PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Ostra odwracalna niewydolność nerek w przebiegu ropnia pozaotrzewnowego
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 2004/57/1.

autorzy

Anna Bednarek-Skublewska 1, Krzysztof Bar 2, Iwona Baranowicz-Gąszczyk 1, Lucyna Jóźwiak 1, Andrzej Książek 1
1 Katedra i Klinika Nefrologii Akademii Medycznej w Lublinie
Kierownik kliniki: prof. dr hab. Andrzej Książek
2 Katedra i Klinika Urologii Akademii Medycznej w Lublinie
Kierownik kliniki: prof. AM dr hab. Krzysztof Bar

słowa kluczowe

nerka, ropień pozaotrzewnowy, ostra niewydolność nerek, cukrzyca

streszczenie

U 47-letniej chorej, leczonej od roku z powodu cukrzycy typu 2 i owrzodzenia podudzia lewego z odczynem zapalnym, diagnozując przyczynę ostrej niewydolności nerek wymagającej dializoterapii, stwierdzono obecność rozległego ropnia okolicy pozaotrzewnowej. Wykonano operacyjny drenaż okolicy pozaotrzewnowej. Z wymazu pobranego z owrzodzenia podudzia lewego i z drenu pozostawionego w loży po ropniu wyhodowano Staphylococcus aureus. Leczenie chirurgiczne spowodowało pełną normalizację parametrów funkcji nerek.
Wstęp W przestrzeni zaotrzewnowej zlokalizowane są duże naczynia krwionośne, narządy należące do układu moczowego i częściowo pokarmowego, a występujący w nich stan zapalny łatwo ulega rozprzestrzenianiu na okolicę poza-otrzewnową [1]. Proces ropny. Lokalizujący się między torebką włóknistą nerki a powięzią nerkową Geroty. jest określany mianem ropnia przy nerkowego, natomiast ropień okołonerkowy powstaje podczas procesu zapalnego rozwijającego się na zewnątrz powięzi [2], Stan zapalny torebki tłuszczowej, wywołany najczęściej pałeczkami (Iram-ujemnymi. niekiedy zaś gronkowcem złocistym [Staphylococcus aureus) 15|. jest następstwem przebicia ropnia nerkowego w przebiegu między innymi: kamicy odlewowej, wodonercza, torbieli lub torbielowalo-ści nerek [4.5]. Przyczyną zakażenia torebki może być także proces zapalny skóry lub tkanki podskórnej, a zakażenie szerzy się drogą krwiopochodną [4,6]. Do lej drogi rozprzestrzeniania się stanu zapalnego predysponowane są osoby z cukrzycą, paraplegia, chorobą nowotworową, którym towarzyszy obniżona odporność |7|. Nie zawsze w lej grupie chorych występują charakterystyczne dla ropnia objawy kliniczne. Proces chorobowy przebiega w sposób utajony i wykrywany jest przypadkowo [8.9]. Przedstawiamy chorą, u której ropień pozaotrzewnowy. przy nieobecności charakterystycznych dla lego procesu objawów chorobowych, był powodem wystąpienia ostrej niewydolności nerek i został stwierdzony w naslępstwic poszukiwania przyczyny pogorszenia funkcji nerek. Opis przypadku Chora w wieku 47 lat została przyjęta do Kliniki Ncfro-logii w stanie ogólnym ciężkim z powodu zmniejszonej ilości oddawanego moczu, nasilających się od kilku dni obrzęków kończyn dolnych, duszności spoczynkowej, pogorszenia apetytu, nudności, wymiotów i występujących okresowo w godzinach popołudniowych stanów podgorączkowych. W wywiadzie: od wielu lat nadciśnienie tętnicze, otyłość, a także wrodzona choroba układu ruchu. U chorej ponad 30 lat temu rozpoznano wielonasadową śródchrzęst-iić| dysplazję z wieloslawowymi zmianami zniekształcającymi z postępującym ograniczeniem ruchomości (porusza się za pomocą lasek łokciowych), a także z nasilającymi się dolegliwościami bólowymi w okolicy krzyżowo-lędźwiowej. Ponadto rok temu chora była hospitalizowana z powodu róży lewego podudzia, zlokalizowanej w miejscu wcześniejszego przeszczepu skóry i owrzodzenia lewego podudzia. W trakcie hospitalizacji wykryto u chorej cukrzycę typu 2 i niedokrwistość spowodowaną niedoborem żelaza. Parametry funkcji nerek były wówczas prawidłowe. Przy przyjęciu stwierdzono rozległe obrzęki kończyn dolnych, duszność spoczynkową, stłumienie odgłosu opukowego nad polami płucnymi i ściszenie szmeru pęcherzykowego, jama brzuszna była wysklepiona powyżej poziomu klatki piersiowej. Znaczna otyłość brzuszna utrudniała badanie palpacyjne. Na całej powierzchni lewego podudzia stwierdzono obecność dużego, niegojącego się owrzcxlzenia z cechami stanu zapalnego. W badaniach biochemicznych surowicy krwi stwierdzono: stężenie (st.) hemoglobiny - 8.6 g/dl, erytrocyty -2.9 M (i/l, leukocyty - 15.5 K u/l. st. mocznika - 250 mg/dl, st. kreatyniny - (S.5 mg/dl. st. kwasu moczowego -9.5 mg/dl, st. sodu - 1 JO mEq/L, st. potasu - 5.1 mEq/L. st. dwuwęglanów - 17 mF./L Diureza - około 500 ml na dobę. W analizie moczu stwierdzono: od 1 5 do 20 erytrocytów w polu widzenia, leukocyty: 8-10. W posiewie moczu wykryło Escherichia coli 10\\\'. Badanie radiologiczne klatki piersiowej wykazało objawy zastoju w placach, płyn w obu jamach opłucnowych. z przewagą po stronie prawej, i wysokie ustawienie przepony. Serce powiększone w całości. Ze względu na ciężki stan ogólny, wynikający z mocznicy, w trybie pilnym wykonano hemodializę już w pierwszym dniu hospitalizacji, kontynuując leczenie nerkoza-stepcze podczas dalszego pobytu szpitalnego. W związku z obecnością u chorej cukrzycy typu 2 rozważano początkowo możliwość istnienia przewlekłej niewydolności nerek w przebiegu nefropalii cukrzycowe). Stwierdzane jednak rok temu prawidłowe parametry funkcji nerek wykluczały powyższe rozpoznanie z powodu zbyt krótkiego czas trwania cukrzycy. Podejrzewano także, że niewydolność nerek mogła być spowodowana nefropatią nadciśnieniową w związku z wieloletnim nadciśnieniem tętniczym. Pogorszenie funkcji nerek mogło być również wynikiem przewlekłego nadużywania przez chorą leków z grupy niesterydowych. przeciwbólowych, przeciwzapalnych, stosowanych z powodu postępującej od dawna destrukcji układu kostno-stawowego. Ultrasonograficzne badanie jamy brzusznej (USCI wykazało, że prawa nerka była zepchnięta brzusznie i przyśrodkowo przez lito-plynne masy. Kora nerki była poszerzona, obraz typowy dla procesu ostrej niewydolności nerek. Wymiary prawej nerki: około 140 x SO mm. Lewa nerka była również powiększona, o szerokiej korze, o wymiarach około 1 50 x M) mm. bez cech zastoju. Śledziona - znacznie powiększona, o wymiarach 18x8 cm. Pęcherz moczowy był pusty. Stwierdzono obecność płynu w okolicy wątroby. Badanie tomograficzne jamy brzusznej wykazało obecność w przestrzeni zaotrzewnowej bardzo rozległego zbiornika gęstej treści z przegnxlami wewnętrznymi o wymiarach 20 x 17 x 10 cm - od poziomu wyraźnie uciśniętego prawego płata wątroby, aż do poziomu kości krzyżowej. Obszar ten lokalizował się bocznie cxl dolnego bieguna prawego płata wątroby oraz pozanerkowo. wypełniając przestrzeń wzdłuż prawego mięśnia bicxlrowo-ledzwiowego. którego struktura uległa całkowitemu zatarciu. Zbiornik sięgał do poziomu naczyń biodrowych strony prawej, przemieszczajcie je na stronę lewa. Nerki - o śladowym wydzielaniu środka cieniującego, ale o nieco zwiększonych wymiarach (ryc. 1 i 2). Chora po konsultacji urologicznej została zakwalifikowana do operacyjnego drenażu okolicy pozaotrzewnowej. Z poprzecznego cięcia lędźwiowego po prawej stronie otworzono przestrzeń zaotrzewnową. ewakuując treść ropną w ilości około dwóch litrów. Skontrolowano przestrzeń zaotrzewnową i założono gruby dren. W okresie okołooperacyjnym chora wymagała intensywnej hemodializoterapii z powodu objawów hiperazote-mii z towarzyszącym skąpomoczem. W związku ze stanem zapalnym owrzodzenia lewego podudzia (w posiewie z rany wyhodowano Staphyloccoiits aureus i Proteus mimbitis) zastosowano antybiotykoterapię zgodnie z antybiogramem, uzyskując wygojenie zmiany troficznej. Stapliyloccocus aureus został również stwierdzony w posiewie treści ropnej, uzyskanej z drenu okolicy zaotrzewnowej. W okresie pooperacyjnym następowało powolne gojenie rany połączone z ropieniem tkanki podskórnej. Po upływie trzech tygodni od zabiegu operacyjnego u chorej stopniowo zwiększała się diureza i poprawiały parametry funkcji nerek, co pozwoliło na ograniczenie, a następnie zaprzestanie hemodializoterapii. Badania biochemiczne wykonane po siedmiu tygodniach od operacyjnego drenażu okolicy okołonerkowej wykazały pełną normalizację parametrów funkcji nerek: st. kreatyniny - 0.8 mg/dl. st. mocznika - 31 mg/dl. W kontrolnym badaniu USG jamy brzusznej nie stwierdzono obecności zbiornika, który mógłby mieć styczność z prawą nerką. Obie nerki miały prawidłowe wymiary, bez cech kamicy i zastoju. Po zakończonym leczeniu chora w stanic ogólnym dobrym została wypisana do domu. nie wymagając już leczenia nerkozastępczego. Omówienie Mimo dużej rozległości ropnia okołonerkowego. nie spowodował on zastoju moczu w nerce z ostrą pozanerko-wą niewydolnością nerek. W omawianym przypadku najprawdopodobniej wystąpiła ostra nerkowa (miąższowa) niewydolność nerek. Kilka innych współistniejących ze sobą czynników, działających na naczynia, kłębuszki. cewki nerkowe, a także tkankę śródmiąższową. mogło doprowadzić do pogorszenia funkcji nerek. Proces zapalny, obejmujący drogi moczowe i okolicę skóry, mógł przyczynić się do spadku filtracji. Wielomiesięczny stan zapalny dużego niegojącego się owrzodzenia podudzia lewego, z możliwym krwiopochodnym szerzeniem się zakażenia, był u chorej przyczyną powstania ropnia pozaotrzewnowego. W wymazie pobranym ze zmiany troficznej goleni i z drenu założonego w okolicy okołonerkowej wyhodowano bowiem Staphylococcus aureus. Ten związek przyczynowy stanu zapalnego skóry i procesu ropnego okolicy zaotrzewnowej stwierdzany był także przez innych autorów 15). Podkreśla się, że w takich przypadkach rozprzestrzenianiu się zakażenia drogą krwiopochodną sprzyjają: paraplegia, powodująca ograniczenie poruszania się. i cu- krzyca [7|. Upośledzona tolerancja glukozy i zniekształcające zmiany wielostawowc mogły sprzyjać rozwojowi infekcji. Miąższ nerki, a szczególnie cewki nerkowe, wrażliwe są na obecność czynników toksycznych (toksyny bakteryjne, leki o potencjalnym działaniu nefrotoksycznyml. uszkadzających procesy oksydacyjne [10]. W warunkach uogólnionego stanu zapalnego dochodzi do wielu zaburzeń czynnościowych i morfotycznych. powodujących wystąpienie ostrej nerkowej niewydolności z ostrą martwicą cewek nerkowych [li]. W świetle cewek gromadzą się wówczas zniszczone nabłonki i wałeczki, zaburzając wewnątrzcewkowy odpływ moczu. Tego typu zmiany destrukcyjne w obrębie cewek mogły być obecne u chorej i mogły przyczynić się do upośledzenia funkcji nerek. Spadek filtracji kłębowej wynikał również z ucisku obrzękniętego miąższu na naczynia wewnątrznerkowe. Negatywny wpływ na filtrację kłębkową i funkcję cewek ma zwłaszcza niedokrwienie części zewnętrznej rdzenia, którego zapotrzebowanie na tlen jest szczególnie duże [10). Ostrej martwicy cewek nerkowych sprzyja także niedokrwistość, którą u chorej - w związku z przewlekłym stanem zapalnym - obserwowano przez wiele miesięcy poprzedzających hospitalizację [ 111. Z powodu dolegliwości bólowych ze strony układu kostno-stawo-wego chora przyjmowała w tym czasie leki z grupy przeciwzapalnych niesterydowych o udowodnionym działaniu nefroloksycznym [12|. Syntetyzowane w przebiegu ostrego i przewlekłego stanu zapalnego cylokiny powodują uszkodzenia komórek cewek i komórek śródblonka. Szczególnie endotelina. uwalniana ze ściany naczyniowej, obkur-cza naczynia nerkowe, powodując spadek ukrwienia nerek i zmniejszenie filtracji kłębowej [11.1 i]. Ponadto cytokina TNF-alfa. uwalniana z monocytów i makrofa-gów migrujących do ogniska zapalnego, jest główną przyczyną dalszego uszkadzania tkanek i narządów 113]. W przebiegu przewlekłej toksemii bakteryjnej zwiększona synteza i uwalnianie TNF-alfa powodują między innymi: spadek ciśnienia tętniczego, ostrą martwicę kanalików nerkowych i aktywację innych cyto-kin o działaniu pozapalnym i naczynioskurczowym. U chorej przewlekła stymulacja syntezy cylokiny TNF-alfa. zarówno w przebiegu owrzodzenia podudzia lewego, jak i procesu ropnego przestrzeni pozaotrzewnowej. mogła przyczynić się do uszkodzenia cewek nerkowych i śródblonka naczyń, prowadząc do pogorszenia funkcji nerek. Interesujący jest fakt. że - mimo dużej rozległości ropnia pozaotrzewnowego - u chorej nie stwierdzano typowych dla tego stanu objawów chorobowych, takich jak: ból w okolicy krzyżowo-lędźwiowej. wysoka temperatura ciała, dreszcze. W prezentowanym przypadku reakcje organizmu związane ze stanem zapalnym mogły być tłumione przez mocznicę, która ma udowodnione działanie immunosupresyjne |14|. Ponadto, nasilające się od kilku tygodni poprzedzających hospitalizację dolegliwości bólowe ze szczególnym umiejscowieniem w okolicy krzyżowo-lędźwiowej prawej chora wiązała z postępującymi od wielu lat zmianami destrukcyjnymi układu kostno-stawowego. Badania radiologiczne były decydujące w rozpoznaniu ropnia pozaolrzcwnowego. Jego drenaż spowodował normalizację funkcji nerek. a antybiotykoterapia - eliminację istniejących uprzednio ognisk zapalnych. Rzadkość przedstawionego przypadku i nietypowy przebieg skłoniły autorów do jego opisania.

piśmiennictwo

  1. 1. Zuluagn GA Jimenez VA: Retroperitoneal fHilhology. Adas I\\\'rol lisp 2002:26:445-466.
  2. 2. Trypens l\\\': Zakażenia nerek i dróg moczowych: w: Borkowski A: I Irolo-gia. Warszawa. PZWL. 1999. pp. L99-210.
  3. 3. Brtxik i: Microbiology of retroperitoneal abscesses in children.) Med Microbiol 1999:48: 697-700.
  4. 4. Zieliński). Borowski |. Mazurek J. Rubisz-Brzczińska |: Vnkaienia nerek i dróg nuxzowyclt om: męskich narzijdówi>lcio\\\\vych: w: Zieliński |, Lenko |: Urologa, Warszawa. PZWL 1992.1. 2. sir. 199-2 79.
  5. 5. Manjon Ci\\\'. Sanchez AT. Lara JI). Martinez Silva V. Belriu GC. San-chcy AR. 1\\\'enalver CG: Retroperitoneal abscesses. Seancl 11 roi Nephrol 200 5: 57: 159-144.
  6. 6. Br(X)k I. I:razier EH: Aerobic and anaerobic microbiology of retroperitoneal abscesses. Clin Infect Dis 1998: 26: 9 58-941.
  7. 7. Ohmori M. Kobayashi K. Ilaraila K. Sugimoto K. Olikami ll.Tsulsu-mi II. Fujimiira II: Seven low back ptrin due to retroperitoneal abscess formation ill diabetic patients. Braz | Infect Dis 2002: 6: 509- 512.
  8. 8. Meshikhes AW. Al-Olaibi MM. Al-Amcr HA. Al-Sail\\\" 011: Retroperitoneal abscess as an initial presentation of cecal carcinoma. Saudi Med | 2002:2 3:999-1001.
  9. 9. Jakab F, Egri Ci. Fuller): Clinical aspects and management of a retwperi-toneal abscess. Orv Hetil 1992:13 3:2 5 5 5-2 5 39.
  10. 10. Uouventre J\\\\\\\'. Weinberg |M: Recent adnmces in the pathophysiology of ischemic acute renal failure. ] Am Soc Nephrol 200 3: 14:2199-2120.
  11. 11. Orłowski\\\'l\\\': Ostra niewydolność nerek, w: Orłowski\\\'!: Choroby nerek. Warszawa. PZWL. 1997. str. 2 51-245.
  12. 12. Epstein M: Non-steroidal anti-inflammatory drugs and the continuum of renal dysfunction. J Hyperions 2002: 6: 17-2 5.
  13. 15. Camussi G. Montrucchio CI. Dominioni 1„ I Honigi R: Septic chock-the unravelling of molecular mechanisms. Nephrol I )ial Transplant 199 S: 10: 1808-181 3.
  14. 14. Kozioł-Monlewka M: Ocena systemu cytokin rozpuszczalnych rcceplo-rów i powierzchniowych cząstek sygnalizujących waspekcie zaburzeń immunologicznych u chorych z przewlekła niewydolności!) nerek. Rozprawa habilitacyjna. AM. POLIHYMNIA. Lublin 1997: 1 5-18.

adres autorów

Anna Bednarek-Skublewska Katedra i Klinika Neurologii AM
20-094 Lublin
ul Jaczewskiego 8
lel./fax: (0-81) 742 53 34