WARTOŚĆ DRENAŻU GÓRNYCH DRÓG MOCZOWYCH W ADENOMEKTOMII PRZEZPĘCHERZOWEJ PRZY WSPÓŁISTNIEJĄCYM ZASTOJU MOCZU W GÓRNYCH DROGACH MOCZOWYCH Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1988/41/4.
autorzy
-
Józef Matych
- Z Oddziału Urologicznego Szpitala im. M. Pirogowa w Łodzi
Ordynator Oddziału: dr med. R. Pietraszun
Dyrektor Szpitala: lek. med. A. Pietrzak
streszczenie
- Porównano częstość występowania zastoju moczu w górnych drogach moczowych, ocenianego na podstawie urografii i renografii u 84 chorych na gruczolak okołocewkowy. Sprawdzono przydatność drenażu śródoperacyjnego nerek i jego wpływ na częstość występowania wczesnych powikłań pooperacyjnych.
Gruczolak okołocewkowy może doprowadzić do utrudnionego opróżniania górnych dróg moczowych z moczu. Stopień zastoju ocenia się na podstawie objawów klinicznych, badań laboratoryjnych i urografii (4, 11, 16, 17, 18, 19). Wprowadzenie do diagnostyki układu narządów moczowych renografii, pozwoliło na wcześniejsze wykrycie objawów utrudnionego odpływu moczu z nerek (5, 9, 13, 16). Wspominają o tym Jeromin (5), Leńko (11) i Spruch (16). Nie spotkano w dostępnym piśmiennictwie doniesienia o rutynowym badaniu renograficznym chorych na gruczolak okołocewkowy.
Szkody spowodowane zastojem moczu w górnych drogach moczowych wymagają wyrównania przed planowanym wycięciem gruczolaka okołocewkowego. W tym celu stosuje się drenaż pęcherza moczowego przez cewkę lub przetokę nadłonową, rzadziej przetokę nerkową lub moczowodową (4, 16, 17, 18, 19). Metody te nie zawsze są skuteczne, czego następstwem są powikłania ropne w górnych drogach moczowych we wczesnym okresie pooperacyjnym. Leczenie zachowawcze nie zawsze spełnia pokładane w nim nadzieje, a pogarszający się stan ogólny chorego zmusza do wkraczania operacyjnego, którego celem jest odbarczenie górnych dróg moczowych lub wycięcie nerki (2, 7). Powikłania te występują zarówno po operacjach przezpęcherzowych jak i przezcewkowych i niekiedy prowadzą do śmierci chorego (2, 3, 4, 5). Przypisuje się je również technice zaopatrywania loży po gruczolaku w operacjach przezpęcherzowych i pozałonowych (2, 3, 7, 8, 10, 12). Kazoń wspomina o bezmoczu spowodowanym uciskiem ujść moczowodowych przez balonik cewnika Foleya (8).
Celem pracy było sprawdzenie przydatności drenażu śródoperacyjnego nerek w zastoju moczu w górnych drogach moczowych, ocenianego renograficznie i na urogramach u chorych operowanych z powodu gruczolaka okołocewkowego.
MATERIAŁ I METODYKA
Materiał stanowili chorzy operowani na gruczolak okołocewkowy w latach 1985/1986, u których przed operacją wykonano urografią i renografię, pozwalające na ocenę częstości występowania zastoju w górnych drogach moczowych. Dobór chorych (84 spośród 220 operowanych) był przypadkowy i uzależniony jedynie aktualną możliwością wykonania renografii.
Drenaż śródoperacyjny zastosowano u wszystkich 84 chorych, wprowadzając cewniki nr 6?8 Charr, do jednego lub obu moczowodów na głębokość wystarczającą do wypływu moczu z miedniczki nerkowej. Cewniki wyprowadzano przez ranę cystostomijną razem z cewnikiem Pezzera. U 45 chorych z cechami zastoju moczu w górnych drogach moczowych cewniki w moczowodach pozostawiano na okres pooperacyjny i usuwano je po ustąpieniu zastoju. U 39 chorych cewniki wprowadzano z powodu bliskiego położenia ujść moczowodowych w sąsiedztwie gruczolaka i usuwano je po chirurgicznym zaopatrzeniu loży.
Analizie poddano częstość występowania wczesnych powikłań pooperacyjnych, takich jak: ropne zapalenie jednej lub obu nerek, krwawienie z loży po usuniętym gruczolaku okołocewkowym, ropne zapalenie jądra i najądrza oraz wczesną śmiertelność pooperacyjną. Oceniono również średni czas pobytu chorych od czasu operacji do wypisania ze szpitala.
WYNIKI
Spośród 84 operowanych chorych urografia wykazała prawidłowy obraz górnych dróg moczowych u 69, a zaburzenia w odpływie moczu w postaci jedno- lub obustronnego poszerzenia kielichów, miedniczek i moczowodów u 15 chorych. W tej samej grupie przed operacja prawidłową krzywą renograficzną stwierdzono u 39 badanych, a u 45 objawy zastoju w górnych drogach moczowych po jednej lub obu stronach, manifestujące się krzywą renograficzną typu kumulacyjnego, nie wracającą do normy po podaniu środka moczopędnego (tabela I).
Zarówno w grupie chorych z zastojem moczu w górnych drogach moczowych jak i bez zastoju nie stwierdzono wczesnych powikłań pooperacyjnych typu ropnego zapalenia jednej lub obu nerek. Powtórnie wykonano operację z powodu masywnego krwotoku z loży po gruczolaku okołocewkowym u 1 chorego, u którego nie stwierdzono zastoju w górnych drogach moczowych i nie rozpoznano koagulopatii w okresie poprzedzającym operację. U 2 chorych usunięto jądro z powodu ropnego zapalenia, mimo intensywnego leczenia farmakologicznego. Z grupy operowanych bez zastoju moczu w górnych drogach moczowych 2 chorych zmarło. Pierwszy z nich zmarł w 4 dobie po operacji z powodu ostrej niewydolności krążeniowo-oddechowej, drugi w 14 dobie po adenomektomii wśród objawów skrwawienia się z powodu koagulopatii, mimo ponownego otwarcia pęcherza i sączkowania loży po gruczolaku. Adenomektomię u tego chorego wykonano ze wskazań życiowych w dniu przyjęcia do szpitala, z powodu zagrażającego życiu masywnego krwiomoczu. Stan chorego był zły ze względu na współistnienie raka płuc, świeżego zawału mięśnia sercowego oraz resekcji żołądka przed paru laty. Czas pobytu chorych w szpitalu od operacji do wypisu był w obu grupach podobny i wynosił 19,4 dni.
OMÓWIENIE
Zastój w górnych drogach moczowych stwierdzony na urogramach dotyczy większości chorych kwalifikowanych do wycięcia gruczolaka okołocewkowego. Odsetek tych chorych waha się w granicach od 1,45 do 15,0% (9, 13, 14, 15, 16, 20). Tak duża rozbieżność danych wskazuje na nieprecyzyjne kryteria oceny szkód zaporowych w nerkach. Zależą one od techniki badania i subiektywnej oceny radiogramów. Niekiedy wykonanie urografii nie jest możliwe z powodu wysokich wartości mocznika i kreatyniny w surowicy krwi (16). Ultrasonografia, jakkolwiek jest badaniem nieinwazyjnym, tańszym od urografii i renografii, nie informuje jednak wystarczająco dokładnie o czynności wydalniczej nerek. Natomiast renoscyntygrafia, niezależnie od ogólnego stanu chorego i wydolności nerek, daje obiektywną i wymierną ocenę górnych dróg moczowych.
Koff i Meyhoff (9, 15), wykonując urografię chorym na gruczolak okołocewkowy, stwierdzili u 8,0% obustronny, a u 15,0% jednostronny zastój moczu w górnych drogach moczowych. Autorzy ci dodatkowo wykonali renografię u chorych, u których urograficznie uzyskali prawidłowy obraz górnych dróg moczowych. Wykazała ona u 1/3 badanych obustronny, a u połowy jednostronny zastój w górnych drogach moczowych. Potwierdzają to nasze wcześniejsze obserwacje 139 chorych, u których badaniem renograficznym zastój moczu w jednej lub w obu nerkach stwierdziliśmy u 53.9% badanych, podczas gdy urografia wykonana u tych samych chorych ujawniła zastój moczu u 30.2% (13).
Prace doświadczalne na zwierzętach potwierdziły teoretyczne przypuszczenia, że wodonercze przy sprzyjających warunkach łatwo ulega zakażeniu prowadząc do roponercza (6).
Drenaż górnych dróg moczowych daje wiele korzyści. Przede wszystkim znacznie poprawia stan ogólny chorego i odprowadza zalegający w nerkach mocz. Dodatkową zaletą jest zabezpieczenie ujść moczowodowych w czasie zakładania szwów hemostatycznych na lożę gdy leżą blisko gruczolaka. U wszystkich prawie naszych chorych drenaż nie powodował żadnych objawów ubocznych. Ponowne otwarcie pęcherza wykonaliśmy tylko u 1 chorego z powodu nierozpoznanej przed operacją koagulopatii i zagrażającego życiu krwawienia po adenomektomii. W piśmiennictwie spotyka się doniesienia oceniające odsetek recystostomii na 0,8?2,8°/o (1, 12).
Usunięcie jąder z powodu ropnego zapalenia wykonaliśmy u 2 (2,4%) chorych. Lesiewicz i wsp. (12) oraz Stąpor i wsp. (18) ropne zapalenie jąder obserwowali u 4,7 do 5,9%).
W grupie chorych operowanych z zastojem moczu w górnych drogach moczowych nie było zgonów.
Śmiertelność pooperacyjna w naszym materiale wynosiła 2,4%) (2 chorych, u których przed operacją nie stwierdzono zastoju w górnych drogach moczowych) i w porównaniu z danymi piśmiennictwa oraz naszymi wcześniejszymi doniesieniami jest niska (1, 2, 12, 14).
Wydaje się, że dobre efekty operacyjne leczenia gruczolaka okołocewkowego są wynikiem ścisłego przestrzegania zasad diagnostyki przedoperacyjnej ze szczególnym uwzględnieniem zastoju w górnych drogach moczowych oraz zabezpieczenia swobodnego odpływu moczu z nerek u chorych z zastojem w górnych drogach moczowych.
piśmiennictwo
- 1. Darewicz J., Gruszecki W., Kozłowski B.: Analiza przyczyn późnych krwotoków po usunięciu gruczolaka stercza. Pamiętnik Dnia Urologicznego, Augustów, 1975, 83. ? 2. Eksterowicz J., Bieniak B., Pietraszun R., Taczalska M.. Postępowanie przy ostrych zakażeniach dróg moczowych u chorych we wczesnym okresie po operacji gruczolaka stercza. Pamiętnik Dnia Urologicznego, Poznań, 1977, 102. ? 3. Grabe M.: Short antibiotic courses in transurethral prostatic resection. Scand. J. Urol. Nephrol., 1984, 78. 1. ? 4. Jasiński Z., Banach S., Wolski Z., Krzycka A., Wi-irzenć J,. Niewydolność nerek z przyczyn urologicznych, Urol. Pol., 1978, 31, 4, 315. ? 5. Jeromin L., Wiśniewski J., Rożniecki M., Janiak Z., Bortkiewicz J., Salagierski M.: Ocena wyników operacyjnego leczenia gruczolaka gruczołu krokowego w Klinice Urologicznej AM w Łodzi w latach 1973?1983. Pol. Tyg. Lek., 1984, 39, 28,943. ? 6. Kaijser B., Larsson P.: Experimental acute pyelonephritis caused by enterobacteria in animals. A review. J. Urol., 1982,127, 786. ? 7. Kazoń M., Kossakowski J.S.: Ropnie nerek po prostatektomii. Urol. Pol., 1978, 31, 2, 151. ? 8. Kazoń M.: Kilka uwag na temat prostatektomii z zastosowaniem czasowego szwu hemostatycznego Juvara. Urol. Pol., 1978, 4, 341. ? 9. Koff S. A,, Thrall J. H., Keyes J. W. Jr.: Diuretic radionuclide methods for investigatkig hydroureteronephrosis. Eur. Urol., 1982, 8, 82. ? 10. Kossakowski J. S.: Własny sposób mocowania cewnika balonowego w przypadkach krwawienia z loży gruczolaka lub szyi pęcherza. Urol. Pol., 1979, 32, 2, 97.
- 11. Leńko J.: Zarys urologii. PZWL, Warszawa, 1974, 40. ? 12. Lesiewicz H, Cieśliński S.: Millin's retropubic prostatectomy: a clinical study. Int. Urol. Nephrol., 1985, 17, 4, 341. ? 13. Matych J.: Zastój moczu w górnych drogach moczowych u chorych na gruczolak okołocewkowy w urografii i renografii. Urol. Pol., 1987, 4, 269. ? 14. Matych J.: Ocena wyników operacyjnego leczenia chorych na gruczolak stercza na podstawie 1093 adenomektomii sposobem Hryntschaka. Rozprawa doktorska. WAM, Łódź, 1982. ? 15. Meyhoff H. H., Munck O., Juul C., Ingemann L., Nordling J., Hald T.: The influence of prostatectomy on upper urinary tract function. Proceedings of the V-th International Symposium Held at the Royal Society. London, 1981, 179. ? 16. Spruch T. Sadowski T., Jezierski A., Dzierżak S.: Postępowanie w przypadku gruczolaka stercza z niewydolnością nerek. Pamiętnik XIII Zjazdu Naukowego Pol. Tow. Urol., Lublin 1972, 263. ? 17. Stąpor K., Kloczkowski K.: Obustronna przetoka nerkowa jako sposób przygotowania chorego z ciężką niewydolnością nerek po prostatektomii. Pol. Przeg. Chir., 1972, 44, 6a, 1119. ? 18. Stąpor K., Brauner G, Jeromin L., Wiśniewski J, Sosnowski M.: Zabiegowe leczenie gruczolaka stercza w Klinice Urologicznej AM w Łodzi. Pamiętnik Dnia Urologicznego, Poznań, 1977, 29. ? 19. Tarnowiecki K.: Niewydolność nerek spowodowana podpęcherzową przeszkodą w odpływie moczu. Pol. Przeg. Chir., 1977, 49, l0a, 1077. ? 20. Zieliński J.: Onkologia urologiczna. PZWL, Warszawa, 1986, 198.
|