LISTY DO REDAKCJI
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1988/41/2.

Do Redakcji ?UROLOGII POLSKIEJ"

Praca J. Michalca, A. Borkowskiego, St. Wałeckiego i T. Krzeskiego pt. ?Prob­lemy diagnostyczne i terapeutyczne obrazów ultrasonograficznych zmian litych w nerce, wykrytych przypadkowo lub nie potwierdzonych urograficznie" (Urol. Pol. 1987, 40, 73), niezwykle cenna, interesująca i nowoczesna, wzbudza jednak szereg wątpliwości, które wymagają wyjaśnienia, zanim ? biorąc pod uwagę zasłużony, ogromny autorytet warszawskiej Kliniki Urologii AM ? stanie się wytyczną pos­tępowania dla urologów w całym kraju.

Główną jej tezę stanowi stwierdzenie, że urografia i USG wystarczą dla roz­poznania raka nerki i wycięcia jej. W razie krwiomoczu trzeba tylko dodać cys­toskopię dla wykluczenia guza pęcherza.

Przede wszystkim trzeba stwierdzić, że nie każdy lity guz nerki (a to tylko wykazuje USG i urografia) jest rakiem czy wogóle nowotworem złośliwym. Postę­pując według powyższego zalecenia każdego chorego z guzem łagodnym pozbawi­my nerki. W przypadku nr 2 wycięto nerkę z powodu tłuszczaka o średnicy 2 cm. KT pozwoliłaby prawdopodobnie na stwierdzenie, że to tłuszczak (ma w KT gęs­tość powietrza) i chora zachowałaby nerkę.

Jałowość onkologiczna wymaga, aby nerkę z rakiem usuwać poza powięzią nerkową Geroty tzn. nie oglądać jej podczas operacji. Trzeba więc wiedzieć o niej przed operacją jak najwięcej. Nie wystarczy informacja, że istnieje proces eks­pansywny i że to nie jest torbiel. Trzeba też wiedzieć: 1) jakie jest utkanie ?guza" (zdarzają się np., stare, zorganizowane krwiaki). 2) czy nowotwór wychodzi poza nerkę?, 3) czy wrasta do ż. nerkowej (i głównej) ? i jak daleko w niej sięga?, 4) czy daje przerzuty do węzłów chłonnych?, 5) czy jest to guz pojedynczy, czy mnogi ? te ostatnie,? to częściej angiomyolipoma niż rak, wtedy nefrektomia jest przeciwwskazana ze względu na duże prawdopodobieństwo obustronnych gu­zów, a KT rozstrzyga wątpliwości. Jeżeli nawet USG może w pewnej mierze od­powiedzieć na pytanie 1, 3, 4 i 5, to jednak kawografia jest często niezbędna m. in. aby ostrzec urologa przed rozpoczęciem operacji bez pomocy angiochirurga (czop nowotworowy powyżej wątroby). Nie powinien odkrywać czopa dopiero podczas operacji. Może ją czasem uznać za spóźnioną ? bez eksploracji.

Autorzy nie wspominają o tym, że zalecenia swe oparli o posiadanie doskona­łej aparatury USG i o współpracę z wybitnymi jej znawcami. Dla wielu urologów w kraju łatwiej dostępna jest KT lub (i) renowazografia. Urolog może się nauczyć odczytywania obrazów uzyskanych tymi 2 metodami. Znacznie trudniej mu nauczyć się USG nerek, choć z czasem stanie się to niezbędne. Znaczna większość urologów w kraju ma do czynienia z opisami USG świadczącymi o niepełnym wykształceniu autorów tych opisów w USG nerek i o posługiwaniu się przestarzałą aparaturą. Byłoby nieszczęściem dla chorych i operatorów, gdyby na podstawie takich opi­sów wycinano nerkę lub wykluczano raka.

Jako konsultant ? w różnych okresach ? całej niemal południowej Polski przekonałem się, że wielu urologów wycina nerkę z powodu nowotworu wyłącz­nie na podstawie urografii, ewent. cystoskopii oraz ? na szczęście coraz rzadziej wykonywanej ? pielografii wstępującej, Cały akcent kładą na eksplorację nerki, co wiąże się z łamaniem zasad onkologicznej jałowości, a więc i skuteczności za­biegu. USG, jaką oni dysponują, niewiele im pomoże.

Rak jasnokomórkowy ? to groźny wróg. Strzelajmy do niego ze wszystkich armat diagnostycznych. Umieralność z jego przyczyny w ciągu ostatnich 16 lat wzrosła bardziej, niż z jakiejkolwiek innej przyczyny urologicznej ? o ok. 40,0%. Zapobiegać mu nie umiemy. Możemy go tylko radykalnie i jak najwcześniej ope­rować. We wczesnym rozpoznaniu, mogłaby pomóc profilaktyczna, coroczna USG całej ludności po 35 r. ż. Ale prócz urografii ? KT, kawografia, a nieraz reno­wazografia są konieczne, dla potwierdzenia i pogłębienia rozpoznania tak, aby Śród­operacyjna eksploracja stała się zbędna.

Raka o średnicy 1 cm, mimo że ? jak to widzieli autorzy ? może dać przerzuty, żadne badanie nie wykaże. Większość autorów na świecie wykonałaby w przypadku jego przypadkowego stwierdzenia podczas operacji przeprowadzonej np. z powodu kamicy, jedynie resekcję częściową. Szczególnie w warunkach trudnego dostępu do dializ i transplantacji musimy ograniczać nefrektomie do bezwzględnie koniecznych.

Cytologiczne badanie osadu moczu może przyczynić się do przedoperacyjnego odróżnienia raka przejściowokomórkowego naciekającego miąższ od wrastającego do miedniczki raka jasnokomórkowego, ma więc swoje uzasadnienie w niektórych procesach ekspansywnych z krwiomoczem i może skłonić do odmiennego zaplano­wania operacji, zalecenie zaniechania jej nie byłoby więc słuszne.

Raz u autorów rozp. histol. brzmiało adenoma renis, w pozostałych przypad­kach ? ca clarocellulare. Czy obie nazwy oznaczają dla nich to samo? Prof. zw. dr med. Jerzy Zieliński Katowice

Odpowiedź na komentarz prof. J. Zielińskiego dotyczący pracy A. Borkowskiego i T. Krzeskiego

?PROBLEMY DIAGNOSTYCZNE I TERAPEUTYCZNE OBRAZÓW

ULTRASONOGRAFICZNYCH ZMIAN LITYCH W NERCE, WYKRYTYCH

PRZYPADKOWO LUB NIEPOTWIERDZONYCH UROGRAFICZNIE"

Odpowiadając na bardzo wnikliwy komentarz prof. Zielińskiego chcemy na samym wstępie podkreślić, że również naszym celem jest najskuteczniejsza walka z ?groźnym wrogiem" jakim jest rak jasnokomórkowy.

Prof. Zieliński sprowadził tezy naszego doniesienia do sformułowania ?urogra­fia i USG wystarczą do rozpoznania raka nerki i wycięcia jej, a w razie krwio­moczu trzeba tylko dodać cystoskopię dla wykluczenia guza pęcherza".

Tymczasem nasze rozumowanie jest następujące: Jeżeli chory miał krwio­mocz makroskopowy (ze skrzepami!), nie ma guza w pęcherzu, a ma guz lity w badaniu USG, to nawet gdyby tomografia komputerowa i arteriografia nie po­twierdzały obecności nowotworu złośliwego nerki (a takie przypadki są nam zna­ne), właśnie; dlatego, że boimy się raka jasnokomórkowego proponujemy choremu lumbotomię ? (a nie wycięcie nerki!) ? patrz wniosek nr 1 in extenso. A to zu­pełnie co innego. Postępowanie to jest logicznym następstwem naszej postawy sprzed ery ultrasonografii, która skłaniała nas do operacji zwiadowczej torbieli nerek także w obawie przed przeoczeniem raka nerki.

Natomiast w przypadku braku objawów typowych dla raka nerki (wniosek nr 2), przypadkowe rozpoznanie staramy się potwierdzić, ale również podejrzenie guza litego na ultrasonografii dominuje nad całością postępowania.

Oczywiście potrzebny jest dobry aparat USG i dobry radiolog, ale jest to nie­unikniona cena postępu i ci, którzy nie dysponują dobrymi współczesnymi me­todami diagnostycznymi, nie mogą oczywiście korzystać i zmuszeni są w dalszym ciągu w przypadkach wątpliwych wykonywać badania naczyniowe. ?Wytycznych" w medycynie być nie może.

Uczenie się obrazów ultrasonograficznych jest powolna, ale niezbędne. Już dzisiaj potrafimy na podstawie ultrasonografii rozpoznać angiomyolipoma oraz ekspansję nowotworu do układu żylnego (vena renalis, vena cava) oraz przerzuty do węzłów chłonnych. Dlatego, jeżeli dość często uciekamy się jeszcze do tomo­grafii komputerowej, to uważamy, że angiografia, która jest badaniem bardzo inwazyjnym, nadzwyczaj rzadko może dostarczyć dodatkowych informacji.

Obecnie zrezygnowaliśmy prawie całkowicie z jej stosowania w przypadkach nowotworów nerek. Dla przykładu: dlaczego u chorego z masywnym krwiomoczem, u' którego na podstawie ultrasonografii rozpoznaliśmy lity guz nerki z przerzu­tami węzłów chłonnych i czop nowotworowy w żyle nerkowej rozprzestrzeniający się na 2 cm w żyle głównej dolnej, musimy wykonywać poza urografią jakiekol­wiek inne badanie?

W razie małych nowotworów, wykrytych przypadkowo, , wątpliwości pozos­taną najczęściej mimo mnożenia badań. Dlaczego prof. Zieliński obawia się o ja­łowość onokologiczną w czasie lumbotomii diagnostycznej, a za chwilę nie ma nic przeciwko resekcji częściowej małych nowotworów wykrytych przypadkowo. Czy zasady jałowości onkologicznej są wówczas inne?

Reasumując, uważamy, że angiografia w diagnostyce większości nowotworów nerek jest badaniem anachronicznym, uzasadnionym nadzwyczaj rzadko. Coraz większe doświadczenie powinno doprowadzić do rozpoznania ultrasonograficznego (ewentualnie CT) guzów łagodnych, a w konsekwencji okresowej kontroli takich chorych. Lumbotomia diagnostyczna w przypadku małych guzów litych (jeżeli w badaniu USG i CT nie mają cech tłuszczaka czy angiomyolipoma) jest uzasadnio­ne a nawet konieczne. Uważamy, że w takich przypadkach ryzyko lumbotomii jest bez porównania mniejsze niż obserwacja guza złośliwego, u którego w badaniu naczyniowym nie znaleziono ?unaczynienia patologicznego". Prof. zw. dr hab. med. Tadeusz Krzeski Warszawa Prof. dr hab. med. Andrzej Borkowski Warszawa