PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

PRZEZSKÓRNA PRZETOKA NERKOWA
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1988/41/4.

autorzy

Jerzy Sokołowski
Z Katedry i Kliniki Urologii Akademii Medycznej we Wrocławiu Kierownik Kliniki: doc. dr hab. J. Stolarczyk

streszczenie

Przedstawiono doświadczenie w wytwarzaniu przezskórnej przetoki nerkowej pod nadzorem ultrasonograficznym na podstawie 119 przepro­wadzonych zabiegów. Powikłania, spostrzegane głównie w początkowym okresie, wystąpiły u 14 chorych co stanowi ll,8°/o ogólnej liczby zabie­gów.

Wprowadzenie do codziennej praktyki urologicznej ultrasonografów wyposażonych w głowicę umożliwiającą nadzorowane, przezskórne wpro­wadzanie igły do dowolnej części układu kielichowo-miedniczkowego zmieniło w zasadniczy sposób technikę wykonywania przetoki nerkowej. Możliwość uniknięcia, niezbędnej dotychczas dla osiągnięcia tego celu, operacji spowodowała wyraźny wzrost wskazań do takiego postępowa­nia (1, 4, 8, 12, 13, 14). Celem pracy jest przedstawienie własnego do­świadczenia w wykonywaniu tego zabiegu.

MATERIAŁ I METODA

Od czerwca 1985 roku do lutego 1988 roku wykonano 119 przez-skórnych przetok nerkowych przy pomocy ultrasonografu Bruel Kjaer 1846 z głowica operacyjna. używając przeznaczonego do tego celu ze­stawu firmy Braun. Wiek chorych wahał się od 5 do 74 lat, średnio 58. Wskazaniami do przezskórnej przetoki nerkowej były schorzenia upośle­dzające odpływ moczu z nerki przedstawione w tab. I i II.

Przezskórną przetokę nerkową wykonywano w ułożeniu chorego w po­zycji skośnej lub bocznej z uniesieniem okolicy lędźwiowej. Miejsce wkłucia ustalono w linii pachowej tylnej poniżej XII-go żebra. Zabieg wykonywano w znieczuleniu miejscowym 1% roztworem lignocainy. Po nacięciu skóry na długości ok. 1 cm. wkłuwano do miedniczki nerkowej pod nadzorem ultrasonograficznym igłę otoczoną cienką rurką z two­rzywa sztucznego, przez którą po usunięciu igły, wprowadzano do ukła­du zbiorczego metalowy prowadnik wytyczający kierunek dla elastycz­nych rozszerzadeł. Po wytworzeniu właściwego kanału usuwano pro­wadnik i zastępowano go cewnikiem, który przyszywano do skóry 4 szwami. Używano cewników o średnicy 8, 11, 14 Charr.

WYNIKI

U zdecydowanej większości chorych wprowadzanie cewnika do ukła­da zbiorczego nerki nie sprawiało żadnych trudności i po pojedynczym nakłuciu uzyskiwano sprawnie działającą przetokę nerkową. Chorzy znosili zabieg dobrze pomimo tego, że większość z nich była w ciężkim stanie ogólnym z powodu mocznicy bądź zaawansowanego procesu no­wotworowego. Powikłania spostrzegano u 14 chorych co stanowi 11,8% ogólnej liczby zabiegów (tab. III).

U 3 chorych w kilka godzin po zabiegu wystąpiło intensywne krwa­wienie z kanału przetoki zmuszające do doraźnej interwencji chirur­gicznej, polegającej u 2 pacjentów na usunięciu roponercza, a u 1 na opróżnieniu ze skrzepów układu miedniczkowo-kielichowego. U kolej­nego chorego obserwowano powtarzające się co kilkanaście dni krwa­wienia z nerki wymagające kilkakrotnego przetaczania krwi. Badanie naczyniowe wykazało uszkodzenie tętnicy łukowatej, a krwawienie po tym badaniu ustąpiło samoistnie. U 6 chorych w późniejszym okresie w wyniku zmniejszenia się objętości opróżnionego układu miedniczkowo­-kielichowego doszło do przemieszczenia się cewnika" poza nerkę co wy­magało ponownego wytworzenia przetoki. U 5-letniej dziewczynki po próbie wytworzenia w trudnych warunkach lewostronnej przetoki nerko­wej pojawiły się objawy ogniskowego podrażnienia otrzewnej oraz pod­wyższenie ciepłoty ciała, które ustąpiły po leczeniu gentamycyną i me­tronidazolem. Objawy powyższe mogły świadczyć o przypadkowym na­kłuciu ściany jelita grubego. Trzech chorych, którym wprowadzono cewnik do układu zbiorczego, dopiero po kilkakrotnych nieudanych nakłuciach, gorcząkowało przez kilka dni do 40°C. Sprawnie działająca przetoka nerkowa, oraz podanie leków przeciwbakteryjnych doprowa­dziło do unormowania ciepłoty ciała. Miejscowe znieczulenie kanału wkłucia 1% roztworem lignocainy w ilości 20 ml w zupełności wystar­czało do zniesienia bólu podczas zabiegu. Nigdy nie obserwowano ropie­nia rany skórnej.

OMÓWIENIE

W 1955 roku Goodwin ogłosił pracą, w której podał sposób wyko­nywania przezskórnej przetoki nerkowej u chorych z wodonerczem pod kontrolą rentgenowską, używając igieł różnej grubości, a nawet trój-grańca (5). Brak odpowiedniego sprzętu sprawił, że metoda ta rozpo­wszechniła się dopiero po wprowadzeniu nowoczesnej aparatury rent­genowskiej i ultrasonograficznej oraz gotowych, jednorazowych zesta­wów do wytwarzania przezskórnych przetok nerkowych. W naszym ma­teriale nie korzystaliśmy z aparatury rentgenowskiej wytwarzając prze­toki wyłącznie pod nadzorem ultrasonograficznym. Wymaga to wpro­wadzania igły możliwie prostopadle do powierzchni skóry co zmniejsza możliwość odchylania się jej od zamierzonego kierunku. Wykonany w ten sposób krótki kanał jest korzystny dla przetok trwałych, nie po­woduje zaginania się cewnika i ułatwia jego wymianę. Linia pachowa tylna, poniżej XI żebra jest najkorzystniejszym miejscem wkłucia (6, 8, 9). Wykonywanie przetoki w ostatniej przestrzeni międzyżebrowej stwarza niebezpieczeństwo uszkodzenia naczyń międzyżebrowych, a w linii pachowej środkowej nakłucia zaotrzewnowej części jelita grubego (9, 10).

Przy wytworzeniu przetoki nerkowej używa się różnego rodzaju cew­ników, których wybór uzależniony jest od rodzaju wskazań do tego za­biegu. W przetokach wytwarzanych na krótki czas można stosować cew­niki do badań naczyniowych nie wymagające poszerzania kanału wkłu­cia (3, 11) natomiast w przetokach trwałych cewniki o średnicy od 8 Charr, z zakończeniem prostym, zakręconym (tzw. pigtail) lub z balo­nikiem na końcu (1, 13). Wprowadzenie cewnika o większym przekroju wymaga nacięcia lumbotomem powięzi piersiowo-lędźwiowej i poszerze­nia kanału wkłucia. Dla ułatwienia wprowadzenia cewnika Gerber i wsp., stosujący do czasowych przetok cewniki naczyniowe, ochładzają je w lodzie przez 60 sek., celem zwiększenia ich sztywności (3). Ułatwia to wprowadzanie cewnika przez powłoki brzuszne i nerkę. Dwukrotnie do poszerzania kanału wkłucia użyliśmy metalowych, teleskopowych roz­szerzadeł z zestawu do przezskórnego usuwania kamieni.

Wytwarzając przetokę nerkową należy liczyć się z możliwością uszko­dzenia naczyń krwionośnych. Le Roy i wsp. obserwowali u wszystkich 716 chorych niewielki krwiomocz ustępujący samoistnie po 12?48 go­dzinach. Tylko u 1 chorego niezbędne było przetoczenie krwi (8). Schil­ling i wsp. podają, że na 128 przezskórnych przetok u 3 chorych doszło do tamponady miedniczki nerkowej wymagającej interwencji chirurgicz­nej (13). Stables i wsp. wśród 53 wykonanych przetok w 4,0% obser­wowali krwawienie z krwiakiem okołonerkowym wymagającym przeto­czenia krwi (14). Newhouse i Pfister opisują 2 zgony po usunięciu ne­rek z powodu krwawienia i zakażenia w następstwie przezskórnej prze­toki nerkowej (cyt. wg 7). Patterson i wsp. na 1039 przezskórnych prze­tok obserwowali O,9°/o powikłań naczyniowych. Autorzy ci proponują, celem zmniejszenia liczby powikłań, dokładne zapoznanie się przed za­biegiem z unaczynieniem nerki, oznaczenie krzepliwości krwi, ograni­czenie ilości wkłuć, używanie cienkich igieł oraz uwzględnienie, że wy­stąpieniu krwawienia sprzyja starszy wiek chorego (11). W razie krwa­wień o znacznym nasileniu postępowaniem z wyboru jest embolizacja uszkodzonego naczynia (2, 7, 11). Eckhauser i wsp. opisują krwotok z przeszczepionej nerki po usunięciu przezskórnej przetoki nerkowej wy­tworzonej z powodu utrudnionego odpływu i zakażenia, który opanowano embolizacją uszkodzonej tętnicy (2). Kolejnym powikłaniem przezskór­nie wytwarzanej przetoki nerkowej może być przemieszczenie się cewni­ka poza układ zbiorczy nerki. Niektórzy autorzy wyrażają pogląd, że powikłaniu tego rodzaju zapobiega stosowanie cewników o zakończeniu typu Foleya, których średnica jest większa od 16 Charr. (1, 4, 13).

Ogólnie rzecz biorąc, przezskórnie wytwarzanej przetoce nerkowej towarzyszy stosunkowo niewielka liczba powikłań. Należy podkreślić, że powikłania spostrzegane w naszym materiale miały głównie miejsce w początkowym okresie, w którym doświadczenie w wytwarzaniu przetok było stosunkowo ograniczone.

piśmiennictwo

  1. 1. Burnett L.L., Correa R.J., Bush W.H.: A new method for Percutaneous ne­phrostomy. Radiology, 1976, 120, 557. ? 2. Eckhauser U. L., Haaga J. R., Hampel X., Selman S. H., Kedia K. R,, Wolkoff J. S? Makker S., Persky L.: Artelial emboliza­tion of renal allograft to Control hemorrhage secondary to Percutaneous nephro­pyelostomy. J. Urol., 1981, 126, 679. ? 3. Gerber W, L., Brown R. C, Barnhart B.: Percutaneous nephrostomy. J. Urol., 1978, 120, 387. ? 4. Gerber W.L., Brown R.C., Culp D. A.: Percutaneous nephrostomy with immediate dilatation. J. Urol., 1981, 121, 169. ? 5. Goodwin W. E., Casey W. C: Percutaneous trocar (needle) nephrosto­my in hydronephrosis. J. Amer. med. Ass., 1955, 157, 891. ? 6. Kuzaka B., Gołę­biewski J., Stafiej P., Borówka A., Górecki R., Benendo-Kapuścińska B., Krzeski T.: Wytwarzanie przetoki nerkowej przezskórnej pod kontrolą ultrasonografii. Pol. Tyg. Lek., 1985, 31, 876. ? 7. Lalude A, O., Conroy R.M.: Vascular complication of per-cutaneously placed pigtail ureteral stent. J. Urol., 1983, 130, 553. ? 8. Le Roy A. J., May G. R., Bender C. E., Williams 11. J., Mc Gouh P. F., Segura J. W., Patterson D.E.: Percutaneous nephrostomy for stone removal. Radiology, 1984, 151, 607. ? 9. Le Roy A. J., May G. R., Segura J. W., Patterson D. E., Mc Gough P. F.: Rapid dilatation of Percutaneous nephrostomy tracts. Am. Roentgen Ray Society, 1984, 142, 355. ? 10. Le Roy A. J., Williams H. J., Bender C. E., Segura J. W., Patterson D. E., Benson R. C: Colon perforation following Percutaneous nephrostomy and renal cal­culus removal. Radiology, 1985, 155, 83.
  2. 11. Patterson D.E., Segura J.W., Le Roy A.J., Benson R. C, Jr., May G.: The etiology and treatment of delayed bleeding following Percutaneous lithotripsy. J. Urol., 1985, 133, 447. ? 12. Salagierski M., Studniarek M., Jeromin L., Petryński T.: Przezskórna przetoka nerkowa jako sposób czasowego nadpęcherzowego odprowa­dzenia moczu. Urol. Pol., 1985, 38, 4. ? 13. Schilling A., Goetinger H., Marx F. J., Schueller J., Bauer H. W.; A new techniąue Percutaneous nephropyelostomy. J. Urol., 1981, 125, 475. ? 14. Stables D. P., Ginsberg N. J., Johnson M. L.: Percuta­neous nephrostomy: A series and review of the literature. Am. J. Roentg., 1978, 130, 75.