PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

ZASTOSOWANIE TESTU PRZEPŁYWOWO-CISNIENIOWEGO WE WCZESNEJ OCENIE SKUTECZNOŚCI LECZENIA OPERACYJNEGO WODONERCZA U DZIECI
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1989/42/1.

autorzy

Michał Martyński, Andrzej Jankowski, Wacław Zieliński
Z Kliniki Chirurgii Dziecięcej Instytutu Pediatrii AM w Poznaniu Kierownik Kliniki: dr hab. med. W. Zieliński

streszczenie

Przedstawiono metody diagnozowania i oceny skuteczności leczenia operacyjnego wodonercza u dzieci. Biorąc pod uwagą trudności w in­terpretacji pooperacyjnej urografii zaproponowano zastosowanie do tego celu testu przepływowo-ciśnieniowego. Przedstawiono metodykę powyż­szego testu. Omówiono efekty wykorzystania go do wczesnej oceny sku­teczności leczenia operacyjnego wodonercza u dzieci.

Wodonerczem nazywamy poszerzenie miedniczki nerkowej i kielichów z towarzyszącym zanikiem miąższu nerki, spowodowanym mechaniczną lub czynnościową przeszkodą w połączeniu miedniczkowo-moczowodowym (12). Obecność tej przeszkody na drodze wstecznego odpływu kielichowo--cewkowego, z towarzyszącym zakażeniem układu moczowego, prowadzi do stopniowego upośledzenia czynności nerki z wodonerczem (6).

Objawy wodonercza są niecharakterystyczne i w dużej mierze uza­leżnione od wieku dziecka. U noworodków i niemowląt pierwszym obja­wem wodonercza jest najczęściej guz w jamie brzusznej (3, 9). U dzieci starszych występują najczęściej bóle brzucha przypominające atak bó­lowy nerki z wymiotami i parciem na mocz. Bóle te mogą naśladować czasem ostre zapalenie wyrostka robaczkowego. Nierzadko pojawia się krwiomocz. Choroba ta ujawnia się u dzieci zakażeniem układu moczo­wego, co skłania do wykonania urografii, dającej właściwe rozpoznanie (10). Wada ta występuje zwykle u chłopców i dotyczy lewej nerki (3, 9).

Podstawowym badaniem, które pozwala na rozpoznanie wodonercza, jest urografia. Wykazuje ona stopień poszerzenia układu kielichowo­-miedniczkowego, czas zalegania środka cieniującego w układzie zbior­czym oraz grubość warstwy miąższowej nerki. Urografia odgrywa pod­stawową rolę przy ustalaniu wskazań do leczenia operacyjnego.

Następnym badaniem o dużej przydatności w rozpoznawaniu i oce­nie wodonercza jest renografia izotopowa. W ostatnich latach wprowa­dzono jej odmianę ? renografię diuretyczną. Renografia wykazuje nie tylko zastój moczu w poszerzonej miedniczce nerkowej, ale określa także stopień upośledzenia czynności nerki dotkniętej chorobą. Renografia diu­retyczną różni się od renografii standardowej dożylnym podaniem w 15 minucie badania środka moczopędnego (6, 7). Renografia diuretyczną po­maga w różnicowaniu wodonercza powstałego wskutek zwężenia podmied­niczkowego od tzw. wodonercza czynnościowego.

Nowszym badaniem, które stosuje się coraz szerzej w rozpoznawaniu omawianej wady, jest Ultrasonografia, Badanie nie daje powikłań i jest bezpieczne dla chorego, co ma szczególne znaczenie u dzieci.

Poszerzenie górnych dróg moczowych spowodowane jest najczęściej anatomicznym zwężeniem w połączeniu miedniczkowo-moczowodowym. Okazuje się jednak, że u niektórych chorych, wykazujących w urografii objawy wodonercza, nie stwierdzano w czasie operacji przeszkody me­chanicznej w podmiedniczkowym odcinku moczowodu (16). Stan taki określa się mianem wodonercza czynnościowego. Wtedy, jak wykazały wieloletnie badania różnych autorów (6) i potwierdzają również nasze obserwacje kliniczne, nie dochodzi do stopniowego upośledzenia czyn­ności nerki. U chorych tych nie ma wskazań do leczenia operacyjnego. Wodonercze czynnościowe według teorii Schopfnera (15) może być spo­wodowane zakażeniem układu moczowego, a w jego następstwie posze­rzeniem i zwiotczeniem układu kielichowo-miedniczkowego. Ciśnienie, które panuje w takiej miedniczce nerkowej jest niższe od ciśnienia w miedniczce poszerzonej na skutek obecności zwężenia anatomicznego.

Podstawowym badaniem umożliwiającym różnicowanie wodonercza mechanicznego od czynnościowego jest test przepływowo-ciśnieniowy we­dług Whitakera (2, 6, 17). Znajduje on również zastosowanie jako wczes­na kontrola skuteczności leczenia operacyjnego zwężenia miedniczkowo­-moczowodowego oraz w razie utrzymywania się przez dłuższy czas po leczeniu operacyjnym poszerzenia układu kielichowo-miedniczkowego. U tych ostatnich chorych można różnicować wtórne zwężenie operowa­nego miejsca z przetrwałymi zmianami zapalnymi w mięśniówce, powo­dującymi utrzymywanie się poszerzenia miedniczki nerkowej, pomimo sprawnie działającego połączenia miedniczkowo-moczowodowego (8).

Warunkiem wykonania omawianego testu jest wprowadzenie do ba­danej miedniczki nerkowej cewnika. Można to wykonać następującymi sposobami: przez bezpośrednie (przezskórne) nakłucie miedniczki nerkowej pod kontrolą obrazu ultrasonograficznego (13, 16, 17), z niewielkiego cięcia lędźwiowego (2, 5, 13), śródoperacyjnie (4, 6, 14).

Badania, które służą rozpoznawaniu i ustalaniu wskazań do leczenia operacyjnego wodonercza, stosuje się również w celu oceny skuteczności leczenia chirurgicznego tej choroby. Do niedawna kontrolę tę opierano wyłącznie na urografii (11). Często występują trudności z jednoznacznym określeniem efektu leczenia wodonercza w oparciu o pooperacyjną uro­grafię. Wiarygodność tego badania w wykrywaniu przeszkody anatomicz­nej w połączeniu miedniczkowo-moczowodowym jest oceniana w piśmien­nictwie na około 57,0°/o (19). Wątpliwości, wynikające z interpretacji uro­grafii i renografii diuretycznej spowodowały, że postanowiliśmy wyko­rzystać do oceny skuteczności leczenia chirurgicznego wodonercza test przepływowo-ciśnieniowy. Zgodnie z literaturą badanie to daje w 86,0? 90,0% właściwą reorientację w różnicowaniu przeszkody mechanicznej od czynnościowej w podmiedniczkowym odcinku moczowodu (19).

MATERIAŁ I METODA

Test przepływowo-ciśnieniowy wykonano u 30 chorych w wieku od 2 miesięcy do 18 lat (średnia wieku 7 lat i 3 miesiące).

Test przepływowo-ciśnieniowy polega na pomiarach i graficznej rejestracji ciśnienia panującego w miedniczce nerkowej podczas podawania do niej jałowego 0,9% roztworu NaCl przy użyciu pompy infuzyjnej o stałym przepływie od 2,5 do 10,0 ml/min.

Badanie przeprowadzano w pozycji leżącej. Bezpośrednio przed ope­racją wprowadzano cewnik do pęcherza moczowego. W ten sposób obni­żano panujące w nim ciśnienie do 0 cm H2O. Przed przystąpieniem do pomiaru cały układ wypełniano jałowym roztworem 0,9% NaCl i odpo­wietrzano. Sól fizjologiczną przed badaniem podgrzewano do tempera­tury + 37,C°C. Czujnik ciśnienia umieszczano dokładnie na poziomie ba­danej nerki.

Pomiaru ciśnienia w miedniczce dokonywano śródoperacyjnie, bezpo­średnio po odsłonięciu nerki, bez naruszania anatomii połączenia mied­niczkowo-moczowodowego. Poprzez nakłucie miąższu nerki wprowadza­no do miedniczki nerkowej cewnik nr 4 Charr. Cewnik ten łączono z układem pomiarowym i krótko rejestrowano ciśnienie spoczynkowe pa­nujące w miedniczce nerkowej. Następnie rozpoczynano perfuzję z szyb­kością 2,5?10,0 ml/min, w zależności od wieku dziecka (13). Cewnik wykorzystany do pomiaru pozostawiono po operacji jako cewnik odbar-czający skorygowaną operacyjnie miedniczkę nerkową (nefrostomia).

U każdego chorego wykonywano test Whitakera dwukrotnie: śródoperacyjnie, w 14 dobie po operacji.

Wszystkich chorych ze zwężeniem podmiedniczkowym moczowodu operowano sposobem Hynes-Andersona.

Test przepływowo-ciśnieniowy, zarówno w badaniu przed- jak i po­operacyjnym, kontynuowano przez kilka minut (6?7). Jeśli ciśnienie w miedniczce nerkowej osiągało wartość 50 cm H2O badanie przerywano wcześniej z uwagi na możliwość wystąpienia powikłania w postaci wstecz­nego odpływu kielichowo-cewkowego.

Na podstawie obserwacji klinicznych i badań doświadczalnych usta­lono, że jeśli, w zależności od wieku dziecka, przepływ rzędu 2,5?10.0 ml/min, nie powoduje wzrostu ciśnienia powyżej 15 cm H2O, to przesz­koda w podmiedniczkowym odcinku moczowodu nie istnieje lub ma cha­rakter wyłącznie czynnościowy. Przy przeszkodzie anatomicznej ciśnienie podczas przepływu wzrasta powyżej 15?20 cm H2O (1, 18).

WYNIKI BADAŃ

U wszystkich chorych podczas testu Whitakera ciśnienie w mied­niczce nerkowej przed korektą operacyjną zwężonego połączenia mied­niczkowo-moczowodowego przekraczało znacznie graniczną wartość 12 cm H2O. Ciśnienie to wynosiło od 22?50 cm H2O (średnio 34,1), Wartości te świadczą bezwzględnie o istnieniu znacznej, mechanicznej przeszkody w połączeniu miedniczkowo-moczowodowym.

Powtórzone w 14 dobie po operacji badania przepływowo-ciśnieniowe wykazywały zdecydowanie niższe wartości ciśnienia. Nigdy nie przekro­czyły one 12 cm H20 (średnio 7,25). Dane te świadczą o skuteczności przeprowadzonej operacji i zniesieniu destrukcyjnego wpływu podwyż­szonego ciśnienia na miąższ nerki.

Dla przykładu przedstawiamy jednego z badanych chorych.

Przypadek 3. Chory K. E., (nr hist. choroby 4324/85), lat 8, u którego wy­konano urografię z powodu trwających od 2 lat bólów brzucha z okresowymi za­każeniami układu moczowego. Stwierdzono lewostronne wodonercze znacznego stop­nia z zaleganiem środka cieniującego w miedniczce nerkowej powyżej 6 godzin od chwili jego podania. Ultrasonografia potwierdziła rozpoznanie. W śródoperacyjnie wykonanym teście Whitakera uzyskano wzrost ciśnienia do 26 cm H2O. Stwierdzo­no podmiedniczkowe zwężenie moczowodu. Wykonano operację metodą Hynes-An­dersona. Test Whitakera, powtórzony w 14 dobie po operacji, nie wykazał w ciągu 9,5 minuty badania wzrostu ciśnienia w miedniczce powyżej 9 cm H2O. Poopera­cyjna urografia wykonana w 6 miesięcy po operacji wykazała niewielkie posze­rzenie i zniekształcenie układu kielichowo-miedniczkowego z zaleganiem środka cieniującego do 1 godz.

WNIOSKI

1. Test przepływowo-ciśnieniowy jest najskuteczniejszym badaniem, określającym we wczesnym okresie pooperacyjnym wydolność nowowy­tworzonego połączenia miedniczkowo-moczowodowego.

2. Połączenie testu przepływowo-ciśnieniowogo z urografią i reno­grafia diuretyczną daje pełniejszy wgląd w charakter zaburzeń w odpły­wie z wodonerczowo poszerzonej miedniczki nerkowej.

piśmiennictwo

  1. 1. Aaronson I. A.: Compensated obstruction of the renal pelvis. Brit J. Urol., 1980, 52, 79. ? 2. Backlund P. B., Shapiro Ch. E.: The abnormal ureter in children., Scand. J. Urol. Nephrol., 1969, 3, 219. ? 3. Bejjani B., Belman B.: Ureteropelvic junction obstruction in newborns and infants., J. Urol., 1982, 128, 770. ? 4. Braren V., Baureidel J. K., Jones W. B., Goddard J.: Evaluation of normal and pathologic ureteral dynamics: Comparison of a radioisotopic method with ureteral pressure flow perfusion study., J. Urol. 1982, 127, 1014. ? 5. Coolsaet B. L. R. A., Griffiths D. J., van Mastgrit R., Duyl W.: Urodynamic investigation of the wide ureter. J, Urol.. 1982 127, 1014. ? 6. Djurhaus J. C, Serensen S. S., Jorgensen T. M., Taagehej--Jensen F.: Predictwe value of pressure flow studies for the functional outcome of reconstructive surgery for hydronephrosis. Brit. J. Urol., 1985, 57, 6. ? 7. English P. J., Tests H. J., Goslin J. A., Cohen S. J.: Idiopathic hydronephrosis in childhood ? a Comparison between diuresis renography and upper urinary tract morphology. Brit. J. Urol., 1982, 54. 603. ? 8. Jaffe R. B,, Middelton A. W.: Whitaker test: dif­ferentiation of obstructive uropathy. Am. J. Urol. Radiol.. 1980, 134, 9. ? 9. John­ston J, H., Evens J. P., Glassberg K. I., Shapiro S. R.: Pelvic hydronephrosis in children: a review of 219 personal cases., J. Urol., 1977, 117, 97. ? 10. Krzeski T.: Urologia dziecięca, PZWL, Warszawa, 1985, 72.
  2. 1)1. Lejawka W.: Odległe wyniki leczenia operacyjno-zachowawczego 71 wodo­nerczy na tle przeszkody górnej., Pol. Przeg. Chir., 1974, 46, 1421. ? 12. Leńko J.: Urologia, PZWL, Warszawa, 1982, 91. ? 13. Mayo M. E.: Clinical experience with upper tract dynamics., J. Urol. 1983. 129, 536. ? 14. Murnaghan G.H.: Experimental investigation of the dynamics of the normal and childhood dilated ureter., Brit. J. Urol., 1957, 29, 403. ? 15. Schopfner C. E.: Non obstructive hydronephrosis and hydroureter., Am. J. Radiol., 1966, 98, 172. ? 16. Whitfield H.N., Harrison N.W., Sherwood T., Innes Williams D.: Upper urinary tract obstruction: pressure studies in children., Brit. J. Urol., 1976, 48. 427. ? 17. Whitaker R. H.: Equivocal pelvi-ureteric obstruction., Brit. J. Urol., 1976, 47, 771. ? 18. Witherow R.C.N., Whita­ker R. H.: The Predictwe accuracy of antigrade pressure flow studies in equivocal upper tract obstruction.. Brit. J. Urol., 1981, 53, 496. ? 19. Whitfield N.N., Britton K. E.t Cry 1, K.: The obstructed kidney: correlation between renal function and Urodynamic assessement, Brit. J. Urol., 1977, 49, 616.