PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

WEWNĘTRZNE SZYNOWANIE MOCZOWODU
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1988/41/3.

autorzy

Andrzej Gomuła, Adam Alexandrowicz, Bronisław Stawarz
Z Kliniki Urologii Instytutu Chirurgii CSK WAM w Warszawie Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. B. Stawarz

streszczenie

Przedstawiono zastosowanie wewnątrzmoczowodowego cewnika ?S" do odprowadzenia moczu z nerki do pęcherza u chorych z różnymi prze­szkodami w odpływie moczu z nerki. Opisano 58 własnych chorych, którym wprowadzono do moczowodu cewnik ?S" śródoperacyjnie i en-doskopowo. U 53 chorych uzyskano dobre wyniki leczenia.

Przeszkoda w przepływie moczu przez moczowód stanowi trudny, często spotykany problem w urologii. Może nią być złóg, guz moczo­wodu, jego zwężenie albo ucisk z zewnątrz przez chorobowo zmienione inne narządy (14). Odrębne zagadnienie to jatrogenne uszkodzenie mo­czowodu w czasie operacji chirurgicznych, ginekologicznych, położniczych i urologicznych (2, 15). Najtrudniejszy problem do rozwiązania stanowią chorzy, u których w przebiegu zmian nowotworowych w miednicy mniej­szej doszło do ucisku na moczowody z następowym wodonerczem i poza-nerkową niewydolnością nerek, a zmiany pierwotne są nieoperacyjne. Niektórzy z tych chorych mają utrudniony odpływ moczu do pęcherza w wyniku zmian popromiennych (6, 9, 11, 12).

Leczenie w tych przypadkach to doraźne usunięcie przeszkody z mo­czowodu na drodze operacyjnej czy endoskopowej, wytworzenie przetoki nerkowej (czasowej albo ostatecznej) lub długotrwałe cewnikowanie miedniczki nerkowej. Przedstawione powyżej sposoby postępowania obar­czone są wieloma wadami. Przetoka nerkowa szybko prowadzi do za­każenia dróg moczowych i jest dużym kalectwem, szczególnie obustron­na. Cewnikowanie moczowodu wiąże się z unieruchomieniem chorego w łóżku i przeważnie nie można go stosować przewlekle. Doraźne usunięcie przeszkody nie zawsze jest możliwe ze względu na ogólny stan chorego lub nieoperacyjność zmian (1, 5, 12). Wycięcie nerki to wprawdzie uwol­nienie chorego od wodonercza, ogniska zakażenia lub przetoki nerkowej, ale wiąże się z utratą narządu.

Przed ponad dwudziestu laty pojawiły się doniesienia o możliwości zastosowania endoprotezy moczowodu. Schimitz i Hagemann w 1966 roku zaproponowali taką endoprotezę w zachowawczym leczeniu chorych, u których z powodu nowotworu w miednicy mniejszej lub zmian popro­miennych powstało wodonercze (10, 13). Ulepszoną protezę moczowodu zaproponował Gibbons w roku 1975 (3, 15). W roku 1978 f-ma Braun wprowadziła cewnik-endoprotezę moczowodową, wykonaną z poliureta­nu, o spiralnie zawiniętym zakończeniu miedniczkowym i pęcherzowym (5, 6). Pozwala to trwale umieścić cewnik w moczowodzie tak, że nie wy­suwa się on z miedniczki nerkowej ani nie ma tendencji do wysuwania się z pęcherza moczowego do cewki. Cewnik ten można wprowadzić do moczowodu endoskopowo lub śródoperacyjnie (4, 8, 11, 12).

MATERIAŁ I METODA

W Klinice Urologii Instytutu Chirurgii CSK WAM w Warszawie w latach 1983?1987 cewnik szynujący moczowód f-my Braun wprowa­dziliśmy u 58 chorych. U 32 chorych wprowadzano go śródoperacyjnie, zaś u 26 metodą endoskopową. Wskazania, jakimi kierowaliśmy się przy tych zabiegach przedstawiają tabele I i II.

Najczęstszym wskazaniem do szynowania moczowodu w czasie operacji było niepewne zaopatrzenie miedniczki nerkowej lub połączenia mied­niczkowo-moczowodowego (19 chorych), które dotyczyło niektórych ope­racji kamicy, wad wrodzonych albo gdy uznaliśmy, że po wykonanej ope­racji może powstać przetoka moczowa lub zwężenie w miejscu operacji. Szynowanie moczowodu na drodze endoskopowej wykonywaliśmy u cho­rych, u których doszło do zaciśnięcia moczowodu przez zmiany nowotwo­rowe w miednicy mniejszej lub w wyniku zmian popromiennych (3 cho­rych). Ponadto stosowano cewnik ,,S" u 2 chorych z przetoka moczową po nacięciu miedniczki w celu usunięcia kamienia z nerki, dwukrotnie stosowano w/w cewnik z powodu perforacji moczowodu w czasie jego cewnikowania innym cewnikiem. U 2 chorych zastosowano cewnik ,,S" jako próbę zamknięcia przetoki moczowodowo-pochwowej. U 12 chorych stosowano cewnik ?S" po zabiegach ureteroskopowych.

WYNIKI

Stosując cewnik moczowodowy ,,S" uzyskano dobre wyniki u 28 cho­rych na 32, którym wprowadzano cewnik na drodze operacyjnej oraz u 25 chorych na 26, którym wprowadzono cewnik na drodze endoskopowej. Za wynik dobry określono u chorych operowanych dobre gojenie się ran operacyjnych bez zaciekania moczu i powstawania przetok moczowych, u których to chorych nie stwierdzano w późniejszym okresie zwężeń mo­czowodu lub połączenia miedniczkowo-moczowodowego. U chorych, któ­rym wprowadzono cewnik ,,S" endoskopowo za wynik dobry określano uzyskanie prawidłowego przepływu moczu z nerki do pęcherza (u cho­rych z nowotworowym naciekaniem moczowodu lub ucisku z zewnątrz), szybkie wygojenie przetoki moczowej (u chorych z przetokami miednicz-kowo-skórnymi) oraz niepowikłanym gojeniem moczowodu (w przypad­kach przetoki moczowodowo-pochwowej). Stosowanie cewnika ?S" po za­biegach ureteroskopowych zapobiegało powstawaniu dolegliwości bólo­wych i stanów gorączkowych, które obserwowaliśmy u chorych, którym nie pozostawiano po ureteroskopii żadnego cewnika.

OMÓWIENIE

Moczowodowy cewnik ,,S" stosuje się najczęściej dla uzyskania wy­gojenia rany operacyjnej miedniczki nerkowej lub moczowodu albo jako czasowe odprowadzenie moczu, aby uzyskać czas potrzebny na przywró­cenie homeostazy u chorego z niewydolnością nerkową lub innymi ob­ciążeniami wykluczającymi doraźną operację. Chorych z nieuleczalną przeszkoda, najczęściej nowotworem w miednicy mniejszej, cewnik ?S" ma uchronić od ostrej pozanerkowej niewydolności nerek i zapewnić im znośne warunki egzystencji (11).

Dla wygojenia dróg moczowych na cewniku szynującym jest niezbęd­ne, aby był on wykonany z możliwie obojętnego chemicznie materiału i żeby nie występowało drażnienie śródbłonka dróg moczowych. Jest to warunek niezbędny dla uniknięcia następowych zwężeń moczowodu. Cew­nik moczowodowy powinien być wiotki, aby swobodnie układał się w mo­czowodzie, jego światło powinno być możliwie duże, przy małej średnicy cewnika (musi bvć cienkościenny). Tworzywo, z którego wykonany jest cewnik moczowodowy powinno skutecznie opierać się inkrustacji (7). Na­szym zdaniem cewnik ?S" f-my Braun odpowiada tym wymogom. Stosowany u jednego z chorych przez 7 miesięcy nie uległ inkrustacji. Naj­częściej cewnik ,,S" stosowano u chorych z niepewnym zaopatrzeniem miedniczki nerkowej lub połączenia miedniczkowo-moczowodowego, zwła­szcza u chorych reoperowanych z powodu zwężenia połączenia miednicz­kowo-moczowodowego.

Wprawdzie u 16 na 19 chorych uzyskano dobry wynik odległy, ale u 2 doszło do ponownego zwężenia połączenia miedniczkowo-moczowodo­wego, zaś u 1, pomimo wprowadzenia cewnika ?S" do moczowodu oraz cewnika do pęcherza moczowego, utrzymywała się przetoka miedniczko-wo-skórna; chory nie tolerował cewnika w pęcherzu moczowym, cewnik ten usunięto, zaś uporczywe parcia powodowały odpływ wsteczny pę­cherzowo-moczowodowy, podtrzymujący przetokę moczową. U 5 cho­rych wykonano w celu kontroli cystografię, stwierdzając odpływ pę­cherzowo-nerkowy, bez poszerzenia układu kielichowo-miedniczkowego nerki. Naszym zdaniem uzupełnienie cewnika ,,S" pozostawieniem w pę­cherzu cewnika na około 7 dni znacznie poprawia warunki gojenia prze­tok miedniczkowo-skórnych. Szynowanie cewnikiem ?S" moczowodu po operacji usunięcia kamienia z moczowodu, nacięcia moczowodu z powodu jego zwężenia z następowym szynowaniem lub jego zespolenia z różnych przyczyn, z równoczesnym drenażem pęcherza moczowego znosi do mi­nimum ryzyko zacieku moczowego i powstania przetoki moczowodowo­-skórnej. U jednej chorej z przetoką moczowodowo-pochwową udało się doprowadzić do jej zamknięcia, bez zwężenia w moczowodzie w miejscu pierwotnej przetoki.

Oddzielnym problemem jest szynowanie moczowodu, cewnikiem ,,S" z powodu zmiany nowotworowej w miednicy mniejszej naciekającej mo­czowód, lub utrudnienia przepływu moczu z powodu ucisku na moczo­wód z zewnątrz. Wprowadzenie cewnika ,,S" umożliwia dobry odpływ moczu z nerki do pęcherza; jest to jednak postępowanie Paliatywne. Po­nadto raz jeszcze należy podkreślić, że użycie cewnika ,,S" pozwala na pełne uruchomienie chorego bez obawy wysunięcia się cewnika z nerki, co jest znacznym postępem w stosunku do klasycznego cewnikowania moczowodu.

Wprowadzenie ureteroskopii spowodowało konieczność cewnikowania moczowodu przez pierwsze dni po zabiegu. Obrzęk powstający po roz­szerzeniu pęcherzowego ujścia moczowodu powoduje utrudnienie odpły­wu moczu z nerki, a w następstwie bóle i stany goryczkowe. Utrzymanie w moczowodzie cewnika ?S" przez 3?4 dni po ureteroskopii skutecznie zapobiega powstawaniu tych powikłań.

Użycie cewnika ?S" bez dodatkowego cewnikowania pęcherza mo­czowego stwarza wszelkie warunki utrzymania jałowości dróg moczo­wych. Stosowane u niektórych chorych dodatkowe cewnikowanie pęche­rza moczowego stwarza wprawdzie możliwość zakażenia dróg moczowych, jest jednak w niektórych sytuacjach wskazane.

WNIOSKI

Wprowadzenie wewnętrznego szynowania moczowodu cewnikiem ,,S" jest nowym, skutecznym rozwiązaniem niektórych problemów urologicz­nych. Pozwala na wygojenie przetok moczowych, zapobiega ich powsta­waniu, zaś nieuleczalnie chorym umożliwia dogodne warunki odprowa­dzenia moczu, bez uciekania się do nadpęcherzowego odprowadzenia mo­czu.

piśmiennictwo

  1. 1. Altwein J.: Urologie. F. Enke Verlag, Stuttgart, 1978, 106. ? 2. Figdar P.P.:
  2. Ureterplastik anstatt Davis'scher Operation. Urologe (A), 1985, 24, 4, 225. ? 3.
  3. Gibbons P.R., Correa R.J., Cummings K.B., Mason J.T.: Experience with indwelling
  4. ureteral staut catheters. J. Urol., 1976, 115, 1, 22. ? 4. Guenther R., Alken P.:
  5. Interne Harnableitung durch antegrade Ureteren-splintung, Fortschr. Roentgenstrahl,
  6. 1980, 133, 5, 479. ? 5. Hamann F., Haacke C, Melchior H.: Ureter-Dauerschienung
  7. rnit Polyurethan-Katheter. Urologe (B), 1982, 22, 3, 116. ? 6. Lent V., Haacke C:
  8. Ein neuer Katheter zur Dauerableitung von Harnleiter-Hautfisteln. Urologe (B),
  9. 1983, 23, 5, 239. ? 7. Maar K., Boeminghaus F., Blaschke R., Rick W.: In vitro
  10. Urin-Perfusion von Endoprothesen. Urologe (A), 1977, 16, 6, 302. ? 8. Matych J.,
  11. Pietraszun R., Bieniak B., Pietraszun K.: Zastosowanie elastycznego cewnika ?S" w
  12. operacjach wytwórczych połączenia miedniczkowo-moczowodowego. Urol. Pol., 1985,
  13. 38, 3, 191. ? 9. Meier U., Hojbauer J.: Urologische Komplikationen nach kurativer
  14. Strahlterapie gynekologischer Karzinome. Urologe (A), 1986, 25, 1, 33. ? 10. Sch­
  15. midt A., Kroll J.: Die interne Harnleiterschienung, eine Erfolg versprechende The­
  16. rapie bei iatrogenen Ureterverletzungen und Ureterstenosen im klemem Becken.
  17. Urologe (A), 1980, 19, 3, 140.
  18. 11. Stolarczyk J., Sokołowski J.: Przydatność kliniczna cewnika ?S". Urol. Pol.,
  19. 1986, 39, 4, 269. ? 12. Toelle E.: Die indikationeti zur inneren Uretęrschienierung.
  20. Klinik Arzt, 1981, 11, 1224. ? 13. Toelle E., Kleinchans G.: 15 Jahre Erfahrung mit
  21. derinneren Ureterenschiene. Urologe (B), 1983, 23, 5, 230. ? 14. Toelle E., Klein­
  22. chans G., Fund G.: Die therapie der Retroperitonealer Fibrose durch langfreistige
  23. Ureterendoprothesebehandlung. Urologe (B), 1983, 23, 5, 234. ? 15. Wesołowski S.:
  24. Sprawozdanie z 70 Kongresu Urologów Amerykańskich. Urol. Pol., 1978, 31, 1, 24.