PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

WCZESNE WYNIKI ELEKTRORESEKCJI GRUCZOLAKA STERCZA ZE SZCZEGÓLNYM UWZGLĘDNIENIEM KRZYWEJ MIKCYJNEJ
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1988/41/4.

autorzy

Krzysztof Bar
Z I Katedry i Kliniki Urologii Śl. AM w Katowicach Kierownik Katedry i Kliniki: prof. zw. dr hab. med. A. Szkodny

streszczenie

Przebadano 100 chorych, u których wykonano TUR gruczolaka ster­cza, biorąc pod uwagę wczesne i późne powikłania oraz zachowanie się krzywej mikcyjnej i jej parametrów w zależności od wieku badanych, współistniejącego zakażenia układu moczowego, upływu czasu od ope­racji i wielkości usuniętego gruczolaka. Stwierdzono u wszystkich cho­rych poprawę poszczególnych parametrów urofluometrii wraz z upły­wem czasu. Elektroresekcją dużych gruczolaków stercza można przepro­wadzić z dobrym skutkiem o czym świadczą wyniki urofluometrii w podgrupach chorych z małymi i dużymi gruczolakami. Zaobserwowano, że zakażenie układu moczowego po TUR wpływa znamiennie staty­stycznie na pojemność pęcherza moczowego, nie ma natomiast większego wpływu na pozostałe parametry urofluometrii. Wiek operowanych cho­rych nie oddziaływuje znamiennie na wyniki krzywej mikcyjnej.

Obecnie TUR jest standardową operacją w urologii (8, 12, 18). Przed przystąpieniem do tego rodzaju operacji określenie wielkości gruczolaka stercza (AP) ma zasadnicze znaczenie, gdyż wiąże się to z wyborem metody operacyjnej oraz z przygotowaniem chorego do operacji (16, 17). Są różne sposoby oceny wielkości AP. Jedni autorzy dokonują tego w sposób wagowy, inni określają na podstawie długości w centymetrach, od szyi pęcherza do wzgórka nasiennego podczas cystouretroskopii (16, 19). Przezcewkową elektroresekcję gruczolaka stercza można wykonać u wszystkich chorych bez względu na wielkość AP pod warunkiem, że operator jest do tej operacji odpowiednio przygotowany (11, 18, 19).

Częstość urologów w dalszym ciągu uważa, iż do TUR należy kwalifi­kować tylko chorych z małymi i średnimi A P, natomiast duże gruczo­laki usuwać na drodze operacji otwartej (10, 20). Obecnie celem TUR jest całkowita resekcja gruczolaka stercza (3, 11, 18, 20).

Autorzy opisują różnego rodzaju powikłania występujące po TUR gruczolaka stercza (3, 5, 7, 8, 11, 12). Dlatego też postanowiłem prze­analizować powikłania jakie występują podczas TUR gruczolaka w cza­sie pobytu chorego w szpitalu oraz po jego opuszczeniu w okresie 3 miesięcy.

Poza tym chciałem ocenić jak zachowują się poszczególne parametry krzywej mikcyjnej wraz z upływem czasu od operacji oraz czy wielkość gruczolaka stercza i wiek chorego mają wpływ na wyniki urofluometrii. Oprócz tego przebadałem częstość występowania zakażenia układu mo­czowego w przebiegu pooperacyjnym i jego wpływ na parametry uro­fluometrii.

MATERIAŁ I METODYKA

Skontrolowano 100 mężczyzn, którym usunięto gruczolak stercza za pomocą elektroresekcji przezcewkowej. Badaniami wstępnymi objęto 259 chorych, niemniej komplet wymaganych wyników, zgodnie z założenia-mi metodyki, uzyskano u 100 mężczyzn w wieku od 50?86 lat (średnia wieku 68 lat) i ich poddano szczegółowej analizie. Elektroresekcję prze­prowadzano zgodnie z ogólnie przyjętymi zasadami.

W okresie pooperacyjnym obserwowano zachowanie się ogólnej cie­płoty ciała u chorych. Przyjęliśmy, że chorzy gorączkujący to ci, których temperatura była większa lub równa 38°C.

Analizie poddano powikłania, które miały miejsce w czasie pobytu w szpitalu oraz zwrócono uwagę na współistniejące choroby.

U wszystkich chorych przeprowadzono przy pomocy aparatu Disa. badanie urofluometryczne po pierwszym (E1) i po trzecim miesiącu (E2) od czasu operacji. Oceniając uzyskany wykres brano pod uwagę nastę­pujące parametry: 1 ? objętość moczu wydalonego w ml ? V, 2 ? maksymalny przepływ cewkowy w ml/s ? PF, 3 ? średni przepływ cewkowy w ml/s ? MF, 4 ? czas mikcji w sekundach ? Vt.

Po mikcji chorym w pozycji leżącej na wznak, oznaczano przy po­mocy ultrasonografu (USG) Combison 111s firmy Kretz, ilość zalega­jącego moczu (R) w pęcherzu (15). Przyjęto za istotną klinicznie ilość moczu zalegającego w pęcherzu większą lub równą 50 ml.

Po pierwszym miesiącu od TUR wykonano u chorych analizę i posiew moczu z antybiogramem i zgodnie z nim podawano antybiotyki lub inne leki odkażające. Przyjęto, że liczba leukocytów w moczu większa lub równa 30 lub skupiska świadczą o ropomoczu. Równocześnie prze­śledzono i poddano analizie powikłania jakie wystąpiły w trzymiesięcz­nym okresie po opuszczeniu szpitala.

Wyniki badań urofluometrycznych i zalegania moczu poddano ana­lizie statystycznej, obliczając średnią arytmetyczną (X) i standardowy błąd średniej arytmetycznej (SEM). Obliczono Znamienność statystycz­ną różnic pomiędzy średnimi posługując się testem ,,t" Studenta dla zmiennych połączonych (2).

OMÓWIENIE

Podczas TUR gruczolaka stercza u 3 chorych (3,0%) doszło do usz­kodzenia ściany pęcherza moczowego. Jeden z autorów podaje, że w jego materiale powikłanie to wystąpiło u 6, co stanowiło 1,0% chorych (8). Uszkodzenie torebki chirurgicznej stercza stwierdziłem u 1 chorego. Po TUR u 229 chorych powikłanie to zaobserwowano u 5 chorych (2.2% a kliniczne objawy zagrażającego przedziurawienia torebki chirurgicz­nej stercza u 17,9% (3).

Częstość występowania wczesnego krwawienia po elektroresekcji wy­nosiła 2,0% i była zgodna z doniesieniami innych autorów (3, 11, 12).

Późne krwawienie zaobserwowałem u 2,1% chorych. Z innych do­niesień wynika, że to powikłanie stwierdzono w 3,9?5,3% chorych (11, 12).

Zakrzepowe zapalenie żył kończyn dolnych w przebiegu pooperacyj­nym zdarza się u 0,4% chorych (3, 12). Z powodu różnego rodzaju trud­ności technicznych (np. bardzo duży gruczolak stercza, obfity krwotok śródoperacyjny) niektórzy autorzy u 0,9?12,6% chorych wykonywali elektroresekcję w kilku etapach (3, 12). W moim materiale 1 chory (l,0°/o) przebył dwukrotną elektroresekcję.

Wstrząs bakteriemiczny z objawami endotoksemii po TUR stwier­dziłem u 2 chorych (2,0%) co jest zgodne z doniesieniami innych auto­rów i wynosi od 0,7?1,8% (11, 12). U 55 chorych pojawiła się po ope­racji gorączka, którą spotyka się dosyć często w przebiegu poopera­cyjnym (4, 5, 6). Ropomocz utrzymujący się po elektroresekcji AP jest dowodem nie zakończonego procesu nabłonkowania loży po usuniętym gruczolaku (16). Przyjmuje się, że okres wyziarninowania loży wynosi najmniej 3 miesiące, niemniej u około 30,0% chorych, po 12 miesiącach utrzymuje się zakażenie układu moczowego. U 10,0?20,0% stwierdza się zakażenie nawet po upływie 5?10 lat od operacji (5, 7).

Zwężenie cewki moczowej zaobserwowałem u 8 chorych (8,0%), zgod­nie z danymi piśmiennictwa, częstość występowania tego powikłania waha się od 4,3?8,8% (3, 8, 11).

Nietrzymanie moczu zdarza się u 0,6?4,1% chorych (3). U obser­wowanych chorych doszło do tego w 1,0%.

Zapalenie najądrza po TUR gruczolaka stercza zdarza się w 1,7? 15% chorych (3, 5, 11, 13). Wyniki własne są zgodne z tymi danymi.

Urofluometria jest bardzo cennym badaniem w ocenie efektów le­czenia operacyjnego gruczolaka stercza. Zgodnie z piśmiennictwem stwierdziłem również, że bardziej miarodajnym parametrem w ocenie strumienia moczu jest maksymalny przepływ cewkowy (9). W badanej przeze mnie grupie chorych, średnia maksymalnego przepływu cewko-Wego wynosiła po pierwszym miesiącu od wykonania TUR 19,61 ml/s, a po trzecim 21,95 ml/s, co odpowiada normom w doniesieniach innych autorów (1, 14, 20). Z otrzymanych danych można stwierdzić, że wraz z upływem czasu bardzo znamiennie statystycznie wzrasta pojemność pęcherza moczowego i zwiększa się maksymalny i średni przepływ cew­kowy (tab. I).

Przyjąłem, że jeżeli istnieją jakiekolwiek różnice w parametrach uro­fluometrii, to zapewne największe wystąpią pomiędzy grupą chorych z małymi gruczolakami, a grupą chorych z dużymi gruczolakami. Wy­niki okazały się być zbliżone do siebie, jedynie czas mikcji w podgrupie chorych z dużym AP był znamiennie statystycznie krótszy w porówna­niu z chorymi, którym usunięto mały AP, zarówno w badaniu po mie­siącu jak i po 3 miesiącach od operacji. Obserwacja ta przemawia za radykalnością operacji. Grupa chorych w wieku powyżej 70 roku życia miała po TUR tylko minimalne gorsze średnie wartości parametrów urofluometrii, w porównaniu z grupą chorych najmłodszych, liczących 50?60 lat. Obraz krzywej mikcyjnej oraz wyniki u chorych, u których stwierdzono bakteriomocz i ropomocz w porównaniu z chorymi bez bakteriomoczu i ropomoczu różnią się nieznacznie między sobą, tylko pojemność pęcherza moczowego jest znamiennie większa u tych ostat­nich.

WNIOSKI

2.U wszystkich chorych, bez względu na wielkość usuniętego gru­ czolaka stercza, poszczególne parametry urofluometrii ulegają poprawie wraz z upływem czasu.

3.TUR dużych gruczolaków stercza można przeprowadzić z dob­ rym skutkiem o czym świadczy porównanie wyników urofluometrii po­ między grupami chorych z małymi i dużymi gruczolakami stercza.

4.Zakażenie układu moczowego po TUR wpływa znamiennie na pojemność pęcherza moczowego, nie ma natomiast większego wpływu na pozostałe parametry urofluometrii.

5.Wiek chorych operowanych nie wpływa znamiennie na wyniki urofluometrii.

piśmiennictwo

  1. 1. Anikwe R. M.: Urinary flow rate in benign prostatic hypertrophy. Int. Surg.,
  2. 1976, 61, 109. ? 2. Armitage P.: Metody statystyczne w badaniach medycznych.
  3. PZWL, Warszawa, 1978. ? 3. Arvola J., Lilius U. G.: Transurethral prostatic resec­
  4. tion. Ann. Chir. Gynaec. Fenniae., 1972, 60, 79. ? 4. Fourcade R.: Post prostatec­
  5. tomy infection. To treat or not treat? Nephrol. Urol., 1982, 14, 381. ? 5. Genster
  6. H. G., Madsen P. O.: Urinary tract infections following transurethral prostatectomy:
  7. with special reference to the use of antimicrobials. J. Urol., 1970, 104, 163. ? 6. Go­
  8. nick P, Schwartz A. R.: Nosocomial urinary tract infections. Projects in Health,
  9. Inc. New York, 1976. ? 7. Haschek H., Reuter H.J.: Vergleich der Spatergebnisse
  10. nach suprapubischer Prostatektomie und transurethraler Electroresection. Urol. Int.,
  11. 1968, 23, 454. ? 8. Jeromin L., Wiśniewski J., Różniecki M., Janiak Z., Bortkiewicz J.:
  12. 10-letnie doświadczenia w elektroresekcjach gruczolaka stercza. Urol. Pol., 1985, 1,
  13. 20. ? 9. Layton T. N., Drach G. W.; Selectivity of peak ver,sus average male uri­
  14. nary flow rates. J. Urol., 1981, 125, 839. ? 10. Leńko J.: Sprawozdanie z konferencji
  15. urologów włoskich ?Konfrontacje w urologii 1984 r." Urol. Pol., 1985, 1, 85.
  16. 11. Marberger H., Decristoforo A., Marberger M. Jr.: Indications and techni­
  17. ąues of transurethral prostatectomy. Int. Urol. Nephrol., 1972, 4, 241. ? 12. Melchior
  18. J, Valk W. L., Foret J. D., Mebust W. K.: Transurethral prostatectomy Computerized
  19. analysis of 2223 consecutive cases. J. Urol., 1974, 112, 634. ? 13. Melchior J., Valk
  20. W. L., Foret J. D? Mebust W. K.: Transurethral prostatectomy and epididymitis. J.
  21. Urol., 1974, 112, 647. ? 14. Mohan Rao M., Ryall R., Evens C, Marshall V. R.: The
  22. effect of prostatectomy on Urodynamic parameters. Brit. J. Urol., 1979, 51, 295. ?
  23. 15. Noga A., Bar K., Szkodny A.: Ocena przydatności ultrasonografii w określaniu
  24. pojemności i zalegania moczu w pęcherzu. Urol. Pol., 1986, 3, 197. ? 16. Pillgram-
  25. -Larscn J., Fryjordet A.: Preoperative estimation of the size of prostatic adenomas.
  26. Int. Urol. Nephrol., 1982, 14, 393. ? 17. Szkodny A., Jeleń Z.: Porównanie metod ?
  27. endoskopowej i ultrasonograficznej przy ocenie wielkości gruczolaka stercza. Urol.
  28. Pol., 1984, 4, 307. ? 18. Szkodny A: Własne doświadczenia wypływające z wykona­
  29. nia 5000 elektroresekcji gruczolaka stercza. Urol. Pol., 1984. 3. 195. ? 19. Szkodny A.,
  30. Przybyła J.: Praktische Hinweise zur transurethralen Electroresection des Prostata-
  31. adenoms. Z. Urol. Nephrol. 1974, 67, 205. ? 20. Zieliński J.: Onkologia urologiczna.
  32. PZWL, Warszawa, 1986.