górnych drogach moczowych (2, 6). Marshall i wsp. stwierdzili, że w tej wadzie u dorosłych występowało często zakażenie układu narządów moczowych, a u dzieci stwierdzono dodatkowo liczne wady wrodzone głównie układu kostno-stawowego (6). Do 1959 roku opisano 59 nerek skrzyżowanych, które nie były zrośnięte z sobą (cyt. wg 2). Najczęściej przemieszczona jest nerka lewa, która umiejscowiona jest pod nerką prawą. U tych chorych moczowód krzy­żuje się z linią środkową ciała i uchodzi prawidłowo do pęcherza po stro­nie przeciwnej (2, 3, 5, 6, 7).

Z reguły nerka taka ma w różnym stopniu niedokonany zwrot. Skrzyżowane przemieszczenie jednej nerki opisał w 1970 r. Mazurek i wsp. (8).

OPIS PRZYPADKU

Chora B. J., lat 27 (nr hist. chor. 1077) przyjęta do Kliniki 24. IV. 86 z powodu prawostronnych bólów nerkowych i gorączki z dreszczami. Bóle te wystąpiły po usunięciu jajnika prawego z powodu torbieli 2. IV. 86. Temperatura ciała chorej od chwili przyjęcia utrzymywała się w granicach 37°?38°C. Badaniem fizykalnym stwierdzono tkliwość w prawym podbrzuszu, bolesność na ucisk w okolicy lędźwio­wej prawej. Goldflamm po prawej stronie żywo dodatni. Badania laboratoryjne nie odbiegały od normy poza nieznacznymi zmianami w moczu (B 30 mg°/o, C 0, p.H. 6.0, c. w. 1030, L. 20 ? 30 wpw. i poj. skup. w prep., E. 1 ? 3 św. wpw., liczne nabł. płaskie). Na zdjęciu przeglądowym jamy brzusznej cieni uwapnionych, które rzutowałyby się na drogi moczowe nie stwierdzono.

Urografia wykazała po stronie prawej zakontrastowanie nerki, która leżała znacznie niżej, tuż nad talerzem biodrowym i miała niedokonany zwrot. Kielichy nerkowe były zwrócone w kierunku kręgosłupa, a miedniczka nerkowa na ze­wnątrz (ryc. 1).

Po stronie lewej brak zakontrastowania nerki. Chromocystoskopia wykazała prawidłowo umiejscowione ujść obu moczowodów. Wydzielanie barwnika po lewej stronie po 7 min., po prawej brak wydzielania do 15 min. Do prawego ujścia moczowodu wprowadzono cewnik moczowodowy Nr 5 Charr, który na 9 cm na­potkał na opór nie dający się pokonać. Podano ok. 6 cm środka cieniującego, który przeszedł powyżej przeszkody i fragmentarycznie zakontrastował górne drogi mo­czowe (ryc. 2).

Pielogram nasuwał przypuszczenie, że prawy moczowód na wysokości 9 cm od pęcherza podwiązano częściowo w czasie operacji ginekologicznej wykonanej przed 3 tygodniami co doprowadziło do częściowej jego niedrożności. Ponieważ bolesność nerki, jak i temperatura z każdym dniem zmniejszała się, a po kilku dniach była już w normie, dlatego odstąpiono od wtórnej operacji i chorą wypi­sano z Kliniki, Badanie fizykalne i badania laboratoryjne, wykonane 14. 01. 87 tzn. w 9 miesięcy od poprzedniego pobytu w Klinice, nie wykazywały odchyleń od normy. Urografia wykonana w tym czasie wykazała prawidłowe wydzielanie obydwóch nerek (ryc. 3).

Niniejszą obserwację przedstawiamy ze względu na dużą rzadkość występowania skrzyżowanego przemieszczenia nerek, a także z uwagi na fakt, że u chorej doszło w czasie operacji ginekologicznej do częściowego uniedrożnienia prawego moczowodu, które w tej wadzie rozwojowej mogło, przy braku odpowiedniego doświadczenia, prowadzić do błędnej interpretacji. Urografia wykazała brak zakontrastowania lewej nerki. Z tej pracy wynika również wniosek, iż u każdej chorej przed operacją ginekologiczną powinno się wykonać urografię, a co najmniej badanie ultrasonograficzne, które przyczyniłoby się do prawidłowego rozpozna­nia i pozwoliło na uniknięcie przykrych niespodzianek w czasie opera­cji.

1. 1. Caldamone A. A., Rabinowitz T.: Crossed fused renal ectopia orthotopic mul-ticystis dysplasia and veginal agenesis. J. Urol., 1981, 126, 105. ? 2. Duda S., Juszczyński M.: Skrzyżowane przemieszczenie nerki. Pol. Przeg. Chir., 1976, 48, 325. ? 3. Kossakowski J. S., Nowodworski J., Anulewicz A.: Skrzyżowane prze­mieszczenie nerek. Wiad. Lek. 1980, 33, 6, 469. ? 4. Lejawka W.: Skrzyżowane prze­mieszczenie nerki. Urol. Pol., 1979, 32, 49. ? 5. Leńko J., Dec W., Miękoś E., Raj­ca Z.: Wady położenia nerek (ectopia renum). Biul. WAM., 1971, XIV, 2, 279. ?
2. 1.Marshall M. F., Freedman M.: Crossed renal ectopia. J. Urol., 1978, 188. ?
3. 2.Mazurek L. J.: Radiologia Urologiczna, PZWL, Warszawa, 1977. ? 8. Mazurek
4. L. J., Kluszczyński W., 'Grabowski W.: Skrzyżowane przemieszczenie jedynej ner­
5. ki, Pol. Przeg. Chir., 1970, 42, 980.