OCENA KLINICZNA BIOPSJI STERCZA NADZOROWANYCH ULTRASONOGRAFICZNIE
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1988/41/3.

Stwierdzenie w obrębie stercza zmian patologicznych, nasuwających podejrzenie rozrostu nowotworowego, wymaga zawsze potwierdzenia his­topatologicznego. Przez długi czas badanie palcem przez odbytnicę było jedynym sposobem umożliwiającym pobranie wycinka z wybranego miej­sca stercza. Stosowane wówczas metody takie, jak pobieranie wycinka drogą przezodbytniczą lub z dostępu kroczowego przy ograniczonym nad­zorze, były obciążone bądź znacznym ryzykiem powikłań bądź dużym prawdopodobieństwem uzyskania wycinka z niewłaściwego miejsca (1, 2, 12). Nierzadko wymagało to wielokrotnego powtarzania biopsji (3, 6, 12). Uzyskanie skrawków w czasie elektroresekcji przezcewkowej jest rów­nież mało miarodajne, zwłaszcza w rakach mniej zaawansowanych, ze względu na najczęstsze umiejscowienie zmian nowotworowych w obwo­dowej części stercza (11, 12). Operacyjna biopsja z dostępu pozałonowego, kroczowego i przezodbytniczego, jakkolwiek jest niezwykle skuteczną me­todą, nie nadaje się do stosowania na szeroką skalę z uwagi na znaczne obciążenie chorego (8, 12). Dużym postępem w zakresie rozpoznawania raka gruczołu krokowego okazało się wprowadzenie przez Wilda w 1955 roku przezodbytniczego badania ultrasonograficznego tego narządu po­zwalającego na ocenę jego wewnętrznej struktury (14). Umożliwiło to pobieranie wycinków z dostępu poprzez krocze igłą, której położenie moż­na śledzić ultrasonograficznie (5, 6, 7, 13, 14).

Z chwila otrzymania odpowiedniej aparatury rozpoczęto w Klinice Urologii AM we Wrocławiu wykonywanie biopsji stercza nadzorowanej ultrasonograficznie. Niniejsze doniesienie ma na celu przedstawienie własnych wyników i spostrzeżeń uzyskanych przy zastosowaniu omawia­nej metody.

MATERIAŁ I METODA

Od września 1985 roku do maja 1987 roku wykonano biopsję gruczołu krokowego u 83 mężczyzn w wieku od 37 do 82 lat. Podstawą kwalifika­cji do tego badania były zmiany w sterczu stwierdzone podczas badania palcem przez odbytnicę. Ocena przezodbytniczego obrazu ultrasonogra­ficznego oraz pobieranie wycinka odbywały się jednoczasowo. Taktyka postępowania zależała od uzyskanego obrazu. W razie stwierdzenia wy­raźnych ultrasonograficznie zmian nowotworowych takich, jak naciek poza torebkę stercza lub zajęcie pęcherzyków nasiennych, pobierano je­den wycinek. Podobnie postępowano w razie stwierdzenia ograniczonego ogniska o odmiennej echogeniczności o średnicy co najmniej 0,5 cm, z którego uzyskiwano materiał do badania drobnowidowego (ryc. 1).

Natomiast jeżeli obraz ultradźwiękowy był prawidłowy, a na podsta­wie innych badań (palcem przez odbytnicę, stężenie fosfataz we krwi, zdjęcia radiologiczne kośćca) podejrzewano obecność zmian nowotworo­wych w gruczole krokowym, pobierano z niego dwa wycinki, z lewego i prawego płata. Badanie powtarzano gdy uzyskano wycinek złej jakości lub brak było komórek nowotworowych w preparacie histopatologicznym przy obecnych innych cechach raka, a ze względu na niewielkie dolegli­wości dysuryczne nie planowano elektroresekcji przezcewkowej lub chi­rurgicznego usuwania stercza.

Biopsję stercza wykonywano aparatem Bruel ? Kjaer typ 1846 uży­wając głowicy do badań przezodbytniczych emitującej ultradźwięki o częstotliwości 4 MHz oraz igły biopsyjnej typu ?tru-cut". Choremu w pozycji ginekologicznej wprowadzano głowicę umieszczoną w gumowym balonie do odbytnicy, po czym balon wypełniano 50 ml wody. Następnie umocowywano ją w specjalnym statywie zapewniającym stabilność ze­stawu oraz nadzorowane na monitorze przemieszczanie igły w obrębie stercza. Przy pomocy stosowanej przez nas aparatury można uzyskiwać poprzeczne obrazy gruczołu krokowego. Potwierdzeniem obecności igły w wybranym miejscu było pojawienie się na monitorze ultrasonografu jej silnego, hyperechogennego cienia (ryc. 2).

Pole operacyjne przygotowywano w sposób typowy. Badanych męż­czyzn premedykowano petydyną, a miejsce pobierania wycinka znieczu­lano nasiękowo 1,0% roztworem lignokainy. Jako osłonę przeciwbakteryj-ną stosowano biseptol. Dokładną obserwację chorych prowadzono przez 5 dni po zabiegu.

Badania mikroskopowe uzyskanych wyników wykonywano w Pra­cowni Histopatologicznej Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego we Wroc­ławiu; Kierownik Pracowni ? lek med. Danuta Rzeszótko-Adamiczka.

WYNIKI

U 83 mężczyzn wykonano w sumie 111 biopsji stercza, na co składało się 63 pojedynczych biopsji i 24 pobieranych z obu płatów. Ze względu na ujemny wynik badania histopatologicznego przy dużym podejrzeniu klinicznym nowotworu, 8 razy (7,0%>) badanie wymagało powtórzenia. U 52 (63,0%) chorych rozpoznano gruczolakorak stercza, u 2 (2,0%) za­palenie, a u 29 (35,0%) cechy łagodnego rozrostu gruczolakowatego. Wśród 111 pobranych wycinków w 73 (66,0%) znaleziono utkanie raka, w 37 (34,0%) nie znaleziono komórek nowotworowych. Obraz ultrasonograficz­ny stercza u 63 (76,0%) chorych budził podejrzenie rozrostu nowotworo­wego, w tym u 20 (24,0%) stwierdzono przerwanie ciągłości torebki ster­cza lub naciekanie pęcherzyków nasiennych. U 20 (24,0%) mężczyzn ob­raz ten był prawidłowy, a biopsję stercza wykonywano kierując się wy­nikami badania palcem przez odbytnicę.

Jedynym powikłaniem był krwiomocz makroskopowy, który pojawił się u 4 chorych (4,8%) i ustępował samoistnie do 8 godzin. Nie stwier­dzono zakażenia w miejscu wkłucia igły punkcyjnej lub objawów zaka­żenia układu moczowo-płciowego. Jakość pobranych wycinków była we wszystkich przypadkach zadowalająca.

OMÓWIENIE

Rozpoznanie raka stercza wymaga zawsze potwierdzenia histopato­logicznego. Rozwój metod badawczych w latach siedemdziesiątych, opar­tych na wykorzystaniu ultradźwięków, spowodował pojawienie się pog­lądów sugerujących, że Ultrasonografia może wyeliminować konieczność pobierania wycinków do badania drobnowidowego (3, 9, 10, 14). Wiado­mo obecnie, że mimo stosunkowo dużej czułości tej metody (48,0%? 92,0%) możliwość pomyłki diagnostycznej jest znaczna (7, 10, 14). Wśród pomyłek przeważają wyniki fałszywie dodatnie (3, 9, 10, 14). Również w naszym materiale u 76,0% chorych podejrzewano ultrasonograficznie rozrost nowotworowy, a histopatologicznie potwierdzono go u 63,0% ba­danych.

Spośród różnych sposobów ultrasonograficznego badania stercza ? przezskórnego, przezcewkowego i przezodbytniczego, ten ostatni daje w największym stopniu możliwość wglądu w stan tego narządu. W związku z tym technika oparta na przezodbytniczej biopsji gruczołu krokowego jest najbardziej precyzyjna. Zaletą jej jest przede wszystkim możliwość znacznego ograniczenia liczby pobieranych wycinków, operowanie w nie zakażonym polu, a dzięki wprowadzaniu igły pod kontrolą wzroku zmniej­szenie ryzyka uszkodzenia sąsiednich narządów (5, 6, 7, 13). Spośród licznych możliwości powikłań jakie mogą powstać po biopsji wykony­wanej innym sposobem stwierdziliśmy w naszym materiale jedynie uszko­dzenie pęcherza, które spostrzegano u 4,8% badanych chorych (1, 2, 4, 12). Przyczyną tego powikłania było zbyt głębokie wprowadzenie igły biopsyjnej. Uniknięcie nakłucia pęcherza umożliwia stosowanie ogranicz­ników zakładanych na igłę, precyzyjne oznaczanie głębokości wkłucia lub dysponowanie linearną głowicą przezodbytniczą dającą obraz stercza w płaszczyźnie strzałkowej (5, 6, 13, 14).

Należy podkreślić, że nawet po tym powikłaniu nie stwierdzaliśmy znamiennej bakteriurii, którą przy wykonywaniu biopsji drogą przezod­bytniczą występuje z częstością sięgającą 38,5% (2). W naszym materiale nie spostrzegliśmy również groźnych bakteriemii wywołanych beztlenową florą, które według opinii innych autorów mogą występować po biopsji przezodbytniczej aż u 76,0% chorych (1, 12). Nie obserwowaliśmy także innych powikłań opisywanych jako następstwa biopsji gruczołu kroko­wego wykonywanej bez kontroli ultrasonografii takich jak: przebicie cewki moczowej, zapalenie stercza, przetoka kroczowa, przetoka cewko-wo-odbytnicza, ropień lub krwiak krocza, gorączka, zapalenie najądrza (1. 2, 4, 12).

Liczba potwierdzonych histopatologicznie rozpoznań gruczolakoraka stercza zależy zarówno od metody pobierania wycinka jak również do­świadczenia lekarza kwalifikującego do tego badania. Uzyskane przez nas 63,0% potwierdzeń raka jest zbliżone do wyników innych autorów (5, 7, 12, 13).

Istotną zaletą opisywanej metody jest możliwość ograniczenia liczby pobieranych wycinków. Z własnego doświadczenia wynika, że w przy­padku uzyskania na monitorze ultrasonografu obrazu zmiany patologicz­nej oraz przy poprawnym opanowaniu techniki, wystarczy pobrać z tego miejsca tylko jeden wycinek. Jedynie, gdy ultrasonograficznie nie stwier­dza się obszarów o odmiennej echogeniczności, powinno się pobierać więk­szą liczbę skrawków.

Należy stwierdzić, że biopsja stercza nadzorowana ultrasonograficznie jest precyzyjną metodą obciążoną niewielkim ryzykiem powikłań i za­sługującą na powszechne stosowanie. pomyłek przeważają wyniki fałszywie dodatnie (3, 9, 10, 14). Również w naszym materiale u 76,0% chorych podejrzewano ultrasonograficznie rozrost nowotworowy, a histopatologicznie potwierdzono go u 63,0% ba­danych.

Spośród różnych sposobów ultrasonograficznego badania stercza ? przezskórnego, przezcewkowego i przezodbytniczego, ten ostatni daje w największym stopniu możliwość wglądu w stan tego narządu. W związku z tym technika oparta na przezodbytniczej biopsji gruczołu krokowego jest najbardziej precyzyjna. Zaletą jej jest przede wszystkim możliwość znacznego ograniczenia liczby pobieranych wycinków, operowanie w nie zakażonym polu, a dzięki wprowadzaniu igły pod kontrolą wzroku zmniej­szenie ryzyka uszkodzenia sąsiednich narządów (5, 6, 7, 13). Spośród licznych możliwości powikłań jakie mogą powstać po biopsji wykony­wanej innym sposobem stwierdziliśmy w naszym materiale jedynie uszko­dzenie pęcherza, które spostrzegano u 4,8% badanych chorych (1, 2, 4, 12). Przyczyną tego powikłania było zbyt głębokie wprowadzenie igły biopsyjnej. Uniknięcie nakłucia pęcherza umożliwia stosowanie ogranicz­ników zakładanych na igłę, precyzyjne oznaczanie głębokości wkłucia lub dysponowanie linearną głowicą przezodbytniczą dającą obraz stercza w płaszczyźnie strzałkowej (5, 6, 13, 14).

Należy podkreślić, że nawet po tym powikłaniu nie stwierdzaliśmy znamiennej bakteriurii, którą przy wykonywaniu biopsji drogą przezod­bytniczą występuje z częstością sięgającą 38,5% (2). W naszym materiale nie spostrzegliśmy również groźnych bakteriemii wywołanych beztlenową florą, które według opinii innych autorów mogą występować po biopsji przezodbytniczej aż u 76,0% chorych (1, 12). Nie obserwowaliśmy także innych powikłań opisywanych jako następstwa biopsji gruczołu kroko­wego wykonywanej bez kontroli ultrasonografii takich jak: przebicie cewki moczowej, zapalenie stercza, przetoka kroczowa, przetoka cewko-wo-odbytnicza, ropień lub krwiak krocza, gorączka, zapalenie najądrza (1. 2, 4, 12).

Liczba potwierdzonych histopatologicznie rozpoznań gruczolakoraka stercza zależy zarówno od metody pobierania wycinka jak również do­świadczenia lekarza kwalifikującego do tego badania. Uzyskane przez nas 63,0% potwierdzeń raka jest zbliżone do wyników innych autorów (5, 7, 12, 13).

Istotną zaletą opisywanej metody jest możliwość ograniczenia liczby pobieranych wycinków. Z własnego doświadczenia wynika, że w przy­padku uzyskania na monitorze ultrasonografu obrazu zmiany patologicz­nej oraz przy poprawnym opanowaniu techniki, wystarczy pobrać z tego miejsca tylko jeden wycinek. Jedynie, gdy ultrasonograficznie nie stwier­dza się obszarów o odmiennej echogeniczności, powinno się pobierać więk­szą liczbę skrawków.

Należy stwierdzić, że biopsja stercza nadzorowana ultrasonograficznie jest precyzyjną metodą obciążoną niewielkim ryzykiem powikłań i za­sługującą na powszechne stosowanie.

1. 1. Ashby E.C., Rees M., Dowding CH.: Prophylaxis against Systematik infection
2. after transrectal biopsy for suspected prostatic carcinoma. Brit. med. J., 1987, 2,
3. 1267. ? 2. Fawcett D.P., Eykyn S., Bultitude M.J.: Urinary tract infection follo­
4. wing transrectal biopsy of the prostatae. Brit. J. Urol., 1975, 47, 679. ? 3. Frentzel
5. -Beyme B., Schwartz J., Aurich B.: Die transrektale Prostatasonographie. Compu­
6. tertomographie Sonographie. Georg Thieme Verlag, Stuttgart, New York, 1982, 2,
7. 68. ? 4. Hanafy H.M.: Massive pelvic hematoma complicating perineal prostatic
8. biopsy. Urology, 1979, 13, 416. ? 5. Hastak S.M., Gammelgaard J., Holm H.H.: Ul-
9. trasonically guided transperineal biopsy in the diagnosis of prostatic carcinoma. J.
10. Urol., 1982, 128, 69. ? 6. Holm H.H., Gammelgaard J.: Ultrasonically guided precise
11. needle placement in the prostate and the seminal vesicles. J. Urol., 1981, 125, 385. ?
12. 7. Jimenez J.F., Boronat F., Llopis B., Gallego J., Mompo J.A.: Transperineal pros-
13. tatic biopsy needle ultrasonically ? guided. XXe Congres de la Societe Internatio-'
14. nale d'Urologie. Paris, 1985, 109. ? 8. Pec/c S.: Needle biopsy of prostatae. J. Urolr
15. 1960, 83, 176. ? 9. Peeling W.B., Griffiths G.J., Evans K.T., Roberts E.E.: Diagno­
16. sis and staging of prostatic cancer by transrectal ultrasonography. A preliminary
17. study. Brit. J. Urol., 1979, 51, 565. ? 10. Pontes J.E., Eisenkraft S., Watanabe H.,
18. Ohe H.t Saitoh M., Murphy G.P.: Preoperative evaluation of localized prostatic car­
19. cinoma by transrectal ultrasonography. J. Urol., 1985, 134, 289.
20. 11. Purser B.N., Robinson B.C., Mostofi F.K.: Comparison of needle biopsy and
21. transurethral resection biopsy in the diagnosis of caricnoma of the prostatae. J.
22. Urol., 1967, 98, 224. ? 12. Stolarczyk J., Lorenz J., Otręba L., Dembowski J.: Przez­
23. odbytnicza biopsja w rozpoznawaniu raka stercza. Urol. Pol., 1983, 36, 127. ? 13.
24. Torp-Pedersen S., Juul W., Rasmussen F., Sehested M.: Prostatic biopsy with the
25. 21 gauge Surecutt needle. A preliminary report of a new techniąue. Brit. J. Uro.,
26. 1985, 57, 56. ? 14. de Vogt J.: Ultrasonography of the prostate. XXe Congres de la
27. Societe Internationale d'Urologie. Paris, 1985, 105.