KLINICZNA PRÓBA OCENY ANGIOSCYNTYGRAFICZNEGO OZNACZANIA PRZEPŁYWU KRWI ŻYLNEJ W LEWYM JĄDRZE, ZMIANY PODSTAWOWYCH PARAMETRÓW NASIENIA PRZED I PO OPERACJI PODWIĄZANIA ŻYŁY JĄDROWEJ LEWEJ ORAZ PROPOZYCJA WŁASNEJ KLASYFIKACJI KLINICZNEJ ŻYLAKÓW POWRÓZKA NASI
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1989/42/1.

Żylaki powrózka nasiennego określa się jako rozszerzenie żył splotu wiciowatego w mosznie, utrudniające odpływ krwi z jądra. Występują U ok. 11,0% ogólnej populacji mężczyzn (2, 3, 7, 10). Liczne doniesienia potwierdzają patologiczną rolę żylaków powrózka nasiennego w zabu­rzeniu spermatogenezy (1, 3, 5, 6, 8, 12, 13). Z najważniejszych przy­czyn zmian degeneracyjnych jąder autorzy wymieniają m. in.: zastój krwi żylnej prowadzący do zaburzeń metabolizmu oraz funkcji hormo­nalnej jąder, podwyższenie temperatury moszny itd. Prawdopodobnie jednak główną przyczyną jest cofanie się krwi zawierającej zwiększoną ilość katecholamin, kortyzolu z żyły nerkowej przez żyłę jądrową do jądra (1, 2, 4, 6, 14, 15). Dlatego też wydaje się konieczne opracowanie bardziej czułych metod diagnostycznych, oceniających zaburzenia krwi w lewej żyle jądrowej. Rozpoznanie dużych żylaków powrózka nasien­nego nie sprawia większych trudności, natomiast małe żylaki mogą zostać niezauważone podczas badania klinicznego (3, 5, 10).

Do obecnie stosowanych metod diagnostycznych należą: selektywna flebografia żyły jądrowej, termografia skóry moszny, Ultrasonografia dopplerowska, angioscyntygrafia krocza i moszny (5, 8, 10, 17, 18). Angio-scyntygrafia, a w szczególności dynamic scrotal scanning (DSS), zaproponowana przez J. Leclerc jest najczulszą (95,0%) metodą diagnostyczną wśród badań nieinwazyjnych (8). Daje jednak tylko jakościowy opis zmian ukrwienia jąder. W Zakładzie Diagnostyki Obrazowej Instytutu Radio­logii AM w Łodzi opracowano modyfikację DSS (quantitative dynamic scrotal scaning ? QDSS). Dzięki komputerowej analizie krzywych cza­sowych zmian aktywności otrzymanych przy pomocy gammakamery uzy­skano ilościowy obraz zaburzeń ukrwienia jąder.

MATERIAŁ I METODYKA

Operowano 40 chorych na żylaki powrózka nasiennego po stronie lewej (w wieku 20?35 lat) z rozpoznaną niepłodnością. Przed operacją usta­lono badaniem klinicznym stopień zaawansowania choroby, stosując kla­syfikację Ostera (1, 7). U każdego chorego wykonano dwukrotne badanie nasienia oraz QDSS, określając wielkość fali zwrotnej w odsetkach. Ba­danie QDSS przeprowadzono w Zakładzie Diagnostyki Obrazowej Insty­tutu Radiologii AM w Łodzi przy pomocy gammakamery sprzężonej z sy­stemem komputerowym (prod. WRL), podając do żyły łokciowej 99Tc­-DTPA, o aktywności 350?400 MBq w postaci bolusa. Rejestrowano 60 2-sec obrazów, otrzymując z nich krzywe czasowe zmian aktywności nad oboma jądrami. Wielkość fali zwrotnej otrzymywano przez porównanie wartości teoretycznej krzywej gamma aproksymowanej do czasu 120 sec i rzeczywistej wartości w końcu próby Valsalvy. Chorych operowano me­todą zaproponowaną przez Palomo w modyfikacji Janiaka i Jeromina (7). W 6 miesięcy po podwiązaniu i przecięciu lewej żyły jądrowej wykonano powtórnie badanie QDSS i nasienia.

Badaniem QDSS objęto również grupę porównawczą 25 mężczyzn z prawidłowymi parametrami nasienia i bez klinicznych objawów żylaków powrózka nasiennego.

WYNIKI I DYSKUSJA

Kwalifikując chorych do operacji zauważono, że u 8 z nich badaniem klinicznym nie stwierdzono żylaków powrózka nasiennego. Jednak obni­żone parametry nasienia i podwyższona wielkość fali zwrotnej w badaniu QDSS były wskazaniem do podwiązania żyły jądrowej lewej. Śródope­racyjna flebografia potwierdziła również obecność żylaków powrózka na­siennego u tych chorych. Grupę tę oznaczono jako 0 proponując własną klasyfikację kliniczną. Grupa 0 ? żylaki niewyczuwalne przy badaniu palpacyjnym, wartość fali zwrotnej podwyższona, grupa A ? żylaki wyczuwalne przy badaniu palpacyjnym ale niewidoczne przy oglądaniu chorego, wartość fali zwrotnej wysoka, grupa B ? żylaki wyczuwalne przy badaniu palpacyjnym i widoczne przy oglądaniu chorego, wartość fali zwrotnej wysoka, grupa C ? jak B oraz z towarzyszącymi dolegli­wościami subiektywnymi lub zmianą wielkości jądra, wartość fali zwrot­nej wysoka.

Analizując wyniki badania QDSS zauważamy związek między wartoś­cią fali zwrotnej, a wielkością żylaków stwierdzonych badaniem klinicz­nym. U chorych zakwalifikowanych do grupy 0 średnia wartość fali zwrotnej wynosiła 27,66 ? 18,35%) grupy A: 32,40 ? 10,78% natomiast u chorych grup B i C razem średnia wartości fali zwrotnej wynosiła 45,16 ? ? 30,94%. Grupy B i C przedstawiłem łącznie, gdyż wielkość żylaków w badaniu klinicznym jest taka sama w obu grupach.

Średnia wielkość fali zwrotnej przed operacją wynosiła 36,21%, a po podwiązaniu i przecięciu żyły jądrowej lewej 11,07%. Wartość fali zwrotnej w grupie kontrolnej mężczyzn wynosiła 7,35 ? 4,74%.

Za kryterium poprawy liczby plemników przyjmuje się zwiększenie tej wartości o co najmniej 10 mln w 1 cm3 ejakulatu (6, 9, 11). Poprawę liczby plemników stwierdzono u 29 chorych co stanowi 72,5% operowa­nych.

Oceniając wpływ operacji na odsetek plemników wykazujących ruch, za poprawę przyjęto zwiększenie tej wartości powyżej 60,0%, jeżeli przed operacją była ona mniejsza od 60,0% (6, 16).

Istotną poprawę ruchomości plemników uzyskano u 15 chorych co stanowi 37,5% operowanych.

Badanie QDSS jest szczególnie przydatne w klasyfikacji do operacji na żyle jądrowej chorych, u których badanie kliniczne nasuwa wątpli­wości obecności żylaków powrózka nasiennego (grupa 0).

Wyodrębnienie grupy zerowej chorych ma duże znaczenie we wczes­nym wykrywaniu i leczeniu operacyjnym niepłodności spowodowanej ży­lakami powrózka nasiennego. Na podstawie wyników uzyskanych z do tej pory stosowanych metod diagnostycznych chorych we wczesnym sta­dium choroby nie kwalifikowano do leczenia operacyjnego. W Klinice Urologicznej AM w Łodzi metodę tę stosuje się od 3 lat jako rutynowe badanie przed podwiązaniem i przecięciem żyły jądrowej lewej.

WNIOSKI

1.W każdym przypadku niepłodności u mężczyzn z rozpoznanymi kli­ nicznie żylakami powrózka nasiennego lub bez należy określić wielkość fali zwrotnej metodą QDSS.

2.Niewielkie zaburzenia przepływu krwi przez lewą żyłę jądrową stwierdzone w badaniu QDSS u bezpłodnych mężczyzn bez klinicznie rozpoznanych żylaków powrózka nasiennego stanowią wskazania do prze­ cięcia i podwiązania lewej żyły jądrowej.

3.Stwierdzono, że istnieje zależność między wielkością żylaków po­ wrózka nasiennego, a stopniem zaburzenia spermatogenezy.

1. 1. Cameron Don F.: The blood-testis barrier in man with varicocele: a lantha-
2. num tracer study. Fertil. Steril., 1980, 34, 255. ? 2. Comhaire F., Vermeulen A.:
3. Varicocele sterility: cortisol and cathecholamines. Fertil. Steril., 1974, 25, 88. ? 3.
4. Comhaire F., Kunnen M., Vandeweghe M., Simons M.: Comparison of four diffe­
5. rent methods for the diagnosis of varicocele. Varicocele and male infertility II, Ber­
6. lin. 1984, 78. ? 4. Dubin L., Amelar R.: Varicocele size and results of varicocelec-
7. tomy in selected subfertile men with varicocele. Fertil. Steril., 1970, 21, 606. ?
8. 5. Gonzalez R , Reddy P., Kaye K., Narayan P,: Comparison of Doppler examination
9. and retrograde spermatic venography in the diagnosis of varicocele. Fertil. Steril.,
10. 1983, 40, 96. ? 6. Janiak Z., Jeromin L., Kula K.: Wpływ pozaotrzewnowego prze­
11. cięcia żyły jądrowej z zastosowaniem flebografii na podstawowe parametry na­
12. sienia u chorych z żylakami powrózka nasiennego. Urol. Pol., 1985, 38, 51. ? 7.
13. Janiak Z.: Własna modyfikacja pozaotrzewnowego przecięcia żyły jądrowej z za­
14. stosowaniem śródoperacyjnej flebografii w leczeniu żylaków powrózka nasiennego.
15. Urol. Pol., 1985, 38, 44. ? 8. Leclerc J.: Detection of varicocele by isotopic angio­
16. graphy. Varicocele and male infertility II, Berlin, 1984, 72. ? 9. MacLeod M.:
17. Further obserations on the role of varicocele in human male infertility. Fertil.
18. Steril,, 1969, 20, 545. ? 10. Narayan P., Amplatz K., Gonzalez R.: Varicocele and
19. male subfertility. Fertil. Steril., 1981, 36, 92.
20. 11. Newton R., Schinfeld J., Schiff I.: The efect of varicocelectomy on sperm
21. count, motolity and conception rate. Fertil. Steril.. 1980, 34, 250, ? 12. Rodriąuez-
22. -Ripau L., Smith K., Steinberger E.: Varicocele and the morphology of spermatozoa.
23. Fertil. Steril., 1981, 35, 54. ? 13. Rodriguez-Rigau L., Weiss D.: A possible mecha­
24. nism for the detrimental effect of varicocele on testicular function in men. Fertil.
25. Steril., 1978, 30, 577. ? 14. Rothman C, Newmark H., Karson R.: The recurrent
26. varicocele ? a poorly recognized problem. Fertil. Steril., 1981, 35, 552. ? 15. Shafik A.: New conception in pathogenesis and treatment of varicocele. Varicocele and
27. male infertility II, Berlin, 1984, 20. ? 16. Soffer Y.. Spermatic vein ligation in va-
28. ricocele prognosis and associated male and female infertility factors. Fertil. Steril..
29. 1983, 40, 253. ? 17. Weissbach L., Thelen M., Adolphs H. D.: Treatment of idio.
30. nathic varicoceles by transfemoral testicular vein occlusion. J. Urol., 1981, 126, 354.?
31. 18. Wokalek H.: The varicocele: clinical aspects. Varicocele and male infertility II,
32. Berlin. 1984, 32.