PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

SPRAWOZDANIE Z 29 DNIA NAUKOWEGO PÓŁNOCNO-NIEMIECKIEGO STOWARZYSZENIA UROLOGÓW (HAMBURG, 23?25 KWIETNIA 1987 r.)
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1988/41/3.

autorzy

Mirosław Kazoń
Z Kliniki Urologii Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego
w Warszawie Kierownik: doc. dr hab med. M. Kazoń

Obrady Dnia odbywały się w nowoczesnym Centrum Kongresowym w gmachu, w którym zakwaterowano uczestników. Organizatorem Dnia był dr med. Max Bressel, ordynator Oddziału Urologii w Szpitalu Miejskim Hamburg ? Harburg. Uczestniczyli urolodzy zachodnioniemieccy oraz zaproszeni goście z USA, Austrii. Szwajcarii, Holandii, Japonii. Byłem jedynym urologiem nie tylko z Polski, ale i z krajów Europy Wschodniej.

Tematem obrad była urologia dziecięca i rak pęcherza moczowego. W pierw­szym dniu obrad, 23 kwietnia, odbyło się sympozjum szkoleniowe dla asystentów. Przedstawiono referaty i filmy, poświęcone głównym tematem Dnia. Wykładowcami byli wybitni urolodzy, zaproszeni specjalnie z terenu całej Republiki. Filmy przed­stawiały następujące zagadnienia: operacja Anderson?Hynesa, zastosowanie pro­mieni lasera w urologii, implantacja sztucznego zwieracza pęcherza, technika ure­terorenoskopii. Operacja Andersona u dzieci wykonywana jest przeważnie techniką mikrochirurgiczną, a zespolenie jest dokonane szwem ciągłym. Promienie laserowe znalazły szerokie zastosowanie w bezkrwawej koagulacji guzów pęcherza moczowego jako cenne uzupełnienie elektroresekcji. Implantacja sztucznego zwieracza pęcherza jest operacją uznaną, stosowaną w pooperacyjnym nietrzymaniu moczu i w poura­zowym uszkodzeniu zwieracza, a jako ultimus refugium w wadach rozwojowych Ureterorenoskopia jest zbyt młodą techniką i więcej wiąże się z nią nadziei, niż ma ona możliwości do zaofiarowania.

W drugim dniu obrad, 24 kwietnia, przedstawiono 39 referatów, poświęconych pierwszemu tematowi głównemu, tj. urologii dziecięcej. Najpierw poruszono prob­lem moczenia (enuresis).

U 20,0% dzieci z moczeniem pierwotnym (idiopatycznym) jako jedyną przyczynę określa się konflikt między rodzicami (broken home). W każdym przypadku mo­czenia należy szczegółowo zebrać wywiady od rodziców i dziecka, wykonać dwu­krotne badanie moczu i badanie ultrasonograficzne nerek i pęcherza. W tym os­tatnim badaniu zwraca się uwagę na grubość ściany pęcherza i zaleganie w nim moczu. Dzieciom z idiopatycznym moczeniem należy oszczędzić badań inwazyjnych.

W moczeniu wtórnym przyczyną jest zakażenie, zwężenie ujścia zewnętrznego cewki u dziewcząt i cewki opuszkowej u chłopców, niestabilność wypieracza i nie­wydolność nerek. W tej grupie moczących się dzieci należy wykorzystywać także badania urodynamiczne, oraz inwazyjne, takie jak Ureteroskopia i cystoureterogra-fia mikcyjna, a także elektromiografię dna miednicy.

O ile moczenie idiopatyczne można leczyć ćwiczeniem pęcherza przez budzenie w nocy, a także ? ze zmiennym powodzeniem (nawroty) ? imipraminą, to lecze­nie moczenia wtórnego jest całkowicie domeną urologii. Moczenie nocne i dzienne ma napewno za podłoże zakażenie.

Moczenie stanowi u dzieci znaczny problem; około 15,0% dzieci moczy się powyżej 5 roku życia, a więc w ważnym dla swego rozwoju okresie życia. Nie zna-ina jest liczba dzieci, które nie moczą się, ale oddają mocz w nocy, co jest pato­logią.

Nietrzymanie moczu u dzieci towarzyszy z reguły wadom rozwojowym jak wynicowanie pęcherza, wierzchniactwo, ektopia ujść moczowodów, przepuklina rdze­niowa. W Niemczech rekonstruuje się pęcherz stosując osteotomię, przeszczepienie moczowodów do pęcherza i wytwarzanie cewki i szyi pęcherza z płata pęcherzo­wego uszypułowanego.

W przypadkach pooperacyjnego i pourazowego nietrzymania moczu implantuje się sztuczny zwieracz. U dziewcząt zdarza się nietrzymanie moczu, spowodowane zaburzeniami hormonalnymi, które wywołują niedorozwój nabłonka trójkąta pę­cherza.

Nagłe operacje urologiczne u dzieci. Dzięki sonografii można wykrywać w Niem­czech wady płodu już w 20?24 tygodniu ciąży. Przezskórna punkcja wodonercza jest wykonywana u noworodków. W stanach septycznych jest to metoda ratująca życie. Leczenie przyczynowe można wdrożyć później, po poprawieniu stanu ogól­nego niemowlęcia.

Przeszczepienie nerek u dzieci wykonuje się od 3 uroku życia. Do osiągnięcia tego wieku mały pacjent jest leczony dializą, bardzo często otrzewnową. Wyniki transplantacji poprawiły się zdecydowanie po wprowadzeniu cyklosporyny.

Jeden z referentów przedstawił zastosowanie siatki wikrylowej w leczeniu pęk­nięcia urazowego nerki.

Ostre schorzenia narządów worka mosznowego. Obowiązuje zasada odsłonięcia jądra. Zasady tej nie zawsze przestrzega się w naszym kraju, dlatego tak często zejściem nierozpoznanego i nieleczonego skrętu jądra jest jego martwica i orchiek­tomia u wielu młodych ludzi. Panuje w Niemczech opinia, że mimo rozwoju diag­nostyki sonograficznej, zwłaszcza z użyciem głowicy Dopplerowskiej w ostrym schorzeniu zawartości moszny, należy chorego operować. Jeden z referentów stwier­dził wśród 44 chorych operowanych z powodu podejrzenia skrętu jądra ? skręt Jądra u 18, skręt przydatka jądra u 13, ostre zapalenie najądrza u 8 i wodniak jądra u 2 operowanych. W przebiegu pooperacyjnym nie było żadnych powikłań. Przedstawiono przypadek wewnątrzmacicznego skrętu obu jąder;' w piśmiennictwie światowym opisano 15 takich obserwacji.

Niezastąpione jądra brzuszne, po ustaleniu ich położenia sondą Dopplerowską, przeszczepia się techniką mikrochirurgiczną. U dzieci od 3 roku życia stosuje się, nawet w trybie nagłym, pozaustrojowe kruszenie kamieni nerkowych falą wstrzą­sową (ESWL).

Temat drugi obrad. Rak pęcherza moczowego. Przedstawiono zebranym 27 re­feratów w piątek 24 i sobotę 25 kwietnia. Omawiano histogenezę i klasyfikację raka pęcherza, technikę elektroresekcji diagnostycznej i leczniczej, cytologię i im-nrunocytologię, wartość ultrasonografii, chemioterapię, leczenie promieniami lasera, cystektomię oraz odprowadzenie moczu i zastępczy pęcherz jelitowy. Pewne uwa­runkowania genetyczne, wywołujące ubytki i nieuporządkowanie nabłonka pęche­rza są przyczyną nawrotów i wieloogniskowości raków pęcherza. Wystąpienie atypii i dysplazji jest stanem przedrakowym w stosunku do raka przedinwazyjnego. Przy­jęta jest zasada pobierania wycinków elektroresektorem w następujący sposób: naj­pierw ścina się część wyniosłą guza, z kolei resekuje się warstwy głębsze oraz po­biera wycinki z obrzeża i z ustalonych już miejsc (mapping). Po wycięciu guza prowadzi się głębokie cięcia podłoża guza. Jeden z referentów wypowiedział się krytycznie o wartości ultrasonografii przezpowłokowej w ocenie guzów powierzchow­nych. Panowała zgodna opinia, że przezpowłokowa Ultrasonografia jest przydatna w ocenie zaawansowania i głębokości nacieku guzów rosnących wgłąb ściany, znacz­nie przeważa nad obiektywnością badania dwuręcznego w zwiotczeniu. Obiektywność oceny w badaniu sonograficznym przez cewkę przekracza 90,0%.

Elektroresekcja przezcewkowa jest nadal podstawową metodą leczenia guzów pęcherza, jednak skutecznie konkuruje z nią laser (Neodym ? Laser) jako lepsza metoda w drugim etapie niszczenia guza. Ten drugi etap, zwykle przeprowadzany przy pomocy elektroresekcji w 10 dni po pierwszym jest bardzo ważny. Są zwo­lennicy wykonywania drugiej elektroresekcji nawet w guzach T1 uważając, że po pierwszej TUR pozostaje jeszcze żywa tkanka raka. Laser sterowany przy pomocy USG pozwala uniknąć perforacji i oparzenia jelita w czasie leczenia guzów pęche­rza, umiejscowionych na tylnej ścianie. Koagulacja laserem nie wywołuje krwa­wienia.

Chemioterapia dopęcherzowa. W użyciu jest thiotepa, mitomycyną C, adriblas­tyna i szczepionka BCG. Ta ostatnia jest najtańsza, ale opisano powikłania w na­stępstwie jej stosowania. Różne powikłania występują w przebiegu leczenia dro­gimi cytostatykami, ale dzięki cytostatykom można uzyskać wydłużenie okresów remisji w raku pęcherza. Należy je stosować w nawrotowych rakach pęcherza.

Chemioterapia ogólna. Jeden z przedstawionych programów polega na podaniu dożylnym, w dwa tygodnie po TUR, cyklofosfamidu, z kolei w dwa tygodnie później podaje się we wlewkach dopęcherzowych szczepionkę BCG co tydzień przez 6 tygodni. W ostatnich latach stosuje się w Niemczech terapię wielolekową w ra­kach naciekających, skojarzoną z radioterapią i cystektomią. Radykalne wycięcie pęcherza stosuje się znacznie częściej niż u nas. W ostatnich latach zamiast colon-i ileumconduit, wykonuje się enteroplastykę. W razie nietrzymania moczu implan­tuje się zwieracz. W razie zatrzymania moczu chory cewnikuje się.

Przedstawiłem doświadczenia naszej Kliniki w leczeniu powierzchownych ra­ków pęcherza przy pomocy TUR i dopęcherzowych wlewek adriblastyny. Referat wywołał dyskusję w sprawie zmniejszenia liczby cystoskopii dzięki badaniom cy­tologicznym i USG przez powłoki, oraz powikłań i problemu ca in situ. Dzień Uro­logiczny zakończyło wręczenie nagród im. Bischoffa dwom młodym urologom za najlepsze wystąpienie. W tym roku nagroda wyniosła 5 tys. marek.

W poniedziałek, 27 kwietnia, miałem możność obserwować radykalną prosta­tektomię w wykonaniu dr. Maxa Bressela. Operowanym był 53-letni mężczyzna we wczesnym okresie choroby. W pierwszym etapie operacji usunięto obustronnie węzły biodrowe i zasłonowe i zbadano je doraźnie. Przerzutów nie było. Usunięto następ­nie stercz i pęcherzyki nasienne. Cewkę i szyję pęcherza pieczołowicie oszczędzano. Po zmarszczeniu szyi pęcherza zespala się ją z cewką. Operator dokonuje próby na szczelność szyi przez mocny ucisk ręką na pęcherz, wypełniony płynem. Chory może trzymać mocz, jeśli wypływ moczu z pęcherza następuje po energicznym uciśnięciu pęcherza. Operacja była bezkrwawa i trwała 3 godziny. Po operacji chory pozostaje w kontroli i żadnych leków nie otrzymuje. Dr Bressel wykonał ponad 500 radykalnych prostatektomii i tylko 2.0% chorych cierpiało na nietrzy­manie moczu. Sądzę, podobnie jak profesor Zieliński, że powinno się taką operację w Polsce wykonywać. Blok operacyjny jest obszerny, ma wiele sal operaqyjnych i ogromną sterylizację. Diatermie są w ścianach, a operator może sam sterować lampą operacyjną. Oddział ma wyposażenie do przezskórnej chirurgii nerki z nowo­czesnym rentgenem, zestaw do badań urodynamicznych, wykonuje operacje z uży­ciem pętli jelita, ma bardzo duże ambulatorium z doskonałą dokumentacją.

W chwili obecnej poziom naszej urologii znacznie odbiega od poziomu urologii niemieckiej. Nasi młodzi urolodzy nie szkolą się za granicą, mają trudności z wy­jazdami na kongresy, do kraju nie dociera piśmiennictwo zachodnie, nie ma moż­liwości wykonywania prac doświadczalnych, oddziały i kliniki są słabo wyposażone w sprzęt i aparaturę. To wszystko stawia nas w ostatnim rzędzie w Europie.