SPRAWOZDANIE Z X MIĘDZYNARODOWEGO NAUKOWEGO SYMPOZJUM INSTYTUTU LUDWIKA BOLTZMANA WE WIEDNIU (19. 02.?21. 02. 1987)
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1988/41/2.

Od kilku lat Instytut Boltzmanna w Wiedniu inicjuje spotkania urologów in­teresujących się problematyką nowotworów i zapaleń układu moczowego. Organi­zatorami tych posiedzeń byli prof. H. Haschek i jego współpracownicy. W X Sympozjum uczestniczyli urolodzy z 9 krajów. Obrady odbywały się w salach pięknego, barokowego pałacu Pallaviciniego w Wiedniu. Podczas sympozjum omó­wiono następujące tematy:

I. Leczenie miejscowe i systemowe nabłonkowych raków pęcherza moczowego z zastosowaniem chemioterapii.

II. Zabiegi na górnych drogach moczowych z wyjątkiem kamicy moczowej.

III. Problem diagnostyki i leczenia niemocy płciowej spowodowanej brakiem wzwodu.

I. Leczenie miejscowe i systemowe nabłonkowych raków pęcherza moczowe­go z zastosowaniem chemioterapii. Powierzchniowe, nabłonkowe nowotwory pęche­rza moczowego stanowią 70,0?75,0% wszystkich nowotworów złośliwych pęcherza moczowego. TUR jest metodą z wyboru w ich leczeniu. Po samym zabiegu wystę­puje 50,0?80,0% nawrotów (Scher USA, Hall W. Br., Rubben RFN, Maier Austria). Naświetlania promieniami jonizującymi pęcherza moczowego nie zapobiegają na­wrotom guza (Rubben RFN). Cytostatyki podane do pęcherza moczowego powodują zmiany destrukcyjne, a nawet zanik guza (chemioresekcja) u 50,0?80,0% leczonych (Hall W. Br.). Zastosowane po TUR zmniejszają liczbę nawrotów średnio o 50,0% (Scher USA, Hall W. Br., Schiitz RFN, Buck RFN). Z obecnie polecanych cyto­statyków do miejscowej terapii wymienia się tiotepa, epodyl, mitomycynę, adria­mycynę oraz cisplatynę. Podano szereg schematów ilości, częstości i długości czasu ich stosowania. W zależności od koncentracji środka i częstości oraz czasu stoso­wania wlewek notuje się u 10,0?40,0% chorych objawy uboczne (Rubben RFN, Scher USA). Wszystkie cytostatyki podane do pęcherza mogą wywołać jego za­palenie i wysypki alergiczne. Tiotepa może uszkodzić szpik co prowadzi do poja­wienia się leukopenii i trombocytopenii.

Podczas stosowania mitomycyny i cisplatyny może wystąpić wstrząs anafilak-tyczny (Jaeger RFN, Burk RFN). Długotrwałe stosowanie cytostatyków we wlew­kach dopęcherzowych wywołuje u zwierząt zmiany atypowe w nabłonku (Rubben RFN). Efektywność działania cytostatyków można zwiększyć podaniem hyaluroni-dazy 200,000E (Maier Austria). Chorych z powierzchownymi nabłonkowymi nowo­tworami pęcherza moczowego dzieli się na grupę z małym i dużym ryzykiem na­wrotu. Do ostatniej należą chorzy z wieloogniskowymi zmianami, guzy T1 ze stop­niem złośliwości GII i GIII, jeżeli średnica podstawy guza jest większa niż 3 cm., w przypadku wykrywanych w osadzie moczu komórek nowotworowych.

Uważa się, że wlewki z chemioterapeutykami należy stosować po TUR u cho­rych z wysokim ryzykiem wznowy (Scher USA, Hall W. Br., Rubben RFN, Maier Austria, Schiitz RFN). Innym sposobem zapobiegającym nawrotom guza po TUR są szczepionki BCG i KLH (Keyhol?Limpet Haemocyamin) podane we wlewkach. Działają one na zasadzie hamowania odczynu komórkowego. Stosując te szczepion­ki po TUR guza można uzyskać 70,0% wyników bez wznowy guza w przeciągu 2 lat (Rubben RFN). Tego rodzaju terapia związana jest również z powikłaniami.

Prawie u wszystkich chorych zaznaczają się objawy zapalenia pęcherza moczowe­go o różnym nasileniu. U 2,0% leczonych notuje się ciężkie komplikacje, wymaga­jące włączenia tuberkulostatyków (zapalenie płuc, gruczołu krokowego, jąder Jaeger RFN, Rubben RFN). Jaeger (RFN) 2 tygodnie przed planowanym TUR podaje dożylnie 700 mg cyklophosphamidu. Następnie po zabiegu w odstępach tygodnio­wych 6-krotne wlewki z BCG (120 mg szczepionki rozpuszczonej w 50 ml soli). Pierwszy lek działa na odporność humoralną, a drugi na komórkową. Uzyskano zachęcające wyniki. W zaawansowanych nabłonkowych złośliwych nowotworach pęcherza moczowego z przerzutami do węzłów chłonnych stosuje się kombinację kil­ku cytostatyków jako methotreksat, cisplatynę, vinblastynę, farmorubicynę. Uzys­kano tym sposobem zahamowanie procesu nowotworowego i długotrwałe remisje. Łączenie radykalnej cystektomii z podawaniem cytostatyków nie poprawiło wyni­ków (Scher USA, Hall W. Br., Rubben RFN, Kropp RFN, Borghi Włochy, Studler Austria).

II. Zabiegi endoskopowe na górnych drogach moczowych z wyjątkiem kamicy moczowej. Dzieli się je na diagnostyczne i terapeutyczne. Do pierwszej grupy należy

Ureteroskopia i przezskórna nefroskopia. Ureteroskopię poleca się w wykrywaniu nowotworów moczowodu i kontroli pooperacyjnej po organozachowawczych zabie­ gach w tych guzach. Ten zabieg można wykonać bez rozszerzania lub nacinania ujścia pęcherzowego moczowodu. Scheller (RFN) na 281 ureteroskopii wprowadził u 173 chorych bez trudności ureteroskop do moczowodu. Przezskórną pieloskopię stosuje się dla rozpoznawania i kontroli pooperacyjnej guzów miedniczki i kieli­ chów po organozachowawczych operacjach (Hubner Austria, Korth Austria). Do drugiej grupy zalicza się przezskórną nefrostomię bez/lub z szynowaniem mo­ czowodu. Zabiegi te wskazane są dla odprowadzenia moczu z górnych dróg mo­ czowych. W przypadku nieznacznego zwężenia górnego odcinka moczowodu można go szynować cewnikiem wprowadzonym od strony miedniczki (Hubner Austria).

W oparciu o zasadę operacji Devisa (uretrotomia intubata) wykonuje się w zwężeniu połączenia miedniczkowo-moczowodowego endoskopowe rozcięcie zwęże­nia i szynowanie moczowodu połączone z odprowadzeniem moczu przez przetokę nerkową. Czas szynowania moczowodu zależy od zmian w miedniczce i moczowo­dzie i wynosi od 3 do 6 tygodni. Korth (RFN) wykonał 120, a Whitfield (W. Bryt.) 27 takich zabiegów. Autorzy ci uzyskali dobry wynik u 86,0% chorych. Przez­skórną resekcję nowotworów miedniczki proponuje się u chorych z dużym ry­zykiem operacyjnym lub z jedną nerką jeżeli nowotwór w badaniu drobnowidowym nie wykazuje dużej złośliwości i jeżeli guz jest uszypułowany. Przed zabiegiem płucze się miedniczkę cytostatykami. Kanał przetoki rozszerza się za pomocą dila-tatora teleskopowego, a nie rozszerzadeł. Postępowanie zmierza do zapobieżenia rozszczepienia się komórek nowotworowych. Korth (RFN) wykonał 7 takich za­biegów. Zbyt mała liczba leczonych i zbyt krótki okres obserwacji nie pozwalają na wyciągnięcie ogólniejszych wniosków. Coraz więcej zwolenników zyskuje przez­skórna resekcja ściany torbieli nerki.

W torbielach nerki dokonuje się połączenia dwóch jam przez wycięcie otworu w ściance torbieli i miedniczki. W innych, położonych obwodowo, wycina się część torbieli tworząc połączenie z tkanką tłuszczową okołonerkową. Po resekcji ściany torbieli, jej jamę zawsze drenujemy jeszcze kilka dni. Przedstawiono materiał 19 tak operowanych chorych z wynikiem dobrym (Eikenberg RFN, Hubner Austria).

III. Problem diagnostyki i terapii niemocy płciowej spowodowanej brakiem wzwodu. Nie tak dawno zaburzenia te uznawano za schorzenia . na podłożu psy­ chicznym (Soukp Austria). Kilka lat temu, już u połowy chorych wykryto podłoże organiczne (Junemann RFN). Obecnie ocenia się, że 70,00/o tych chorych ma zmia­ ny anatomiczne w układzie naczyniowym prącia (Lue USA, Junernann RFN, Huari Szwajcaria). Dla uzyskania rozpoznania i ustalenia przyczyny zaburzeń spowodo­ wanych brakiem wzwodu wykonuje się zespół następujących badań: psychiatrycz­ ne, neurologiczne, endokrynologiczne, określenie przepływu krwi w prąciu za po­ mocą sondy Dopplerowskiej, oznaczenie ilorazu ciśnienia krwi w prąciu i tętnicy ramieniowej, częstotliwość i rozmiar wzwodów nocnych, czas trwania, stopień wy­ pełnienia ciał jamistych po wstrzyknięciu do nich papaweryny lub alfablokerów, dokonuje się arteriografii naczyń miednicy mniejszej oraz kawernografię. Można łączyć próbę papawerynową z Dopplerowską fluorometrią lub kawernografią (Block RFN, Biedermann Austria, Junemann RFN, Stecki Austria, Hauri Szwajcaria). Wstrzykując do ciał jamistych papawerynę i alfabloker fentolaminę uzyskuje się prawidłowy wzwód. Na drodze stymulacji neurogennej ulegają rozluźnieniu mięś­nie gładkie tętnic prącia, szczególnie tętnicy grzbietowej prącia głębokiej oraz ścian ciał jamistych. Umożliwia to sprawne i pełne wypełnienie ciał jamistych krwią tętniczą z równoczesnym uciskiem na żyły. Przy utrudnionym odpływie krwi z ciał jamistych następuje pełne ich wypełnienie i daje w efekcie pełny wzwód (Slief RFN). Zjawisko to wykorzystano w leczeniu zachowawczym impotencji w terapii wstrzyknięciowej do ciał jamistych (Schwellkórper-Autoinjectiones-Thera-pie S.K.A.T). Przedstawiony materiał obejmuje 7000 takich zabiegów bez groźnych powikłań (Stief RFN). W impotencji na tle zaburzeń ukrwienia tętniczego wyko­nuje się zabiegi mikrochirurgiczne na naczyniach krwionośnych. Poleca się zespo­lenie dolnej tętnicy nabrzusznej z grzbietową prącia, w dwóch wariantach z pod­wiązaniem żyły głębokiej prącia lub po zespoleniu żyły z tętnicą grzbietową prącia (Biedermann Austria, Huari Szwajcaria). Huari (Szwajcaria) wykonał 59 takich operacji z dobrym wynikiem.

Jeżeli impotencja wywołana jest odpływem żylnym wycina się lub podwią­zuje żyłę głęboką prącia. Stackl (Austria) leczył z dobrym wynikiem 44 chorych.

Jonas (Holandia) przedstawił własny model protezy prąciowej zbudowanej z si­likonowej obudowy ze srebrnym drutem w środku. Protezy te wszczepia się ope­racyjnie do ciał jamistych. Materiał autora obejmuje 2641 chorych protezowanych. 25,0% stanowili cukrzycy. 24,0% miało zaburzenia krążenia w prąciu, 15,0% uszko­dzenia naczyń miednicy, pozostali mieli zaburzenia potencji na różnym tle. 82,0% protezowanych chorych było w wieku od 40?70 lat. Najstarszy operowany chory miał 92 lata. U 94,0°/o chorych wynik był dobry. U 1,5% trzeba było protezę usunąć.

Na podkreślenie zasługuje świetna organizacja sympozjum, wielka życzliwość i gościnność gospodarzy.