PRZYDATNOŚĆ DSA W ROZPOZNAWANIU GUZÓW NEREK
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1988/41/3.

Diagnostyka kliniczna guzów nerek zawsze budziła wiele wątpliwości, stąd też nieustanne doskonalenie jej metod było przedmiotem zaintere­sowania urologów i radiologów (4, 6, 8, 9).

Przez wiele lat urografia i Pielografia obok badania przedmiotowego, spełniały rolę podstawowych metod rozpoznawczych. Szybki rozwój apa­ratury diagnostycznej sprawił, że w okresie ostatnich 20 lat urolog wraz z radiologiem otrzymali niezwykle skuteczną metodę wczesnego wykry­wania nowotworów nerek. Jest to o tyle istotne, że wczesne rozpozna­nie nowotworu nerki w znacznym odsetku chorych zwiększa całkowite wyleczenie.

DSA (digital subtraction angiography), badanie wykonywane aparatem do cyfrowej angiografii subtrakcyjnej, skonstruowanym pod koniec lat 70-tych w USA, spełnia te wszystkie wymagania, jakie przed współczes­ną wiedzą i techniką stawia rozpoznawanie chorób nowotworowych (1, 3, 5, 7).

Wstępną ocenę przydatności tej metody w rozpoznawaniu nowotworów nerek przedstawiamy poniżej.

METODA

W Katedrze Radiologii Wojskowej Akademii Medycznej w Łodzi za­instalowano w 1984 roku aparat do DSA ? Angiotrom CMP, jako przy­stawkę aparatu do badań serca i naczyń Angioskop C, oba firmy Siemens.

Aparat do DSA posiada 3 mikroprocesory. Promienie rentgenowskie , po przejściu przez ciało badanego padają na wzmacniacz elektronowy ob­razu, a stąd sygnały obrazu przenoszone są do kamery telewizyjnej. Po logarytmicznym wzmocnieniu obraz analogowy zostaje przetworzony w obraz cyfrowy umieszczony na bardzo krótki czas na płytkach półprze­wodników z pamięcią 12 bitów o matrycy 512X512 pixeli.

Na jednej z płytek zostaje zatrzymany obraz maska, czyli obraz ba­danej okolicy bez środka cieniującego. Na drugiej płytce zatrzymywany jest obraz z zakontrastowanymi naczyniami. Oba obrazy w następnym etapie są elektronicznie nakładane na siebie wtedy, gdy jeden jest po­zytywem a drugi negatywem. Tak więc cyfry jednego obrazu są dodat­nie, natomiast drugiego ujemne.

W każdym pixelu następuje proces odejmowania cyfr czyli subtrak-cji. Dzięki temu obraz kości i tkanek miękkich znika, a powstaje obraz subtrakcyjny samych zakontrastowanych naczyń. Po odwrotnym prze­tworzeniu obrazu z cyfrowego na analogowy ukazuje się on na moni­torze. Ponieważ w Angiotronie zjawisko to zachodzi z szybkością 25 ob­razów na sekundę, przepływ środka cieniującego widać podczas badania w czasie rzeczywistym.

Obraz zakontrastowanych naczyń można zatrzymać w momencie ma­ksymalnego napływu środka cieniującego on line lub odtworzyć obraz off line z taśmy magnetowidu, na której rejestrowane jest każde badanie w całości. Kontrastowość obrazu zmienia się przy pomocy 256 poziomów skali szarości. Trwałą dokumentację stanowią zdjęcia wykonywane przy pomocy kamery wieloformatowej (5, 10).

Dzięki 20 programom sterowanym mikroprocesorami i wzmocnieniom sygnału zacieniowanych naczyń, można uzyskać obraz tętnic po wstrzyknięciu dożylnym środka cieniującego. Umożliwia to wykonanie badania w warunkach ambulatoryjnych. Wstrzykuje się około 45 ml środ­ka cieniującego nieprzekraczając dawki 2,5 ml/l kg ciężaru ciała u do­rosłych. W badaniu dożylnym środek cieniujący podajemy do jednej z żył odłokciowych bądź przez cewnik centralnie np. do żyły głównej górnej.

Drugim sposobem jest wstrzyknięcie dotętnicze środka cieniującego przez cienki cewnik lub igłę w ilości kilka razy mniejszej, niż w angio­grafii klasycznej.

MATERIAŁ I WYNIKI

W latach 1985?1987 w Klinice Urologii I. Ch. WAM w Łodzi leczo­no 41 chorych z powodu nowotworu nerki. Wiek chorych wynosił 28?71 lat. Mężczyźni stanowili 24 chorych, kobiety 17.

Diagnostyczne badanie DSA wykonano u 22 chorych tej grupy. U wszystkich chorych wykonano wybiórczą angiografię DSA tętnicy nerko­wej. Na podstawie unaczynienia patologicznego nowotwór nerki rozpo­znano u 21 chorych. Tylko u 1 chorego badanie DSA dało wynik wątpli­wy i jak wykazało badanie patomorfologiczne wyciętej nerki zmiana no­wotworowa była naczyniakomięśniakotłuszczakiem. U 19 chorych z roz­poznanym nowotworem nerki wykonano embolizację tętnicy nerkowej używając koreczków spongostanu.

U 2 chorych ze względu na znaczne zaawansowanie miejscowe pro­cesu nowotworowego zaniechano leczenia operacyjnego wykonując u 1 chorego embolizację tętnicy nerkowej i kwalifikując obu do leczenia

energią promienistą oraz leczenia hormonalnego depoproverą. Leczenie operacyjne polegało na wycięciu nerki wraz z guzem. U większości cho­rych operację wykonano Przezotrzewnowo. Wszystkich chorych konsul­towano w Ośrodku Onkologicznym Akademii Medycznej w Łodzi.

Leczenie uzupełniające polegało na zastosowaniu telekobaltoterapii, a u chorych w złym stanie ogólnym i z odległymi przerzutami nowotworo­wymi tylko depoprovery w dawce tygodniowej 500 mg.

Statystyki odnośnie przeżycia przedstawionej grupy chorych, ze wzglę­du na krótki czas jaki upłynął od przeprowadzonego leczenia, nie opra­cowywano.

OMÓWIENIE

W rozpoznawaniu nowotworów nerek stosuje się obecnie kilka metod obrazowania (1, 4, 6, 8, 9). Angiografia jako jedyna wykrywa naczynia patologiczne, ukazuje topografię i liczbę tętnic zaopatrujących nerkę (ryc. 1, 2). Może być wstępem do embolizacji tętnicy nerkowej.

Dotętnicza cyfrowa angiografia subtrakcyjna jest metodą mniej inwa­zyjną, bardziej bezpieczną i komfortową w porównaniu z konwencjonal­ną angiografią. Dotętniczo podaje się kilka razy mniej środka cieniują­cego tj. około 2?4 ml, co wiąże się z zastosowaniem cieńszych, mniej traumatyzujących cewników. Rezultat badania widać natychmiast, czas badania ulega skróceniu. Drobne naczynia, w tym patologiczne są dobrze widoczne. Doświadczenia nasze w tej ocenie pokrywają się ze skąpymi jak dotąd doniesieniami piśmiennictwa (2, 3).

Porównując angiografię cyfrową dotętnicza z klasyczną angiografią w ocenie naczyń patologicznych należy stwierdzić, że bardzo drobne na­czynia są nieco lepiej widoczne na angiogramach klasycznych dzięki większej zdolności rozdzielczej. Z kolei objaw przebarwienia guza i odpływy żylne znacznie lepiej widać w DSA (ryc. 3, 4, 5); pozwalają one jednocześnie ocenić w późnej fazie żyłę nerkową.

Dożylne podanie środka cieniującego w tym badaniu służy do oceny aorty i tętnic od niej odchodzących, w tym także tętnic nerkowych. Można więc z dużą dokładnością obserwować i analizować ich zwężenie oraz inne anomalie. Natomiast w rozpoznawaniu nowotworów nerek me­toda ta jest mało skuteczna osiągając tylko 50,0% pewnych rozpoznań. Szczególnie w tym sposobie wykonania badania czynnikiem utrudniają­cym interpretację obrazów są gazy jelitowe, dlatego obowiązuje przygo­towanie chorego tak, jak do innych badań kontrastowych (5).

WNIOSKI

1.Dotętnicza DSA jest skuteczną metodą w rozpoznawaniu nowotwo­ rów nerek.

2.Badanie umożliwia dynamiczną ocenę układu naczyniowego nerki od wczesnej fazy tętniczej, aż do żylnej z uwidocznieniem żył nerkowych, a nawet żyły głównej dolnej.

1. 1. Ambos M.A., Bosniek M.A., Valensi OJ., Leflear R.S.: Angiographic patterns in renal oncocytomas. Radiology, 1978, 129, 615. ? 2. Arlart I., Merk J., Bahren W.: Arterielle DSA bei malignen hypervaskularisierten Knochentumoren. Fortschr. Ront-genstr., 1984, 141, 541. ? 3. Bargon C, Arlart I.: Die intraarterielle difiitale Subtraktionangiographie in der praoperativen Diagnostik raumfordernder Prozesse des Abdomens, Fortschr. Roentgenstr., 1986, 145, 9. ? 4. Bożek J..4 Metody wczesnego rozpoznawania i wskazania lecznicze w nowotworach nerek u dzieci. PZWL, War­szawa, 1982, ? 5. Contrast Media in Digital Radiography, International Workshop, Berlin, January, 1983, 20. ? 6. Hallem S.A., Sprayregen S., Siegelman S.S.: Preope-rative diagnosis of renal pelvic carcinoma, J. Urol., 1972, 108, 695. ? 7. Kruger R., Riederer S.: Basic concept of digital subtraction angiography, G. K. Hall Medical Publishers Boston, Massachusetts, 1984, 221. ? 8. Ljungren E.: Obecne poglądy na rozpoznawanie i leczenie nowotworów złośliwych nerek. Pol. Przeg. Chir., 1961, 34, 1436. ? 9. Miękoś E., Barczykowski J.: W sprawie diagnostyki różnicowej nowo­tworu i torbieli nerki. Biul. WAM, 1974, XVII, 2, 365. ? 10. Pruszyński B., Cho-roszczak Z.: Cyfrowa (komputerowa) angiografia subtrakcyjna. Pol. Przeg. Rad. Med. Nukl., 1982, 46, 187.