SPRAWOZDANIE Z 82 ZJAZDU AMERYKAŃSKIEGO TOWARZYSTWA UROLOGICZNEGO (Anaheim, 17?21 maja 1987 r.)
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1988/41/4.

82 Zjazd Amerykańskiego Towarzystwa Urologicznego, który w tym roku od­bywał się Anaheim w Kalifornii, zgromadził ponad 5000 uczestników z całego świa­ta. Przedstawiono 617 doniesień w formie referatów, sesji plakatowych, konferencji okrągłego stołu oraz pokazów filmowych. Zjazdowi towarzyszyła wystawa najnow­szego sprzętu używanego w urologii oraz firm farmaceutycznych i wydawniczych, na której 160 wystawców prezentowało najnowsze zdobycze techniki medycznej. Przez 12 godzin dziennie czynna też była video-biblioteka, w której na kilkudzie­sięciu stanowiskach obejrzeć można było na taśmie video około 100 różnych filmów prezentujących najnowsze techniki operacyjne. Równolegle z obradami zjazdu od­bywało się 55 różnych kursów szkoleniowych, na których najwybitniejsi znawcy przedmiotu omawiali podstawowe zagadnienia współczesnej urologii. Bogaty pro­gram zjazdu oraz prowadzenie obrad równocześnie w kilku salach, nie pozwalały na wysłuchanie wszystkich referatów i zmuszały do wybrania najbardziej interesu­jących tematów. W krótkim omówieniu ograniczę się do przedstawienia prezento­wanych na zjeździe zagadnień onkologii urologicznej.

Nowotwory nerki. Przedmiotem wielu doniesień były wskazania, metody i wy­niki zachowawczych operacji nowotworów nerek. Wykonuje się je w przypadkach obustronnych nowotworów, w guzach jedynej nerki, ale także u niektórych cho­rych z przypadkowo wykrytymi, bezobjawowymi nowotworarr... Wraz z postępem metod diagnostycznych, a zwłaszcza coraz szerszym stosowaniem ultrasonografii, bezobjawowe nowotwory nerki wykrywa się znacznie częściej, niż poprzednio. Są to na ogół guzy mniejsze, o niższym stadium i generalnie ? lepszym rokowaniu. Catalona przedstawił film demonstrujący technikę ?radykalnej" częściowej resekcji nerki w obustronnych nowotworach. Zabieg przeprowadza w niedokrwieniu i miej­scowej hipotermii. Andrew uważa, że u ponad 90,0% chorych zabieg pozwalający na zachowanie nerki klinowe wycięcie miąższu, poprzeczna resekcja bieguna, wy­łuszczenie otoczonego torebką guza) wykonać można in situ. Wyjątkowo zaleca się wykonanie operacji pozaustrojowej, z następową autotransplantacją nerki. Van Cangh wykonał 32 zachowawcze operacje nowotworów nerek u 29 chorych. 19 cho­rych żyje bez wznowy od roku do 10 lat (średnio 4 lata).

Wiele miejsca poświęcono omówieniu prób immunoterapii u chorych z zaawan­sowanymi nowotworami nerek i przerzutami do odległych narządów. Stosuje się w tym celu interleukinę-2, interleukinę w połączeniu z VBL. Interferon alfa-2, uzys­kując 31,0?43,0% odpowiedzi na leczenie. Beldegrun i wsp opisali echnikę izolo­wania ze świeżych preparatów raka nerki limfocytów naciekających nowotwór, które po inkubowaniu in vitro z interleukiną-2 przetacza się chorym z przerzutowymi nowotworami. Uważa się, że metoda ta jest 50 do 100 razy lżejsza od sto­sowania autologicznych, aktywowanych limfocytów K. Możliwość uzyskania cyto­toksycznych limfocytów naciekających guz z zamrożonych preparatów raka nerki otwiera ponadto możliwość stosowania tej farmy leczenia wówczas, gdy dojdzie do rozwoju przerzutów. Do chwili obecnej leczenie to zastosowano u 48 chorych, uzy­skując odpowiedź leczniczą w 48,0% przypadków. Podkreśla się. że leczenie to, ob­ciążone znaczną toksycznością, winno być uważane za eksperymentalne i prowa­dzone wyłącznie w wysoko wyspecjalizowanych ośrodkach.

Nowotwory pęcherza moczowego. W wielu doniesieniach omawiano wyniki za-pooiegawczej miejscowej chemioterapii (Thio-TEPA, adriblastyna, mitomycyna) u chorych z nowotworami w stadium Ta?T1, nie stwierdzając istotnej przewagi sto­sowania któregoś z wymienionych cytostatyków. Lepsze wyniki osiąga się przy miejscowym podawaniu BCG. BCG stosuje się także leczniczo u chorych z ca in situ. Guinan uzyskał u swych chorych 63,0°/o całkowitej odpowiedzi na miejscowe sto­sowanie BCG. W materiale Larnma i Scardino odsetek ten wynosił 75,0%. Mecha­nizm działania stosowanego miejscowo BCG nie jest dc końca wyjaśniony (miejs­cowa reakcja typu zapalnego, immunizacja ogólnoustrojowa). Nie stwierdzono za­leżności pomiędzy nasileniem reakcji ziarniniakowej w obrębie pęcherza, a odset­kiem pozytywnych odpowiedzi na leczenie.

Duże zainteresowanie wzbudziła praca See i Chapmana na temat miejscowego stosowania heparyny w celu zapobiegania implantacji komórek nowotworowych w obrębie uszkodzonego nabłonka przejściowego dróg moczowych. W doświadczeniach na zwierzętach, po termicznym uszkodzeniu błony śluzowej pęcherza, podawano do­pęcherzowo zawiesinę komórek nowotworowych. Równoczesne, miejscowe podanie heparyny zmniejszało częstość implantacji komórek nowotworowych z 50,0% do 19,0%, Heparyna powodować ma restytucję uszkodzonej urazem termicznym po­wierzchniowej warstwy glikoaoaminoglikonowej nabłonka przejściowego, odgrywa­jącej zasadniczą rolę w zapobieganiu adherencji i następowej implantacji komórek nowotworowych.

Wiele uwagi poświęcono operacyjnemu leczeniu nowotworów pęcherza moczo­wego, a zwłaszcza sposobom odprowadzenia moczu po usunięciu pęcherza, zapewnia­jącym jego trzymanie (modyfikacje operacji Cocka. Camey, Mainz-pouch, ileal-pouch). Coraz więcej zwolenników zyskuje metoda przeciwodpływowego wszczepiania mo­czowodów do jelita cienkiego sposobem Le Duca. Idea zabiegu polega na umieszcze­niu moczowodu w rowku wytworzonym przez nacięcie błony śluzowej jelita. W trakcie gojenia moczowód zostaje pokryty narastającą od brzegów nacięcia błoną śluzową i ostatecznie znajdzie się w luźnym, podśluzówkowym tunelu.

Ponieważ, co zgodnie podkreślano, więcej niż połowa chorych z nowotworami w stadiach wyższych od T2 umiera w ciągu 2 lat po cystektomii z powodu odległych przerzutów, duże znaczenie przywiązuje się do skojarzonego leczenia tych cho­rych. Przedstawiono wyniki przedoperacyjnej chemioterapii (CDDP, M?VAC, CMV) w dużych seriach chorych. U 42,0%?100% leczonych uzyskuje się w ten sposób znaczne nieraz do Po, obniżenie stadium guza. Najbardziej efektywny i bezpieczny zarazem schemat przedoperacyjnej chemioterapii oraz liczba cykli chemioterapeu-tycznych poprzedzających operację ? pozostają do ustalenia.

Skojarzone leczenie (elektroresekcje, radioterapia, chemioterapia) stosuje się rów­nież u chorych z zaawansowanymi nowotworami pęcherza, u których istnieją prze­ciwwskazania do leczenia operacyjnego. Jakse uzyskał 76,0% odpowiedzi u chorych z nowotworami w stadium T3a?T4b u których po możliwie radykalnej elektrore-rekcji stosował naświetlanie i CDDP. 52.0% chorych przeżyło 5 lat. Podobny odse­tek powodzenia uzyskał Shipley.

Najciekawszym doniesieniem z wielu przedstawiających wyniki chemioterapii zaawansowanych nowotworów pęcherza była praca Sternberg, która oceniała wy- niki chemioterapii według schematu M-VAC u 69 chorych, u których stwierdzano odległe przerzuty. U 70% chorych obserwowano odpowiedź na leczenie (całkowita odpowiedź ? 39.0%. częściowa odpowiedź ? 31,0%). Średni okres przeżycia u cho­rych z całkowitą odpowiedzią wynosił 26 miesięcy, a przy częściowej odpowiedzi 11 miesięcy. Zwracano uwagę na znaczną toksyczność stosowanego leczenia.

Nowotwory jądra Swanson i Pizocarro przedstawili duże serie chorych z niena- sieniakowatymi nowotworami jądra w I-stadium choroby, leczonych wyłącznie przy pomocy orchidektomii. Odpowiednio 71,% i 73,0% chorych w materiale obu au­torów nie miało wznowy nowotworu w okresie rocznej obserwacji. U chorych, u których doszło do wznowy, wykonywano limfadenektomię, lub stosowano chemio- terapię. 99,0% chorych objętych początkowo wyłącznie nadzorem, żyje w okresie obserwacji trwającym średnio 3 lata. Pomimo doskonałych wyników autorzy uwa- żają, że sposób ten. w którym co 2 miesiące w pierwszym roku obserwacji, a co 4 miesiące w drugim roku po orchidektomii wykonuje się niezależnie od innych ba­dań tomografię komputerową jest trudniejszy od metody, w której po orchidek-tomi i limfadectomii, nadzór chorych ogranicza się do kontroli rentgenowskiej klatki piersiowej oraz oznaczania znaczników nowotworowych. Catalona i Jaradopour przedstawili na taśmie filmowej technikę obustronnego usunięcia węzłów chłonnych zaotrzewnovyych z oszczędzeniem współczulnych splo- tów nerwowych, co pozwala u większości chorych na zachowamie prawidłowego wytrysku nasienia po operacji Richie uważa, że do uszkodzenia splotów współczułnych dochodzi najczęściej na wysokości rozdwojenia aorty. Dlatego też poleca usu­wać węzły chłonne powyżej odejścia tętnicy krezkowej dolnej obustronnie, poniżej zaś ogranicza limfadenektomię do tej strony, po której był guz. Doskonałe wyniki chemioterapii zaawansowanych stadiów nasieniaków jądra (B3?C) przedstawił Wettlaufer. Stosuje on VCR 2 mg ? 1 i 8 dnia, cytoxan 600 mg/m2 ? 1, 3, 8 dnia oraz CDDP 20 mg/m2 ? 1, 2, 3, 4 i 5 dnia cyklu. Cykle powtarza co 2 tygodnie (1?-4 cykli), U 100,0% leczonych uzyskał całkowitą odpo­wiedź na leczenie. 94,0% chorych nie miało wznowy przez średnio 50 miesięcy.

Nowotwory stercza. Szeroko omawiano znaczenie nowego znacznika nowotworo­wego, tzw. swoistego antygenu sterczowego (PSA) w rozpoznawaniu raka tego na­rządu. Jego swoistość i czułość oceniano różnie w seriach poszczególnych autorów. Wszyscy natomiast uważają PSA za dobry wskaźnik przy monitorowaniu postępów leczenia i nawrotów choroby, szczególnie u chorych po radykalnej prostatektomii, przewyższający w tym względzie wartość oznaczania fosfatazy kwaśnej i sterczowej.

Leczeniem z wyboru wczesnych postaci raka stercza jest w Stanach Zjednoczo­nych radykalna prostatektomia. W wielu doniesieniach omawiano zalety tzw. tzw. ?nerve sparing prostatectomy". Zabieg ten pozwala uniknąć powikłań w posta­ci pooperacyjnego nietrzymania moczu, które przy stosowaniu tradycyjnej techniki występowało u 10,0?12,0% operowanych. U większości chorych zachowana jest także prawidłowa potencja.

Nadal nierozwiązanym problemem pozostaje leczenie zaawansowanych przy­padków raka stercza. Stosowanie analogów LHRH nie przyniosło oczekiwanych efektów. Wartość całkowitej blokady androgen owej jest różnie oceniana w poszcze­gólnych seriach, choć wielu autorów stosuje antyandrogeny jako leki drugiego rzutu u chorych, u których po wykonaniu orchidektomii lub leczeniu analogami LHRH dochodzi do progresji choroby. Zaletą ketakonazolu ma być szybkie obniża­nie poziomu testosteronu u chorych, u których z uwagi na powikłania zaawansowa­nego raka stercza (np. ostre powikłania neurologiczne) istnieje taka potrzeba. Do­noszono też o próbach stosowania chemioterapii u chorych z niewrażliwym na le­czenie hormonalne, zaawansowanym rakiem stercza. Burch stosował w tym celu 4-epirubicynę w dawce 40 mg ? jeden raz w tygodniu. U 90,0°/o chorych uzyskał ustąpienie dolegliwości bólowych, a u 33,0% częściową, obiektywną odpowiedź na leczenie.

Na zakończenie podkreślić chciałbym doskonałą organizację zjazdu, który nie­zależnie od bogatego programu naukowego, stwarzał również możliwość osobistych kontaktów i wymiany poglądów na towarzyszących mu imprezach.