Wodonerczem nazywamy poszerzenie miedniczki nerkowej i kielichów z towarzyszącym zanikiem miąższu nerki, spowodowanym mechaniczną lub czynnościową przeszkodą w połączeniu miedniczkowo-moczowodowym (12). Obecność tej przeszkody na drodze wstecznego odpływu kielichowo--cewkowego, z towarzyszącym zakażeniem układu moczowego, prowadzi do stopniowego upośledzenia czynności nerki z wodonerczem (6).
Objawy wodonercza są niecharakterystyczne i w dużej mierze uzależnione od wieku dziecka. U noworodków i niemowląt pierwszym objawem wodonercza jest najczęściej guz w jamie brzusznej (3, 9). U dzieci starszych występują najczęściej bóle brzucha przypominające atak bólowy nerki z wymiotami i parciem na mocz. Bóle te mogą naśladować czasem ostre zapalenie wyrostka robaczkowego. Nierzadko pojawia się krwiomocz. Choroba ta ujawnia się u dzieci zakażeniem układu moczowego, co skłania do wykonania urografii, dającej właściwe rozpoznanie (10). Wada ta występuje zwykle u chłopców i dotyczy lewej nerki (3, 9).
Podstawowym badaniem, które pozwala na rozpoznanie wodonercza, jest urografia. Wykazuje ona stopień poszerzenia układu kielichowo-miedniczkowego, czas zalegania środka cieniującego w układzie zbiorczym oraz grubość warstwy miąższowej nerki. Urografia odgrywa podstawową rolę przy ustalaniu wskazań do leczenia operacyjnego.
Następnym badaniem o dużej przydatności w rozpoznawaniu i ocenie wodonercza jest renografia izotopowa. W ostatnich latach wprowadzono jej odmianę ? renografię diuretyczną. Renografia wykazuje nie tylko zastój moczu w poszerzonej miedniczce nerkowej, ale określa także stopień upośledzenia czynności nerki dotkniętej chorobą. Renografia diuretyczną różni się od renografii standardowej dożylnym podaniem w 15 minucie badania środka moczopędnego (6, 7). Renografia diuretyczną pomaga w różnicowaniu wodonercza powstałego wskutek zwężenia podmiedniczkowego od tzw. wodonercza czynnościowego.
Nowszym badaniem, które stosuje się coraz szerzej w rozpoznawaniu omawianej wady, jest Ultrasonografia, Badanie nie daje powikłań i jest bezpieczne dla chorego, co ma szczególne znaczenie u dzieci.
Poszerzenie górnych dróg moczowych spowodowane jest najczęściej anatomicznym zwężeniem w połączeniu miedniczkowo-moczowodowym. Okazuje się jednak, że u niektórych chorych, wykazujących w urografii objawy wodonercza, nie stwierdzano w czasie operacji przeszkody mechanicznej w podmiedniczkowym odcinku moczowodu (16). Stan taki określa się mianem wodonercza czynnościowego. Wtedy, jak wykazały wieloletnie badania różnych autorów (6) i potwierdzają również nasze obserwacje kliniczne, nie dochodzi do stopniowego upośledzenia czynności nerki. U chorych tych nie ma wskazań do leczenia operacyjnego. Wodonercze czynnościowe według teorii Schopfnera (15) może być spowodowane zakażeniem układu moczowego, a w jego następstwie poszerzeniem i zwiotczeniem układu kielichowo-miedniczkowego. Ciśnienie, które panuje w takiej miedniczce nerkowej jest niższe od ciśnienia w miedniczce poszerzonej na skutek obecności zwężenia anatomicznego.
Podstawowym badaniem umożliwiającym różnicowanie wodonercza mechanicznego od czynnościowego jest test przepływowo-ciśnieniowy według Whitakera (2, 6, 17). Znajduje on również zastosowanie jako wczesna kontrola skuteczności leczenia operacyjnego zwężenia miedniczkowo-moczowodowego oraz w razie utrzymywania się przez dłuższy czas po leczeniu operacyjnym poszerzenia układu kielichowo-miedniczkowego. U tych ostatnich chorych można różnicować wtórne zwężenie operowanego miejsca z przetrwałymi zmianami zapalnymi w mięśniówce, powodującymi utrzymywanie się poszerzenia miedniczki nerkowej, pomimo sprawnie działającego połączenia miedniczkowo-moczowodowego (8).
Warunkiem wykonania omawianego testu jest wprowadzenie do badanej miedniczki nerkowej cewnika. Można to wykonać następującymi sposobami:
przez bezpośrednie (przezskórne) nakłucie miedniczki nerkowej pod kontrolą obrazu ultrasonograficznego (13, 16, 17), z niewielkiego cięcia lędźwiowego (2, 5, 13), śródoperacyjnie (4, 6, 14).
Badania, które służą rozpoznawaniu i ustalaniu wskazań do leczenia operacyjnego wodonercza, stosuje się również w celu oceny skuteczności leczenia chirurgicznego tej choroby. Do niedawna kontrolę tę opierano wyłącznie na urografii (11). Często występują trudności z jednoznacznym określeniem efektu leczenia wodonercza w oparciu o pooperacyjną urografię. Wiarygodność tego badania w wykrywaniu przeszkody anatomicznej w połączeniu miedniczkowo-moczowodowym jest oceniana w piśmiennictwie na około 57,0°/o (19). Wątpliwości, wynikające z interpretacji urografii i renografii diuretycznej spowodowały, że postanowiliśmy wykorzystać do oceny skuteczności leczenia chirurgicznego wodonercza test przepływowo-ciśnieniowy. Zgodnie z literaturą badanie to daje w 86,0? 90,0% właściwą reorientację w różnicowaniu przeszkody mechanicznej od czynnościowej w podmiedniczkowym odcinku moczowodu (19).
MATERIAŁ I METODA
Test przepływowo-ciśnieniowy wykonano u 30 chorych w wieku od 2 miesięcy do 18 lat (średnia wieku 7 lat i 3 miesiące).
Test przepływowo-ciśnieniowy polega na pomiarach i graficznej rejestracji ciśnienia panującego w miedniczce nerkowej podczas podawania do niej jałowego 0,9% roztworu NaCl przy użyciu pompy infuzyjnej o stałym przepływie od 2,5 do 10,0 ml/min.
Badanie przeprowadzano w pozycji leżącej. Bezpośrednio przed operacją wprowadzano cewnik do pęcherza moczowego. W ten sposób obniżano panujące w nim ciśnienie do 0 cm H2O. Przed przystąpieniem do pomiaru cały układ wypełniano jałowym roztworem 0,9% NaCl i odpowietrzano. Sól fizjologiczną przed badaniem podgrzewano do temperatury + 37,C°C. Czujnik ciśnienia umieszczano dokładnie na poziomie badanej nerki.
Pomiaru ciśnienia w miedniczce dokonywano śródoperacyjnie, bezpośrednio po odsłonięciu nerki, bez naruszania anatomii połączenia miedniczkowo-moczowodowego. Poprzez nakłucie miąższu nerki wprowadzano do miedniczki nerkowej cewnik nr 4 Charr. Cewnik ten łączono z układem pomiarowym i krótko rejestrowano ciśnienie spoczynkowe panujące w miedniczce nerkowej. Następnie rozpoczynano perfuzję z szybkością 2,5?10,0 ml/min, w zależności od wieku dziecka (13). Cewnik wykorzystany do pomiaru pozostawiono po operacji jako cewnik odbar-czający skorygowaną operacyjnie miedniczkę nerkową (nefrostomia).
U każdego chorego wykonywano test Whitakera dwukrotnie:
śródoperacyjnie, w 14 dobie po operacji.
Wszystkich chorych ze zwężeniem podmiedniczkowym moczowodu operowano sposobem Hynes-Andersona.
Test przepływowo-ciśnieniowy, zarówno w badaniu przed- jak i pooperacyjnym, kontynuowano przez kilka minut (6?7). Jeśli ciśnienie w miedniczce nerkowej osiągało wartość 50 cm H2O badanie przerywano wcześniej z uwagi na możliwość wystąpienia powikłania w postaci wstecznego odpływu kielichowo-cewkowego.
Na podstawie obserwacji klinicznych i badań doświadczalnych ustalono, że jeśli, w zależności od wieku dziecka, przepływ rzędu 2,5?10.0 ml/min, nie powoduje wzrostu ciśnienia powyżej 15 cm H2O, to przeszkoda w podmiedniczkowym odcinku moczowodu nie istnieje lub ma charakter wyłącznie czynnościowy. Przy przeszkodzie anatomicznej ciśnienie podczas przepływu wzrasta powyżej 15?20 cm H2O (1, 18).
WYNIKI BADAŃ
U wszystkich chorych podczas testu Whitakera ciśnienie w miedniczce nerkowej przed korektą operacyjną zwężonego połączenia miedniczkowo-moczowodowego przekraczało znacznie graniczną wartość 12 cm H2O. Ciśnienie to wynosiło od 22?50 cm H2O (średnio 34,1), Wartości te świadczą bezwzględnie o istnieniu znacznej, mechanicznej przeszkody w połączeniu miedniczkowo-moczowodowym.
Powtórzone w 14 dobie po operacji badania przepływowo-ciśnieniowe wykazywały zdecydowanie niższe wartości ciśnienia. Nigdy nie przekroczyły one 12 cm H20 (średnio 7,25). Dane te świadczą o skuteczności przeprowadzonej operacji i zniesieniu destrukcyjnego wpływu podwyższonego ciśnienia na miąższ nerki.
Dla przykładu przedstawiamy jednego z badanych chorych.
Przypadek 3. Chory K. E., (nr hist. choroby 4324/85), lat 8, u którego wykonano urografię z powodu trwających od 2 lat bólów brzucha z okresowymi zakażeniami układu moczowego. Stwierdzono lewostronne wodonercze znacznego stopnia z zaleganiem środka cieniującego w miedniczce nerkowej powyżej 6 godzin od chwili jego podania. Ultrasonografia potwierdziła rozpoznanie. W śródoperacyjnie wykonanym teście Whitakera uzyskano wzrost ciśnienia do 26 cm H2O. Stwierdzono podmiedniczkowe zwężenie moczowodu. Wykonano operację metodą Hynes-Andersona. Test Whitakera, powtórzony w 14 dobie po operacji, nie wykazał w ciągu 9,5 minuty badania wzrostu ciśnienia w miedniczce powyżej 9 cm H2O. Pooperacyjna urografia wykonana w 6 miesięcy po operacji wykazała niewielkie poszerzenie i zniekształcenie układu kielichowo-miedniczkowego z zaleganiem środka cieniującego do 1 godz.
WNIOSKI
1. Test przepływowo-ciśnieniowy jest najskuteczniejszym badaniem, określającym we wczesnym okresie pooperacyjnym wydolność nowowytworzonego połączenia miedniczkowo-moczowodowego.
2. Połączenie testu przepływowo-ciśnieniowogo z urografią i renografia diuretyczną daje pełniejszy wgląd w charakter zaburzeń w odpływie z wodonerczowo poszerzonej miedniczki nerkowej.