OPIS PRZYPADKU
Chora Sz. A., lat 58 (nr hist. chor. 9039-18550) przyjęta do Kliniki Urologii z ustalonym cewnikiem Foleya, założonym z powodu bólów w podbrzuszu i zatrzymania moczu, które nastąpiło przed 10 dniami. Bóle nasiliły się, co skłoniło chora do niezwłocznego zgłoszenia się do Kliniki. Urografia wykonana przód przyjęciem (ryc. 1), wykazała poszerzenie i wydłużenie moczowodu prawego z poszerzeniem układu kielichowo-miedniczkowego (ukm) w średnim stopniu. Po lewej stronie stwierdzono jedynie poszerzenie nieznaczne moczowodu oraz objawy odmiedniczkowego zapalenia miąższu nerki. W rzucie pęcherza moczowego stwierdzono duże, niewyraźne zaciemnienie spowodowane prawdopodobnie otyłością chorej.
Badania laboratoryjne nie wykazały istotnych odchyleń od normy.
Badaniem ginekologicznym stwierdzono srom prawidłowo wykształcony, krocze niskie, bliznowate (po 3 przebytych porodach), przedsionek pochwy bez odchyleń od stanu prawidłowego oraz całkowite zrośnięcie ścian pochwy, uniemożliwiające przeprowadzenie normalnego badania ginekologicznego. Badaniem przez odbytnicę stwierdzono obok normalnej wielkości macicy twardy, kulisty guz, wypełniający całkowicie miednicę mniejszą, o średnicy około 15 cm. w łączności z pęcherzem moczowym, o ograniczonej ruchomości, bez kontaktu z kośćcem miednicy mniejszej. Wrodzonych wad rozwojowych w obrębie narządu moczowo-płciowego nie stwierdzono.
Cystoskopia wykazała obecność guza wpuklającego się w kierunku trójkąta pęcherza moczowego, zmieniającego oś cewki moczowej, ujścia moczowodów niewidoczne, błona śluzowa wykazuje ogniska zapalne w kopule i w trójkącie o średnicy około 12 mm. W pobranym wycinku z jednego ogniska, badaniem histopatologicz-nym rozpoznano cystitis productiva.
Cystografia wstępująca wykazała gruszkowaty kształt pęcherza moczowego. W obrębie ścian i światła pęcherza moczowego nie swierdzono zmian chorobowych. Odpływu pęcherzowo-moczowego nie zaobserwowano (ryc. 2).
Badanie ultrasonograficzne wykazało wypełnienie pęcherza moczowego masami guzowatymi z widocznym poszerzeniem odcinkowym moczowodów i początkami wodonercza. Badanie wykonano w Zakładzie Diagnostyki Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego w Szczecinie (kierownik: dr med. Bohdan Daniel).
W tej sytuacji chorą przeniesiono do leczenia w Klinice Ginekologii Operacyjnej (nr hist. chor. 3499), gdzie w uzupełnieniu diagnostycznym wykonano badania przy zastosowaniu tomografii komputerowej (Zakład Diagnostyki Woj. Szp. Zesp. w Szczecinie), które potwierdziło obecność guza w miednicy mniejszej w rzucie pochwy, o wymiarach 11,5X9,0 cm, o wyraźnie zarysowanych granicach i o współczynniku pochłaniania promieniowania ? 30 j. H., co przemawiało za treścią płynną w guzie. Na górnej granicy tego guza był widoczny rozpłaszczony pęcherz moczowy (ryc. 3).
Na podstawie dotychczasowych badań rozpoznano krwiak pochwy ? haematokolpos. W krótkim, dożylnym znieczuleniu ogólnym, na tępo rozdzielono zrost ścian pochwy, po czym wypłynęło z niej około 700 ml ciemno-brunatnej, gęstej treści. Badaniem ginekologicznym, wykonanym bezpośrednio po operacji stwierdzono prawidłowy stan ginekologiczny. Jednocześnie usunięto z pęcherza moczowego cewnik. Po dwóch godzinach od operacji chora oddała mocz bez żadnych zaburzeń. Podczas dalszej, dwudniowej obserwacji chora nie zgłaszała dolegliwości, nie stwierdzono też objawów chorobowych. Wypisana do domu z zaleceniem dalszej kontroli w poradni urologicznej i ginekologicznej.
Powyższe spostrzeżenie przedstawiono ze względu na rzadkie występowanie takiej zmiany oraz imitowanie guza miednicy mniejszej. W dostępnym piśmiennictwie spotkano nieliczne podobne doniesienia (1, 2). Krwiak pochwy zazwyczaj był obserwowany u młodych kobiet. Przyczyną była nieperforowana błona dziewicza, niedrożna pochwa, i atrezja poza błoną dziewiczą.
U dorosłych kobiet krwiak pochwy opisano tylko w kilku przypadkach. Przyczyną tego zjawiska był włókniakomięśniak pochwy, radioterapia raka szyjki macicy, zanik pomenopauzalny, zmiany zapalne warg sromowych (1, 2).
Dolegliwości ze strony układu narządów moczowych skłoniły chorą do szukania pomocy urologa, przyczyna jednak tkwiła w krwiaku pochwy, usuniętym przez ginekologa po bardzo prostej operacji. Na podkreślenia zasługuje przydatność tomografii komputerowej, która pozwoliła na właściwe ustalenie rozpoznania i szybkie wyleczenie chorej.