SPRAWOZDANIE Z IX SYMPOZJUM NA TEMAT KAMICY MOCZOWEJ Jena, 11?12 wrzesień 1987 r.
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1988/41/3.

Po raz dziewiąty, pod kierunkiem prof. dr W. Pirlicha, Klinika Urologiczna w Jenie zorganizowała międzynarodowe sympozjum poświęcone kamicy moczowej. W tegorocznym zjeździe wzięli udział urolodzy z Austrii, Bułgarii, Czechosłowacji, Niemieckiej Republiki Demokratycznej, Polski, Republiki Federalnej Niemiec, Wę­gier i Związku Radzieckiego. Tradycyjnie obrady odbywały się w podmiejskim zameczku myśliwskim Lisia Wieża. W pierwszym dniu obrad wygłoszono 21 refe­ratów, w których omówiono nowości z zakresu badań podstawowych w kamicy moczowej oraz zapobieganie tej chorobie bez stosowania leków. W drugim wy­głoszono 28 referatów zajmujących się zagadnieniem nowoczesnej, instrumentalnej i operacyjnej terapii kamicy dróg moczowych.

Pierwszy dzień obrad ? 11. IX. 87 r. Berg, Haerting, Bórner (Jena) omówili wyniki swoich badań nad kamicą szczawianową. Wedelit (szczawian wapnia) sta­nowi 65,0% wszystkich kamieni moczowych. Krystalizacja następuje w środowisku lekko kwaśnym i zasadowym. Często występują kamienie mieszane z kwasem mo­czowym lub fosforanami. Wewnątrznerkowo krystalizacja wedelitu następuje w ka­nalikach nerkowych. Przy dużym stężeniu szczawianów w moczu pierwotnym w od­cinkach proksymalnych, a w małym w odcinkach distalnych.

Berg, (Jena) i Schiifer (Bonn) poruszyli sprawę substancji hamujących krysta­lizację szczawianów wapnia, tak zwanych inhibitorów. Związki te zwiększają roz­puszczalność szczawianów wapnia w moczu, z drugiej strony hamują proces kry­stalizacji. Do nich należą między innymi sole magnezu i kwaśne mukopolisacharydy. Odpowiedni poziom inhibitorów w moczu zapobiega krystalizacji soli szczawiano­wych.

Beinther (Jena) stwierdził, że podczas działania na kamienie moczowe in vitro ultradźwiękami i energią elektryczną o różnej częstotliwości uzyskuje się znaczne skrócenie czasu rozpuszczania złogów.

Hoffman (Jena), Seifert (Berlin NRD) i Schdfer (Bonn) zwrócili uwagę na zmienność wydzielania szczawianów wapnia z moczem w Zależności od pory doby, zmian atmosferycznych oraz bodźców fizycznych i psychicznych. W godzi­nach 0?6 występuje fizjologiczna zwyżka wydzielania szczawianów wapnia z mo­czem nawet do 50 mg/l. Podobne zjawisko obserwuje się podczas suchej i gorącej pogody w sytuacji stresowej. W stresie wydzielanie szczawianów w moczu może osiągnąć liczbę do 80 mg/l. Równocześnie te same czynniki mają wpływ na spa­dek wydzielanego z moczu magnezu i mukopolisacharydów.

Berg (Jena) i Rebentisch (Cottbus) zwrócili uwagę na błędy w ocenie rodzaju kamieni moczowych. W piśmiennictwie światowym ocenia się je na 2,l%, a dla ośrodka jenajskiego l,8%. Część kamieni, określonych jako struwit to apatyty, i to często zmieszane z węglanami. Węglany i fosforanowęglany powstają nie tylko w moczu zakażonym.

Schulz (Jena) potwierdził dotychczasowe spostrzeżenia nad zaburzeniami w hy­drodynamice układu kielichowo-miedniczkowego u chorych z kamicą. Mają one niewątpliwie wpływ na zwiększoną skłonność do krystalizacji i powstawania złogów.

Berg i Kilian (Jena) przedstawili materiały dotyczące problemu cystynowych kamieni u dzieci. Występowanie tych złogów ma wyraźne uwarunkowania gene­tyczne. Skaza przebiega początkowo bezobjawowo i jedynie u tych dzieci wystę­puje cystynuria. Okazuje się, że szczyt powstawania kamicy cystynowe] wypada około 15 roku życia. Wykrycie cystynurii u dzieci pozwala na postępowanie profi­laktyczne i może zapobiec powstaniu kamicy. Ośrodek jenajski zaproponował łatwy w użyciu i bardzo tani test skanningowy dla wykrywania cystynurii, który nadaje się do powszechnych badań epidemiologicznych.

Dietze (Gera) zwrócił uwagę na interesujące zjawisko występowania zaburzeń barwnikowych w tęczówce u chorych z kamicą moczową.

Eismann (Halle), Kocvara (Praga) i Brunding (Jena) przypomnieli, jakie czyn­niki odgrywają rolę w profilaktyce nawrotów kamicy moczowej. Istotne jest za­pewnienie dużej, stałej diurezy przez podawanie, i to również w nocy, odpowied­niej ilości płynów, zwiększenie przemiany materii przez ruchliwy tryb życia, obniże­nie ciężaru ciała do należnej przez ograniczenia dietetyczne, wysiłek fizyczny i gim­nastyka. W kamicy wapniowej należy poza tym ograniczyć podawanie płynów i po­karmów bogatych w wapń, uzupełniać braki magnezu i zespołu witamin B, zwłasz­cza piridoksyny. W kamicy moczowej dodatkowo stosuje się dietę ubogobiałkową, która przy konsekwentnym stosowaniu u większości chorych doprowadza do po­żądanego spadku poziomu kwasu moczowego w surowicy.

Kfizek (Mariańskie Łaźnie), Eismann (Halle) i Schlosser (Bad Elste, NRD) zwró­cili uwagę, że w kamicy wapniowej, w wyniku kuracji pitnej i stosowania odpo­wiedniej diety, obserwuje się pod koniec kuracji sanatoryjnej spadek ilości wyda­lonego wapnia z moczem oraz zwiększenie wydzielania magnezu, a u chorych ze skazą moczanową obserwuje się obniżenie poziomu kwasu moczowego w surowicy i moczu. Są chorzy oporni na leczenie tego typu i wtedy należy podawać leki farmakologiczne.

Drugi dzień obrad ? 12. IX. 87 r. Schópcke (Berlin), Korth (Freiburg) i Brein (Berlin) omówili wskazania i technikę przezskórnej litolapaksji (PL). Przeciwwska­zaniem jest dużego stopnia nadciśnienie, na ogół kamica jednej nerki, nadmierna otyłość, ostry lub zaostrzony stan zapalny w nerce. Zwrócono uwagę, że przed przystąpieniem do PL należy opanować technikę przezskórnego nakłuwania nerki i wytwarzania przetoki nerkowej. Panuje pogląd, że liczbę operacji otwartych w ka­micy nerkowej można ograniczyć do 20,0%. Nerkę należy nakłuwać w okolicę dol­nego bieguna, w najsłabiej ukrwionej części nerki. Kanał nakłucia powinien ściśle przechodzić przez brodawkę dolnego kielicha. Uważa się, że kanał przetoki należy rozszerzyć na ostro za pomocą odpowiednio skonstruowanego noża, a nie, jak dotychczas praktykowano, za pomocą rozszerzadeł (Korth). Zabieg wykonuje się pod kontrolą promieni Rtg lub USG. Po wprowadzeniu do miedniczki nefroskopu moż­na usunąć kamień nerki kleszczami, koszyczkiem albo rozkruszyć za pomocą ultra­dźwięków. Korth (RFN) wykonał 1073 takich zabiegów, w NRD ? 560, w Czecho­słowacji w ostatnim półroczu ? 279.

Wśród powikłań PL należy wymienić krwawienie z kanału wkłucia, krwiak okołonerkowy, przebicie miedniczki, zwyżki ciepłoty ciała. Liczbę powikłań au­torzy oceniają na 4,0%?5,0°/o. Korth określił ilość kamieni pozostałych po wyko­nanej PL na 4,0% a po pół roku obserwował nawroty u 6,0°/o chorych. Jest on jedy­nym spośród autorów, który u 128 chorych rozcinał endoskopowo podczas PL zwę­żenie połączenia miedniczkowo-moczowodowego. Po takim zabiegu pozostawiał splint w moczowodzie na 3 tygodnie. Według jego opinii byt krótki okres obserwacji tych chorych nie pozwala na wyciągnięcie wniosków. Fahlemkamp (Berlin) zwrócił uwagę na możliwość rozpuszczenia złogów po nieudanej lub niecałkowitej PL za pomocą płukania układu kielichowo-miedniczkowego przez przetokę nerkową.

Ubel (Berlin), Kaden (Ane, NRD) i Thiel (Berlin) omówili zagadnienia usuwania lub kruszenia kamieni moczowodowych z zastosowaniem ureteroskopów. Złogi z gór­nego odcinka moczowodu można usunąć, wykorzystując kanał przetoki nerkowej. Ka­mienie ze środkowego i dolnego odcinka moczowodu usuwa się przy pomocy ure­teroskopu wprowadzonego przez cewkę do pęcherza i moczowodu. Konkrement albo kruszy się za pomocą ultradźwięków, albo usuwa kleszczykami lub pętlą. Zabieg ten daje znikomą liczbę powikłań.

Ecke (Magdeburg) jest zwolennikiem miejscowej hibernacji z zastosowaniem lodu w operacjach odlewowej kamicy nerkowej. Temperaturę nerki obniża do 15°C. Takie postępowanie pozwala na dłuższy okres niedokrwienia miąższu nerki, wpływa na dokładne opanowanie krwawienia i rekonstrukcję nerki bez szkody dla jej czyn­ności.

Hubrich (Berlin) omówił znaczenie USG w otwartych operacjach nerkowych w kamicy nerkowej. Zastosowanie USG podczas operacji pozwala na usunięcie wszystkich złogów z nerki bez konieczności stosowania zdjęć rentgenowskich.

Musierowicz (Warszawa) przedstawił możliwość usunięcia zastoju w miedniczce za pomocą wstawki jelitowej (dodatkowe połączenie miedniczki z pęcherzem) u 9 chorych wielokrotnie operowanych na drogach moczowych. Zbyt mała liczba cho­rych nie pozwala na wyciągnięcie daleko idących wniosków.

Wilbert (Moguncja), Brien (Berlin), Hradec (Praga), Budewski (Sofia), Stein-kogler (Austria) omówili technikę i możliwości leczenia kamicy nerkowej za po­mocą fal hydroelektrycznych w tak zwanej wannie (ESWL). Obecnie używa się 6 typów tego aparatu. Część z nich, jak aparat Simensa, nie ma już wanny wodnej. Taka aparatura pracuje w klinikach Moguncji, Pragi, Berlina. W Sofii zainstalo­wano aparat z wanną wodną typu Dorniera.

Do chwili obecnej wykonano w Moguncji 1055 ESWL, w Pradze 300, w Berli­nie 2023, w Sofii około 3000, a w Wiedniu 876.

Spośród wszystkich złogów najtrudniej rozbić kamienie szczawianowe. Najle­piej kruszyć je w wannie wodnej. W ESWL liczy się czas i ilość impulsów stoso­wanych do kruszenia kamieni. Złogi małe podczas krótkiego zabiegu można prawie całkowicie rozkruszyć. Natomiast w złogach dużych pozostające fragmenty kamie­nia mogą powodować zamknięcie światła moczowdou i ostre wodonercze. Zbyt duża liczba impulsów może być szkodliwa dla miąższu nerki. Niektórzy autorzy rozbi­jają duże złogi na raty, inni stosują kombinację ESWL z PL.

ESWL zastosowane do kruszenia małych kamieni daje ponad 90.0% wyleczeń, a przy złogach jedynie około 50,0%. Powikłania po ESWL to pęknięcie nerki, bóle w okolicy nerek, krwiomocz i zwyżki temperatury. Wszyscy autorzy są zgodni, że ESWL należy wykonywać u dzieci w znieczuleniu ogólnym. U dorosłych nie wszys­cy stosują znieczulenie (Austria). Wyniki ESWL kontroluje się za pomocą USG i zdjęć rentgenowskich.

Gościnni gospodarze postarali się o dobrą organizację sympozjum, atrakcyjne spotkania towarzyskie oraz umożliwili wysłuchanie opery w teatrze w Weimarze. Autor artykułu był gościem zaproszonym przez organizatorów i występował jako oficjalny delegat P.T.U. Miał możliwość wygłaszania referatu oraz prowadzenia części obrad w drugim dniu zjazdu.