Całkowite zdwojenie moczowodu jest jedną z najczęstszych wad wrodzonych układu narządów moczowych, wykrywaną u 2,0?4,0% dzieci, leczonych w różnych ośrodkach pediatrycznych (3, 6). Leczenie operacyjne stosuje się jedynie u tych chorych, u których stwierdza się towarzyszące patologie: odpływ wsteczny, ureterocele lub moczenie moczowodowe. U dzieci z wadą podwójnego moczowodu, u których doszło do zupełnego zniszczenia jednego z segmentów nerki, istnieje konieczność wycięcia tego segmentu. Wskazaniem do heminefrektomii jest również dysplazja jednego z segmentów (10).
Z własnych obserwacji klinicznych oraz nielicznych doniesień z piśmiennictwa wynika, że heminefrektomią, wykonywana jednym z tradycyjnych sposobów, stwarza możliwości powikłań (2, 4). Dla ich uniknięcia stosuje się w naszej Klinice metodę heminefrektomii z otwarciem układu kielichowo-miedniczkowego (12).
MATERIAŁ I METODA
Heminefrektomię wykonuje się znacznie częściej z powodu zmian w obrębie górnego segmentu nerki, do których dochodzi w następstwie ek-topii ujścia moczowodu lub dysplazji tego segmentu (1). Operacja usunięcia górnego segmentu nerki stosowana w Klinice przebiega następująco. Odsłania się górny segment nerki, wypreparowuje jego miedniczkę oraz szypułę naczyniową. Jeżeli istnieje osobne naczynie zaopatrujące górny segment można je zacisnąć, co umożliwia określenie zakresu niedokrwienia górnej części nerki. Nad górnym biegunem nerki nacina się torebkę włóknistą i odpreparowuje się ją od miąższu. Otwiera się miedniczkę nerki górnej i przez wytworzony otwór wprowadza się zakrzywione kleszczyki do górnego kielicha nerki, po rozchyleniu ich rozcina się nerkę: najpierw górny kielich, następnie pod kontrolą wzroku rozcina się cały górny układ kielichowo-miedniczkowy, rozchylając obie części górnego segmentu nerki na boki (ryc. 1).
W celu hemostazy, kiedy nie zapewniono jej przez uprzednie podwiązanie tętnicy nerkowej, biegnącej do górnego segmentu podwójnej nerki, zakłada się trójkątne kleszczyki Duvala na rozłożone płaty rozciętej nerki (ryc. 2).
Następnie zakłada się na miąższ nerkowy pozostawionego segmentu nerki szwy hemostatyczne. Po założeniu tych szwów odcina się obie części górnego segmentu, prowadząc cięcie poniżej sklepienia dolnego kielicha, powyżej zaś założonych szwów (ryc. 3).
Rzadziej istnieje potrzeba wycięcia segmentu dolnego zmienionego w następstwie odpływu wstecznego. Wykonując heminefrektomię dolną stosowaliśmy podobną technikę operacyjną nad torebką.
W latach 1976?1985 wykonano 40 heminefrektomii przedstawionym sposobem. Rodzaj i przyczyny heminefrektomii przedstawia tabela I.
U dzieci, u których wykonano heminefrektomię górną, wycinano moczowód w granicach dostępnych w polu operacyjnym. Dolny segment usuwano zawsze z drenującym go moczowodem.
WYNIKI
U żadnego dziecka nie obserwowano dużego krwawienia śród- i pooperacyjnego ani przetoki moczowej. Badania kontrolne, które przeprowadzono od 6 miesięcy do 3 lat, obejmowały urografię, cystografię mikcyjną, czasem cystoskopię, a w ostatnich latach również USG. Do badań tych zgłosiło się 32 dzieci. U wszystkich tych dzieci stwierdzono prawidłową czynność wydzielniczą pozostawionego segmentu, u żadnego nie wykazano odpływu wstecznego. U trojga dzieci po heminefrektomi górnej z powodu ureterocele zaszła konieczność wtórnego usunięcia torbieli ujścia moczowodu.
DYSKUSJA
Heminefrektomię należy wykonywać tak, aby zmieniony segment nerki usunąć w całości, unikając jednocześnie niebezpieczeństwa uszkodzenia naczyń i układu kielichowo-miedniczkowego pozostawionego segmentu (5, 8, 9). Segment nerki podwójnej można usunąć, prowadząc cięcie na domniemanej granicy między segmentami i zaopatrując przekrój nerki szwami hemostatycznymi. Jeżeli obydwa segmenty zaopatrują oddzielne odgałęzienia tętnicy i żyły nerkowej, można wstępnie podwiązać i przeciąć gałęzie, zaopatrujące usuwany segment. Innym sposobem, który można zastosować wówczas, gdy tętnica nerkowa rozgałęzia się w obrębie miąższu nerkowego, jest przecięcie wargi nerki dla uwidocznienia miejsca rozgałęzienia naczyń, biegnących do usuwanego segmentu, podwiązanie ich i następnie wycięcie segmentu. Istnieje również możliwość podkłucia nerki na granicy segmentów i wycięcie zmienionego segmentu (metoda Williamsa ? 11).
Po odsłonięciu podwójnej nerki można na ogół uwidocznić granice między segmentami. Jest to jednak kryterium niewystarczające i możliwe jest pozostawienie fragmentu usuwanego segmentu, brodawki nerkowej lub nawet kielicha. Stwarza to warunki do powstania przetoki moczowej i prowadzi najczęściej do następnej operacji. Niedokładna ocena granicy pomiędzy segmentami może być przyczyną uszkodzenia pozostawionego segmentu.
Wykonywana przez nas heminefrektomia jest zainspirowana sposobem resekcji dolnego bieguna nerki pojedynczej, opisanej przez Krzeskiego (7) i skutecznie zapobiega wymienionym powikłaniom.