W latach 1978?1986 operowano 495 chorych na gruczolak stercza, w tym 400 metodą Millina, 32 metodami przezpęcherzowymi, a u 63 wykonano TUR. Operowano więc metodą Millina 81,3°/o chorych. Do adenomektomii sposobem Millina nie kwalifikowano chorych z małym, twardym gruczolakiem oraz mnogą kamicą pęcherzową i nowotworem pęcherza.
MATERIAŁ I METODY
Analizie poddano 400 chorych na gruczolak stercza operowanych metodą Millina. Przed operacja wykonywano rutynowe badania (1), które obejmowały badanie urologiczne, internistyczne, w razie potrzeby neurologiczne, urografię (2), od 1986 r. USG, badania laboratoryjne ? badanie moczu, morfologię krwi, oznaczenie czasu krzepnięcia i krwawienia, poziomu cukru, podstawowych parametrów gospodarki kwasowo-zasadowej, elektrolitów, mocznika, kreatyniny oraz białka całkowitego i jego frakcji elektroforetycznych. Cewnikowanie i cystoskopię wykonywano wyjątkowo. Operowano klasyczną metodą Millina, nie używając specjalnych narzędzi (8, 10, 11). U wszystkich chorych przeprowadzono badanie histopatologiczne materiału operacyjnego (Zakład Patologii Instytutu Patomorfologii AM w Krakowie, Kierownik: prof. dr hab. med. Anna Urban).
Ocenie poddano:
częstość występowania w analizowanej grupie raka stercza, prze wlekłego i/lub ropnego zapalenia stercza oraz ?kontaktu chorego z cew nikiem", strukturę wieku chorych, masę wyłuszczonego gruczolaka, przed operacyjne stężenie mocznika i kreatyniny w surowicy krwi oraz czas pobytu chorego w Klinice po adenomektomii.
W opracowaniu statystycznym korzystano m. in. dla oceny różnic w wartościach odsetkowych z testu chi2, zaś dla oceny wartości mierzalnych z testu t Studenta. W ocenie współzależności oraz trendów posługiwano się rachunkiem regresji prostoliniowej i korelacji (13).
WYNIKI
Obecność, poza gruczolakiem innych procesów chorobowych, które nie dyskwalifikując chorych od operacji wymagały dodatkowego przygotowania stwierdzono u 77 chorych (19,3%). U 53 były to zaawansowana cukrzyca, a u 24 kamica pęcherza moczowego.
Rozpoznania histopatologiczne zebrano w tabeli I. Raka stercza rozpoznano u 29 operowanych (7,3%), a pozostałych 371 chorych gruczolak stercza i inne zmiany mikroskopowe.
Średni wiek całej grupy wynosił 70,1 ?8,8 lat, chorych z rozpoznaniem raka stercza 70,9 ?5,9 lat oraz z innymi rozpoznaniami 1.0 ?9,3 lat. Różnice wieku pomiędzy grupami nie były istotne. Na ryc. 1 przed-
stawiono strukturę wieku w obu wyodrębnionych grupach.
Obecność w gruczolaku komponenty zapalnej stwierdzono u 221 /400 operowanych, w tym przewlekłe zapalenie stercza u 169 (42, %), a ropne u 52 chorych (13,0%). Chorych z przewlekłym i/lub ropnym zapaleniem było w przedziałach wieku 50?59 lat ? 12/26 (46.2% ) 60?69 lat ? 87/143 (60,0%), 70?79 lat ? 106/209 (50,7%) i ponad 80 lat ? 16/22 (72,7%). Częstość występowania stanu zapalnego wykazuje pewną tendencję wzrostową wraz z wiekiem (rs = 0,761, p<0,05). Przewlekłe i/lub ropne zapalenie znaleziono tylko u 4/29 operowanych z rozpoznaniem raka stercza (13,8%) i aż u 217/371 chorych z pozostałymi rozpoznaniami (58,5%). Częstość występowania komponenty zapalnej w sterczu była istotnie niższa w grupie raka stercza (p<0,001).
Analizując przyczyny zapalenia stercza oceniono grupę ?kontakt chorego z cewnikiem" (5, 10). Przed operacją cewnikowano 249 chorych (62,3%) i u 224 z nich pozostawiono cewnik na stale (90,0%). Wśród tych 224 chorych stwierdzono przewlekłe zapalenia stercza u 111 (49,6%), a ropne u 35 (15,6%). O ile przewlekłe i/lub ropne zapalenie stercza rozwinęło się u 146 chorych, tj. 64,2% z cewnikiem pozostawionym na stałe, to tylko u 75/176 (42,6%) nie cewnikowanych i bez cewnika na stałe. Różnice pomiędzy tymi odsetkami są znamienne (p<0,001). Ropne zapalenie stercza stwierdzono jedynie u 9,7% chorych, którzy nie mieli cewnika pozostawionego na stałe.
Okres utrzymywania cewnika na stałe u chorych z ropnym zapaleniem stercza przedstawiono w tabeli II.
Ropne zapalenie stercza rozpoznano u 35 chorych (14,1%) z grupy ?kontaktu z cewnikiem". Powikłanie to wystąpiło aż u 34 chorych noszących cewnik na stałe przez różny okres i tylko u 1 okresowo cewnikowanego.
Cewnik pozostawiony na stałe miało 11/29 chorych, u których rozpoznano rak stercza (37,9%) oraz 213/371 z innymi rozpoznaniami (57,4%)). Różnica pomiędzy obu grupami jest istotna (p<0,05). Wyraźnie niższy odsetek chorych z cewnikiem na stałe w grupie raka stercza wyjaśnia w pewien sposób znaczenie rzadsze rozpoznanie przewlekłego i/lub ropnego zapalenia stercza u tych chorych.
Na ryc. 2 przedstawiono masę wyłuszczonego gruczolaka. Średnia masa gruczolaka wynosiła dla całej grupy 60,6 ? 38,6 g, dla raka stercza 45,8 ? 25,3 g i była istotnie niższa, aniżeli w pozostałych rozpoznaniach, dla których wynosiła 61,8 + 39,3 g (p<0,05). W żadnym gruczolaku
o masie powyżej 120 g nie znaleziono badaniem histologicznym utka nia raka. U 11/29 chorych (37,9%), u których badaniem mikroskopowym wykazano obecność komórek raka w gruczolaku, masa gruczołu nie prze kroczyła 30 g. Odsetek ten jest istotnie wyższy od stwierdzonego w gru pie innych rozpoznań histologicznych, gdzie masę gruczolaka niższą od 30 g miało tylko 16,7% chorych (p<0,01). Zwraca uwagę regularny wzrost średniej masy gruczolaka w kolejnych dekadach wieku. Dla przedziału 50?59 lat wynosiła ona 40,9 ? ?19,7g, 60?69 lat 56,7 ? 32,2 g, 70?79 lat 63,2 ?41,9 g i powyżej 80 lat 84,6 ? 42,6 g. Zaznacza się więc wyraźna tendencja do wzrostu średniej masy gruczolaka wraz z wiekiem. Współczynnik korelacji dla tego trendu wynosi rs=0,981 (p<0,01).
Masa gruczolaka, w którym rozwinął się przewlekły i/lub ropny proces zapalny jest istotnie większa, niż gruczolaków bez komponenty zapalnej. Średnia masa gruczolaka z procesem zapalnym wynosiła 65 ?42,7 g, a w grupie bez cech zapalnych 55,2 ? 32,3 g (p<0,01). Powyższy układ różnic w masie wyłuszczonego gruczolaka może mieć pewien związek przyczynowy z obserwowaną u chorych z cewnikiem na stałe wyższą masę gruczolaka w porównaniu z grupą bez cewnika. Średnie masy gruczolaków wynoszą odpowiednio 66,2 ? 38,6 g oraz 55.3? 37,9g
i różnica pomiędzy nimi jest znamienna (p<0,001).
Przedoperacyjne stężenie mocznika i kreatyniny w surowicy krwi chorych, które wynosiły średnio 6,33 ?2,25 ?mol/l i 116,3 ?35.1 ?mol/1 dla całości operowanych, nie wykazały charakterystycznych zmian wraz z wiekiem. Również ich stężenia utrzymywały się na zbliżonym poziomie w analizowanych podgrupach. Rysowała się wyraźna zależność dla całości badanych pomiędzy stężeniem kreatyniny i rnocznika, wyrażająca się współczynnikiem korelacji r = 0,540 (p<0,001) i opisana równaniem regresji prostoliniowej y=62,524+8,525x (x ? stężenie mocznika, y ? stężenie kreatyniny).
Średni czas pobytu chorego po operacji wynosił 16,8 ?7,5 dni. O ile w grupie chorych bez zapalenia wynosił 16,0 ?7,0 dni to w grupie chorych z przewlekłym zapaleniem 17,0 ?7,8 dni, a z ropnym zapaleniem 18,9 + 7,7 dni.
Powikłania okołooperacyjne przedstawiono w tabeli III.
Trzech operowanych zmarło z powodu powikłań krążeniowych i płucnych (0,75% grupy operowanych i 25% chorych z powikłaniami około-operacyjnymi). Jeden chory (lat 67) zmarł w 4 dobie z powodu rozlanego, odoskrzelowego zapalenia płuc, ogólnej miażdżycy i obrzęku płuc, drugi (lat 82) w 4 dobie z powodu rozlanego zawału mięśnia sercowego i trzeci (lat 78) w 10 dobie z powodu ostrej niedomogi krążenia, obrzęku płuc i ogólnej miażdżycy.
W tabeli IV przedstawiono powikłania pooperacyjne i oceniono zależność pomiędzy ich występowaniem i procesem zapalnym w sterczu. Wśród 63 chorych z powikłaniami było 33 z przewlekłym i 25 z ropnym zapaleniem stercza. Komponenta zapalna była zatem obecna u 92,1% chorych z powikłanym przebiegiem pooperacyjnym. Powikłania wystąpiły tylko u 5 operowanych, u których nie znaleziono zapalenia w tkance gruczolaka ? u l chorego wystąpiło zapalenie kości łonowych i u 4 zapalenie najądrza. Chorych tych cewnikowano przed adenomektomią (12).
OMÓWIENIE
Zaplanowano ocenę parametrów związanych z adenomektomią sposobem Millina. Jednym z nich było występowanie w gruczolaku raka (3, 6). Wynika niezbicie, że rak incydentalny występował w gruczolakach małych. Nie pojawiał się ani razu w gruczolaku o masie powyżej 120 g. W gruczolakach o masie do 30 g wystąpił u 15,1% operowanych,
o masie do 60 g u 6,0% operowanych, o masie do 90 g u 6,8% i o masie do 120 g u 4,4% chorych. Spostrzeżenie to posiada istotną wartość dla decyzji wyboru leczenia zachowawczego lub operacyjnego.
Drugim zagadnieniem było mikroskopowe rozpoznanie w gruczolaku przewlekłego i/lub ropnego zapalenia (4). Aż 249 chorych z tym powikłaniem (62,24%) zetknęło się z cewnikiem i u 224 pozostawiono w pęcherzu cewnik na stałe. Wpływało to częściowo z braku łóżek urologicznych, częściowo z przeciągania bez uzasadnienia leczenia zachowawczego i wreszcie, w najmniejszym stopniu, z niechęci chorych do operacji. W naszym materiale było 6 chorych, noszących cewnik latami, których zoperowano, mimo że wszyscy przekroczyli 75 rok życia. Zapalenie było obecne w gruczolaku 92% chorych, u których rozwinęły się powikłania pooperacyjne.
Stwierdzono wreszcie, że masa gruczolaka zwiększa się wraz z wie-kiem. Oczekiwanie więc na zmniejszenie się gruczolaka pod wpływem leczenia zachowawczego i złagodzenie, a nawet ustąpienie dolegliwości jest niczym nie uzasadnione, gdyż dolegliwości, a przede wszystkim dy-suria i częstomocz oraz groźba zatrzymania moczu zależą w dużej mierze od wielkości gruczolaka.
WNIOSKI
1. Adenomektomia sposobem Millina jest operacją prostą, wykony-waną we wszystkich etapach pod kontrolą wzroku, nie wymagającą specjalnych narzędzi, dającą bardzo niską śmiertelność i mały odsetek powikłań.
2.Znamiennie statystycznie częściej występuje rak stercza w gru
czolakach o niskim ciężarze. Należy więc uznać takich chorych za wy soce zagrożonych i wcześnie ich operować, jakkolwiek mały gruczolak napawa urologa nieuzasadnioną nadzieją wyleczenia metodami zacho wawczymi.
3.Cewnikowanie, szczególnie pozostawienie cewnika na stałe, powo
duje u wielu chorych przewlekłe i/lub ropne zapalenie stercza, co wikła
przebieg choroby, utrudnia operację i jest powodem wielu powikłań po
operacyjnych.