autorzy
-
Jerzy Sokołowski
- Z Katedry i Kliniki Urologii Akademii Medycznej we Wrocławiu Kierownik Kliniki: doc. dr hab. J. Stolarczyk
streszczenie
- Przedstawiono doświadczenie w wytwarzaniu przezskórnej przetoki nerkowej pod nadzorem ultrasonograficznym na podstawie 119 przeprowadzonych zabiegów. Powikłania, spostrzegane głównie w początkowym okresie, wystąpiły u 14 chorych co stanowi ll,8°/o ogólnej liczby zabiegów.
Wprowadzenie do codziennej praktyki urologicznej ultrasonografów wyposażonych w głowicę umożliwiającą nadzorowane, przezskórne wprowadzanie igły do dowolnej części układu kielichowo-miedniczkowego zmieniło w zasadniczy sposób technikę wykonywania przetoki nerkowej. Możliwość uniknięcia, niezbędnej dotychczas dla osiągnięcia tego celu, operacji spowodowała wyraźny wzrost wskazań do takiego postępowania (1, 4, 8, 12, 13, 14). Celem pracy jest przedstawienie własnego doświadczenia w wykonywaniu tego zabiegu.
MATERIAŁ I METODA
Od czerwca 1985 roku do lutego 1988 roku wykonano 119 przez-skórnych przetok nerkowych przy pomocy ultrasonografu Bruel Kjaer 1846 z głowica operacyjna. używając przeznaczonego do tego celu zestawu firmy Braun. Wiek chorych wahał się od 5 do 74 lat, średnio 58. Wskazaniami do przezskórnej przetoki nerkowej były schorzenia upośledzające odpływ moczu z nerki przedstawione w tab. I i II.
Przezskórną przetokę nerkową wykonywano w ułożeniu chorego w pozycji skośnej lub bocznej z uniesieniem okolicy lędźwiowej. Miejsce wkłucia ustalono w linii pachowej tylnej poniżej XII-go żebra. Zabieg wykonywano w znieczuleniu miejscowym 1% roztworem lignocainy. Po nacięciu skóry na długości ok. 1 cm. wkłuwano do miedniczki nerkowej pod nadzorem ultrasonograficznym igłę otoczoną cienką rurką z tworzywa sztucznego, przez którą po usunięciu igły, wprowadzano do układu zbiorczego metalowy prowadnik wytyczający kierunek dla elastycznych rozszerzadeł. Po wytworzeniu właściwego kanału usuwano prowadnik i zastępowano go cewnikiem, który przyszywano do skóry 4 szwami. Używano cewników o średnicy 8, 11, 14 Charr.
WYNIKI
U zdecydowanej większości chorych wprowadzanie cewnika do układa zbiorczego nerki nie sprawiało żadnych trudności i po pojedynczym nakłuciu uzyskiwano sprawnie działającą przetokę nerkową. Chorzy znosili zabieg dobrze pomimo tego, że większość z nich była w ciężkim stanie ogólnym z powodu mocznicy bądź zaawansowanego procesu nowotworowego. Powikłania spostrzegano u 14 chorych co stanowi 11,8% ogólnej liczby zabiegów (tab. III).
U 3 chorych w kilka godzin po zabiegu wystąpiło intensywne krwawienie z kanału przetoki zmuszające do doraźnej interwencji chirurgicznej, polegającej u 2 pacjentów na usunięciu roponercza, a u 1 na opróżnieniu ze skrzepów układu miedniczkowo-kielichowego. U kolejnego chorego obserwowano powtarzające się co kilkanaście dni krwawienia z nerki wymagające kilkakrotnego przetaczania krwi. Badanie naczyniowe wykazało uszkodzenie tętnicy łukowatej, a krwawienie po tym badaniu ustąpiło samoistnie. U 6 chorych w późniejszym okresie w wyniku zmniejszenia się objętości opróżnionego układu miedniczkowo-kielichowego doszło do przemieszczenia się cewnika" poza nerkę co wymagało ponownego wytworzenia przetoki. U 5-letniej dziewczynki po próbie wytworzenia w trudnych warunkach lewostronnej przetoki nerkowej pojawiły się objawy ogniskowego podrażnienia otrzewnej oraz podwyższenie ciepłoty ciała, które ustąpiły po leczeniu gentamycyną i metronidazolem. Objawy powyższe mogły świadczyć o przypadkowym nakłuciu ściany jelita grubego. Trzech chorych, którym wprowadzono cewnik do układu zbiorczego, dopiero po kilkakrotnych nieudanych nakłuciach, gorcząkowało przez kilka dni do 40°C. Sprawnie działająca przetoka nerkowa, oraz podanie leków przeciwbakteryjnych doprowadziło do unormowania ciepłoty ciała. Miejscowe znieczulenie kanału wkłucia 1% roztworem lignocainy w ilości 20 ml w zupełności wystarczało do zniesienia bólu podczas zabiegu. Nigdy nie obserwowano ropienia rany skórnej.
OMÓWIENIE
W 1955 roku Goodwin ogłosił pracą, w której podał sposób wykonywania przezskórnej przetoki nerkowej u chorych z wodonerczem pod kontrolą rentgenowską, używając igieł różnej grubości, a nawet trój-grańca (5). Brak odpowiedniego sprzętu sprawił, że metoda ta rozpowszechniła się dopiero po wprowadzeniu nowoczesnej aparatury rentgenowskiej i ultrasonograficznej oraz gotowych, jednorazowych zestawów do wytwarzania przezskórnych przetok nerkowych. W naszym materiale nie korzystaliśmy z aparatury rentgenowskiej wytwarzając przetoki wyłącznie pod nadzorem ultrasonograficznym. Wymaga to wprowadzania igły możliwie prostopadle do powierzchni skóry co zmniejsza możliwość odchylania się jej od zamierzonego kierunku. Wykonany w ten sposób krótki kanał jest korzystny dla przetok trwałych, nie powoduje zaginania się cewnika i ułatwia jego wymianę. Linia pachowa tylna, poniżej XI żebra jest najkorzystniejszym miejscem wkłucia (6, 8, 9). Wykonywanie przetoki w ostatniej przestrzeni międzyżebrowej stwarza niebezpieczeństwo uszkodzenia naczyń międzyżebrowych, a w linii pachowej środkowej nakłucia zaotrzewnowej części jelita grubego (9, 10).
Przy wytworzeniu przetoki nerkowej używa się różnego rodzaju cewników, których wybór uzależniony jest od rodzaju wskazań do tego zabiegu. W przetokach wytwarzanych na krótki czas można stosować cewniki do badań naczyniowych nie wymagające poszerzania kanału wkłucia (3, 11) natomiast w przetokach trwałych cewniki o średnicy od 8 Charr, z zakończeniem prostym, zakręconym (tzw. pigtail) lub z balonikiem na końcu (1, 13). Wprowadzenie cewnika o większym przekroju wymaga nacięcia lumbotomem powięzi piersiowo-lędźwiowej i poszerzenia kanału wkłucia. Dla ułatwienia wprowadzenia cewnika Gerber i wsp., stosujący do czasowych przetok cewniki naczyniowe, ochładzają je w lodzie przez 60 sek., celem zwiększenia ich sztywności (3). Ułatwia to wprowadzanie cewnika przez powłoki brzuszne i nerkę. Dwukrotnie do poszerzania kanału wkłucia użyliśmy metalowych, teleskopowych rozszerzadeł z zestawu do przezskórnego usuwania kamieni.
Wytwarzając przetokę nerkową należy liczyć się z możliwością uszkodzenia naczyń krwionośnych. Le Roy i wsp. obserwowali u wszystkich 716 chorych niewielki krwiomocz ustępujący samoistnie po 12?48 godzinach. Tylko u 1 chorego niezbędne było przetoczenie krwi (8). Schilling i wsp. podają, że na 128 przezskórnych przetok u 3 chorych doszło do tamponady miedniczki nerkowej wymagającej interwencji chirurgicznej (13). Stables i wsp. wśród 53 wykonanych przetok w 4,0% obserwowali krwawienie z krwiakiem okołonerkowym wymagającym przetoczenia krwi (14). Newhouse i Pfister opisują 2 zgony po usunięciu nerek z powodu krwawienia i zakażenia w następstwie przezskórnej przetoki nerkowej (cyt. wg 7). Patterson i wsp. na 1039 przezskórnych przetok obserwowali O,9°/o powikłań naczyniowych. Autorzy ci proponują, celem zmniejszenia liczby powikłań, dokładne zapoznanie się przed zabiegiem z unaczynieniem nerki, oznaczenie krzepliwości krwi, ograniczenie ilości wkłuć, używanie cienkich igieł oraz uwzględnienie, że wystąpieniu krwawienia sprzyja starszy wiek chorego (11). W razie krwawień o znacznym nasileniu postępowaniem z wyboru jest embolizacja uszkodzonego naczynia (2, 7, 11). Eckhauser i wsp. opisują krwotok z przeszczepionej nerki po usunięciu przezskórnej przetoki nerkowej wytworzonej z powodu utrudnionego odpływu i zakażenia, który opanowano embolizacją uszkodzonej tętnicy (2). Kolejnym powikłaniem przezskórnie wytwarzanej przetoki nerkowej może być przemieszczenie się cewnika poza układ zbiorczy nerki. Niektórzy autorzy wyrażają pogląd, że powikłaniu tego rodzaju zapobiega stosowanie cewników o zakończeniu typu Foleya, których średnica jest większa od 16 Charr. (1, 4, 13).
Ogólnie rzecz biorąc, przezskórnie wytwarzanej przetoce nerkowej towarzyszy stosunkowo niewielka liczba powikłań. Należy podkreślić, że powikłania spostrzegane w naszym materiale miały głównie miejsce w początkowym okresie, w którym doświadczenie w wytwarzaniu przetok było stosunkowo ograniczone.
piśmiennictwo
- 1. Burnett L.L., Correa R.J., Bush W.H.: A new method for Percutaneous nephrostomy. Radiology, 1976, 120, 557. ? 2. Eckhauser U. L., Haaga J. R., Hampel X., Selman S. H., Kedia K. R,, Wolkoff J. S? Makker S., Persky L.: Artelial embolization of renal allograft to Control hemorrhage secondary to Percutaneous nephropyelostomy. J. Urol., 1981, 126, 679. ? 3. Gerber W, L., Brown R. C, Barnhart B.: Percutaneous nephrostomy. J. Urol., 1978, 120, 387. ? 4. Gerber W.L., Brown R.C., Culp D. A.: Percutaneous nephrostomy with immediate dilatation. J. Urol., 1981, 121, 169. ? 5. Goodwin W. E., Casey W. C: Percutaneous trocar (needle) nephrostomy in hydronephrosis. J. Amer. med. Ass., 1955, 157, 891. ? 6. Kuzaka B., Gołębiewski J., Stafiej P., Borówka A., Górecki R., Benendo-Kapuścińska B., Krzeski T.: Wytwarzanie przetoki nerkowej przezskórnej pod kontrolą ultrasonografii. Pol. Tyg. Lek., 1985, 31, 876. ? 7. Lalude A, O., Conroy R.M.: Vascular complication of per-cutaneously placed pigtail ureteral stent. J. Urol., 1983, 130, 553. ? 8. Le Roy A. J., May G. R., Bender C. E., Williams 11. J., Mc Gouh P. F., Segura J. W., Patterson D.E.: Percutaneous nephrostomy for stone removal. Radiology, 1984, 151, 607. ? 9. Le Roy A. J., May G. R., Segura J. W., Patterson D. E., Mc Gough P. F.: Rapid dilatation of Percutaneous nephrostomy tracts. Am. Roentgen Ray Society, 1984, 142, 355. ? 10. Le Roy A. J., Williams H. J., Bender C. E., Segura J. W., Patterson D. E., Benson R. C: Colon perforation following Percutaneous nephrostomy and renal calculus removal. Radiology, 1985, 155, 83.
- 11. Patterson D.E., Segura J.W., Le Roy A.J., Benson R. C, Jr., May G.: The etiology and treatment of delayed bleeding following Percutaneous lithotripsy. J. Urol., 1985, 133, 447. ? 12. Salagierski M., Studniarek M., Jeromin L., Petryński T.: Przezskórna przetoka nerkowa jako sposób czasowego nadpęcherzowego odprowadzenia moczu. Urol. Pol., 1985, 38, 4. ? 13. Schilling A., Goetinger H., Marx F. J., Schueller J., Bauer H. W.; A new techniąue Percutaneous nephropyelostomy. J. Urol., 1981, 125, 475. ? 14. Stables D. P., Ginsberg N. J., Johnson M. L.: Percutaneous nephrostomy: A series and review of the literature. Am. J. Roentg., 1978, 130, 75.
|