PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

ADENOMEKTOMIA SPOSOBEM MILLINA. OCENA 400 OPERACJI
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1988/41/4.

autorzy

Jan Leńko, Jan Kulpa, Andrzej Bugajski, Maciej Augustyn
Z Katedry i Kliniki Urologii AM im. M. Kopernika w Krakowie
Kierownik Katedry i Kliniki: prof. zw. dr med. J Leńko
Z Zakładu Analityki i Biochemii Klinicznej Centrum Onkologii
Instytut im. M. Skłodowskiej-Curie, Oddział w Krakowie
Kierownik Zakładu: prof. zw. dr hab. med. A. Marczyńska
Dyrektor Instytutu: prof. dr hab. med. 3. Skołyszewski

streszczenie

Oceniono 400 adenomektomii wykonanych metodą Millina w latach 1978?1986. U 29 operowanych (7,3%) rozpoznano w gruczolaku utkanie raka. U 169 chorych (42,3%) stwierdzono dodatkowo przewlekłe, a u 53 (13,0°/o) ropne zapalenie stercza. Przed przyjęciem do Kliniki cewniko­wano 249 chorych i U 224 z nich pozostawiono cewnik na stale (90,0%). Powikłania pooperacyjne wystąpiły u 63 operowanych (15,7%), w tym. nych, którzy mieli ?kontakt z cewnikiem".
Masa gruczolaka wynosiła średnio 60,6?38,6 g. Zaznaczyła się wy­raźna tendencja wzrostu średniej masy gruczolaka wraz z wiekiem. Nie znaleziono utkania raka w żadnym gruczolaku o masie powyżej 120 g. Powikłania pooperacyjne wystąpiły u 63 operowanych (15,0%), w tym u 58 chorych z rozpoznaniem zapalenia przewlekłego i/lub ropnego w gruczolaku (91,1% powikłań). Zmarło 3 chorych (0,75% operowanych).
Chorych z małym gruczolakiem należy uznać za wysoce zagrożo­nych rozwinięciem się raka. Cewnikowanie lub pozostawienie cewnika na stałe powoduje u większości leczonych rozwinięcie się zmian za­palnych. Masa gruczolaka wzrasta wraz z wiekiem. Wskazuje to na ko­nieczność możliwie wczesnego operowania chorych na gruczolak stercza i nie przeciąganie mało efektywnego leczenia zachowawczego.

W latach 1978?1986 operowano 495 chorych na gruczolak stercza, w tym 400 metodą Millina, 32 metodami przezpęcherzowymi, a u 63 wykonano TUR. Operowano więc metodą Millina 81,3°/o chorych. Do adenomektomii sposobem Millina nie kwalifikowano chorych z małym, twardym gruczolakiem oraz mnogą kamicą pęcherzową i nowotworem pęcherza.

MATERIAŁ I METODY

Analizie poddano 400 chorych na gruczolak stercza operowanych me­todą Millina. Przed operacja wykonywano rutynowe badania (1), które obejmowały badanie urologiczne, internistyczne, w razie potrzeby neu­rologiczne, urografię (2), od 1986 r. USG, badania laboratoryjne ? ba­danie moczu, morfologię krwi, oznaczenie czasu krzepnięcia i krwawie­nia, poziomu cukru, podstawowych parametrów gospodarki kwasowo­-zasadowej, elektrolitów, mocznika, kreatyniny oraz białka całkowitego i jego frakcji elektroforetycznych. Cewnikowanie i cystoskopię wykony­wano wyjątkowo. Operowano klasyczną metodą Millina, nie używając specjalnych narzędzi (8, 10, 11). U wszystkich chorych przeprowadzono ba­danie histopatologiczne materiału operacyjnego (Zakład Patologii Insty­tutu Patomorfologii AM w Krakowie, Kierownik: prof. dr hab. med. Anna Urban).

Ocenie poddano: częstość występowania w analizowanej grupie raka stercza, prze­ wlekłego i/lub ropnego zapalenia stercza oraz ?kontaktu chorego z cew­ nikiem", strukturę wieku chorych, masę wyłuszczonego gruczolaka, przed­ operacyjne stężenie mocznika i kreatyniny w surowicy krwi oraz czas pobytu chorego w Klinice po adenomektomii.

W opracowaniu statystycznym korzystano m. in. dla oceny różnic w wartościach odsetkowych z testu chi2, zaś dla oceny wartości mierzal­nych z testu t Studenta. W ocenie współzależności oraz trendów posłu­giwano się rachunkiem regresji prostoliniowej i korelacji (13).

WYNIKI

Obecność, poza gruczolakiem innych procesów chorobowych, które nie dyskwalifikując chorych od operacji wymagały dodatkowego przy­gotowania stwierdzono u 77 chorych (19,3%). U 53 były to zaawansowana cukrzyca, a u 24 kamica pęcherza moczowego.

Rozpoznania histopatologiczne zebrano w tabeli I. Raka stercza roz­poznano u 29 operowanych (7,3%), a pozostałych 371 chorych gruczo­lak stercza i inne zmiany mikroskopowe.

Średni wiek całej grupy wynosił 70,1 ?8,8 lat, chorych z rozpozna­niem raka stercza 70,9 ?5,9 lat oraz z innymi rozpoznaniami 1.0 ?9,3 lat. Różnice wieku pomiędzy grupami nie były istotne. Na ryc. 1 przed-

stawiono strukturę wieku w obu wyodrębnionych grupach.

Obecność w gruczolaku komponenty zapalnej stwierdzono u 221 /400 operowanych, w tym przewlekłe zapalenie stercza u 169 (42, %), a rop­ne u 52 chorych (13,0%). Chorych z przewlekłym i/lub ropnym zapale­niem było w przedziałach wieku 50?59 lat ? 12/26 (46.2% ) 60?69 lat ? 87/143 (60,0%), 70?79 lat ? 106/209 (50,7%) i ponad 80 lat ? 16/22 (72,7%). Częstość występowania stanu zapalnego wykazuje pewną tendencję wzrostową wraz z wiekiem (rs = 0,761, p<0,05). Przewlekłe i/lub ropne zapalenie znaleziono tylko u 4/29 operowanych z rozpozna­niem raka stercza (13,8%) i aż u 217/371 chorych z pozostałymi rozpo­znaniami (58,5%). Częstość występowania komponenty zapalnej w sterczu była istotnie niższa w grupie raka stercza (p<0,001).

Analizując przyczyny zapalenia stercza oceniono grupę ?kontakt cho­rego z cewnikiem" (5, 10). Przed operacją cewnikowano 249 chorych (62,3%) i u 224 z nich pozostawiono cewnik na stale (90,0%). Wśród tych 224 chorych stwierdzono przewlekłe zapalenia stercza u 111 (49,6%), a ropne u 35 (15,6%). O ile przewlekłe i/lub ropne zapalenie stercza ro­zwinęło się u 146 chorych, tj. 64,2% z cewnikiem pozostawionym na stałe, to tylko u 75/176 (42,6%) nie cewnikowanych i bez cewnika na stałe. Różnice pomiędzy tymi odsetkami są znamienne (p<0,001). Ropne za­palenie stercza stwierdzono jedynie u 9,7% chorych, którzy nie mieli cewnika pozostawionego na stałe.

Okres utrzymywania cewnika na stałe u chorych z ropnym zapale­niem stercza przedstawiono w tabeli II.

Ropne zapalenie stercza rozpoznano u 35 chorych (14,1%) z grupy ?kontaktu z cewnikiem". Powikłanie to wystąpiło aż u 34 chorych no­szących cewnik na stałe przez różny okres i tylko u 1 okresowo cew­nikowanego.

Cewnik pozostawiony na stałe miało 11/29 chorych, u których roz­poznano rak stercza (37,9%) oraz 213/371 z innymi rozpoznaniami (57,4%)). Różnica pomiędzy obu grupami jest istotna (p<0,05). Wyraźnie niższy odsetek chorych z cewnikiem na stałe w grupie raka stercza wy­jaśnia w pewien sposób znaczenie rzadsze rozpoznanie przewlekłego i/lub ropnego zapalenia stercza u tych chorych.

Na ryc. 2 przedstawiono masę wyłuszczonego gruczolaka. Średnia masa gruczolaka wynosiła dla całej grupy 60,6 ? 38,6 g, dla raka ster­cza 45,8 ? 25,3 g i była istotnie niższa, aniżeli w pozostałych rozpozna­niach, dla których wynosiła 61,8 + 39,3 g (p<0,05). W żadnym gruczolaku o masie powyżej 120 g nie znaleziono badaniem histologicznym utka­ nia raka. U 11/29 chorych (37,9%), u których badaniem mikroskopowym wykazano obecność komórek raka w gruczolaku, masa gruczołu nie prze­ kroczyła 30 g. Odsetek ten jest istotnie wyższy od stwierdzonego w gru­ pie innych rozpoznań histologicznych, gdzie masę gruczolaka niższą od 30 g miało tylko 16,7% chorych (p<0,01). Zwraca uwagę regularny wzrost średniej masy gruczolaka w kolej­nych dekadach wieku. Dla przedziału 50?59 lat wynosiła ona 40,9 ? ?19,7g, 60?69 lat 56,7 ? 32,2 g, 70?79 lat 63,2 ?41,9 g i powyżej 80 lat 84,6 ? 42,6 g. Zaznacza się więc wyraźna tendencja do wzrostu śred­niej masy gruczolaka wraz z wiekiem. Współczynnik korelacji dla tego trendu wynosi rs=0,981 (p<0,01).

Masa gruczolaka, w którym rozwinął się przewlekły i/lub ropny pro­ces zapalny jest istotnie większa, niż gruczolaków bez komponenty za­palnej. Średnia masa gruczolaka z procesem zapalnym wynosiła 65 ?42,7 g, a w grupie bez cech zapalnych 55,2 ? 32,3 g (p<0,01). Powyższy układ różnic w masie wyłuszczonego gruczolaka może mieć pewien związek przyczynowy z obserwowaną u chorych z cewnikiem na stałe wyższą masę gruczolaka w porównaniu z grupą bez cewnika. Średnie masy gruczolaków wynoszą odpowiednio 66,2 ? 38,6 g oraz 55.3? 37,9g i różnica pomiędzy nimi jest znamienna (p<0,001).

Przedoperacyjne stężenie mocznika i kreatyniny w surowicy krwi chorych, które wynosiły średnio 6,33 ?2,25 ?mol/l i 116,3 ?35.1 ?mol/1 dla całości operowanych, nie wykazały charakterystycznych zmian wraz z wiekiem. Również ich stężenia utrzymywały się na zbliżonym pozio­mie w analizowanych podgrupach. Rysowała się wyraźna zależność dla całości badanych pomiędzy stężeniem kreatyniny i rnocznika, wyraża­jąca się współczynnikiem korelacji r = 0,540 (p<0,001) i opisana równaniem regresji prostoliniowej y=62,524+8,525x (x ? stężenie mocznika, y ? stężenie kreatyniny).

Średni czas pobytu chorego po operacji wynosił 16,8 ?7,5 dni. O ile w grupie chorych bez zapalenia wynosił 16,0 ?7,0 dni to w grupie cho­rych z przewlekłym zapaleniem 17,0 ?7,8 dni, a z ropnym zapaleniem 18,9 + 7,7 dni.

Powikłania okołooperacyjne przedstawiono w tabeli III.

Trzech operowanych zmarło z powodu powikłań krążeniowych i płuc­nych (0,75% grupy operowanych i 25% chorych z powikłaniami około-operacyjnymi). Jeden chory (lat 67) zmarł w 4 dobie z powodu rozla­nego, odoskrzelowego zapalenia płuc, ogólnej miażdżycy i obrzęku płuc, drugi (lat 82) w 4 dobie z powodu rozlanego zawału mięśnia sercowego i trzeci (lat 78) w 10 dobie z powodu ostrej niedomogi krążenia, obrzęku płuc i ogólnej miażdżycy.

W tabeli IV przedstawiono powikłania pooperacyjne i oceniono za­leżność pomiędzy ich występowaniem i procesem zapalnym w sterczu. Wśród 63 chorych z powikłaniami było 33 z przewlekłym i 25 z ropnym zapaleniem stercza. Komponenta zapalna była zatem obecna u 92,1% chorych z powikłanym przebiegiem pooperacyjnym. Powikłania wystą­piły tylko u 5 operowanych, u których nie znaleziono zapalenia w tkan­ce gruczolaka ? u l chorego wystąpiło zapalenie kości łonowych i u 4 zapalenie najądrza. Chorych tych cewnikowano przed adenomektomią (12).

OMÓWIENIE

Zaplanowano ocenę parametrów związanych z adenomektomią spo­sobem Millina. Jednym z nich było występowanie w gruczolaku raka (3, 6). Wynika niezbicie, że rak incydentalny występował w gruczola­kach małych. Nie pojawiał się ani razu w gruczolaku o masie powyżej 120 g. W gruczolakach o masie do 30 g wystąpił u 15,1% operowanych, o masie do 60 g u 6,0% operowanych, o masie do 90 g u 6,8% i o masie do 120 g u 4,4% chorych. Spostrzeżenie to posiada istotną wartość dla decyzji wyboru leczenia zachowawczego lub operacyjnego.

Drugim zagadnieniem było mikroskopowe rozpoznanie w gruczolaku przewlekłego i/lub ropnego zapalenia (4). Aż 249 chorych z tym powik­łaniem (62,24%) zetknęło się z cewnikiem i u 224 pozostawiono w pę­cherzu cewnik na stałe. Wpływało to częściowo z braku łóżek urolo­gicznych, częściowo z przeciągania bez uzasadnienia leczenia zachowaw­czego i wreszcie, w najmniejszym stopniu, z niechęci chorych do opera­cji. W naszym materiale było 6 chorych, noszących cewnik latami, któ­rych zoperowano, mimo że wszyscy przekroczyli 75 rok życia. Zapalenie było obecne w gruczolaku 92% chorych, u których rozwinęły się po­wikłania pooperacyjne.

Stwierdzono wreszcie, że masa gruczolaka zwiększa się wraz z wie-kiem. Oczekiwanie więc na zmniejszenie się gruczolaka pod wpływem leczenia zachowawczego i złagodzenie, a nawet ustąpienie dolegliwości jest niczym nie uzasadnione, gdyż dolegliwości, a przede wszystkim dy-suria i częstomocz oraz groźba zatrzymania moczu zależą w dużej mie­rze od wielkości gruczolaka.

WNIOSKI

1. Adenomektomia sposobem Millina jest operacją prostą, wykony-waną we wszystkich etapach pod kontrolą wzroku, nie wymagającą specjalnych narzędzi, dającą bardzo niską śmiertelność i mały odsetek po­wikłań.

2.Znamiennie statystycznie częściej występuje rak stercza w gru­ czolakach o niskim ciężarze. Należy więc uznać takich chorych za wy­ soce zagrożonych i wcześnie ich operować, jakkolwiek mały gruczolak napawa urologa nieuzasadnioną nadzieją wyleczenia metodami zacho­ wawczymi.

3.Cewnikowanie, szczególnie pozostawienie cewnika na stałe, powo­ duje u wielu chorych przewlekłe i/lub ropne zapalenie stercza, co wikła

przebieg choroby, utrudnia operację i jest powodem wielu powikłań po­ operacyjnych.

piśmiennictwo

  1. 1. Bruhl P.: Benigne prostatahyperplasie (BHP). Therapie Woche, 1985, 32, 35,
  2. 3629. ? 2. Christoffersen I. O., Moller I.: Excretory urography. A superfluoroutine
  3. examination in patients with prostatic hypertrophy. Eur. Urol., 1981, 7, 2, 65. ?
  4. 3. Davillas N.E.: Observation on 100 Millins prostatectomies. Eur Urol., 1978, 4, 2,
  5. 100. ? 4. Helpap B., Senge Th., Vahlensieck W.: Die Prostatahyperplasie. PMJ-Ver-
  6. lag, Frankfurt/Main, Zurich, 1983. ? 5. Kowalow O. W.: Dooperacjonnoje prognozi-
  7. rowaruje posleoperacjonnych gnojno-septiczeskich osłożnienij u bolnych adenomoj
  8. predstatielnoj żełezy. UroŁ Nefrol., 1985, 6. 28. ? 6. Leisering W.: Therapeutic and
  9. Prognostic aspects of cancer of the prostate detected incidentally in the course
  10. of the adenoma enucleation. Int. Urol. Nephrol., 1979, 10, 1, 23. ? 7. Leńko J.:
  11. Some aspects of the metabolic response to Millin's retropubic prostatectomy. Uro­
  12. logia (Firenze), 1964, XXXI, 4, 406. ? 8. Leńko J.: Millin's retropubic prostatectomy.
  13. Clinical study. Int. Urol. Nephrol., 1977. 9, 25. ? 9. Leńko J.: Operative blood loss
  14. during common urological operations. Int. Urol. Nephrol., 1979, 11, 2, 77. ? 10. Leń­
  15. ko J.: Adenomektomia sposobem Millina. Zagadnienie przedoperacyjnego cewniko­
  16. wania. Urol. Pol., XXXVIII, 1, 63.
  17. 11. Leńko J., Cieśliński St.: Millin's retropubic prostatectomy; report of 233
  18. cases. Brit. J. Urol., 1965, 4, 450. ? 12. Łopatkin N. A.: Ob osłożnienijach adeno­
  19. mektomii prostaty i sposobach ich leczenija. Uroł. Nefroł., 1982, 1, 3. ? 13. Woolf
  20. C. M.; Principles of biometry D. Van Nostrand, Princeton, New Jersey, Toronto,
  21. London, Melbourne. 1968.