ŚRÓDOPERACYJNE ROZPOZNANIE HISTOPATOLOGICZNE GUZA MIEDNICZKI NERKOWEJ
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1989/42/1.

Nowotwory miedniczek nerkowych spotyka się rzadko w codziennej praktyce. Stanowią 5,0?10,0% guzów miąższu nerkowego. Większość to nowotwory nabłonka przejściowego dróg moczowych, a u około 15,0% chorych rozpoznaje się je jako guzy płaskonabłonkowe (3). Pierwszy opis nowotworu miedniczki nerkowej, rozpoznanego podczas sekcji, podał w 1871 roku francuski patolog Rayer. W Polsce podobne spostrzeżenie opisał Marceli Lewiński w Gazecie Lekarskiej w 1874 roku (2). Rozpo­znawanie przedoperacyjne nowotworów miedniczki nerkowej stało się możliwe dzięki rozwojowi diagnostyki urologicznej (cystoskopia, urogra­fia, ureteropielografia, pneumopielografia, w ostatnich latach ureteropie-loskopia). Po drugiej wojnie światowej opublikowano w Polsce około 30 prac na temat nowotworów miedniczek nerkowych. W 1976 roku Wo­jewski i Zajączkowski przedstawili analizę 22 chorych (4, 5) a w 1979 roku Zachwiej (6) opisał 40 takich przypadków. Mimo rozwoju coraz doskonalszych metod diagnostycznych prawidłowe rozpoznanie przedope­racyjne jest nadal problemem klinicznym. Przedstawiony poniżej opis jest ilustracją tych trudności.

OPIS PRZYPADKU

Chorą M. J., !. 74 (nr historii choroby 7961/428) przyjęto do Kliniki Urologii CMKP z powodu krwiomoczu, prowadzącego do niedokrwistości. W szpitalu rejo­nowym wykonano urografię i cystoskopię, które to badania nie wyjaśniły przy­czyny krwiomoczu. Urografia wykonana w klinice nasunęła podejrzenie zmiany pa­tologicznej (przeszkody) w obrębie połączenia miedniczkowo-moczowodowego po stro­nie prawej. Podczas ponownej cystoskopii stwierdzono krwiomocz z ujścia prawego moczowodu. Cewnik moczowodowy wprowadzono bez trudności i wykonano uretero­pielografię. Obraz radiograficzny był podobny do urogramów i nie wyjaśniał przy­czyny krwiomoczu. Badanie USG oraz badanie cytologiczne osadu moczu były pra­widłowe. Angiografii nerkowej nie wykonano ze względu na objawy miażdżycy i niewydolności krążenia. Utrzymujący się krwiomocz, prowadzący do niedokrwis­tości, skłonił nas do wykonania operacji. Po otwarciu przestrzeni zaotrzewnowej stwierdzono obecność prawidłowej nerki. Nacięto miedniczkę i nie stwierdzono w jej obrębie guza. W okolicy połączenia miedniczkowo-moczowodowego stwierdzo-dzono natomiast przerośnięty fałd błonv śluzowej i z tego miejsca pobrano 2 wv-cinki do śródoperacyjnego badania mikroskopowego. Wynik badania nr 19899/11: infiltratio carcinomatosa parictis ureteris. Wobec rozpoznania nowotworu wykonano nefroureterektomię subtotalną. Ze względu na z!y stan ogólny chorej nie wyko­nano operacji radykalnej tzn. wycięcia ujścia moczowodu łącznie z otaczającą ścia­ną pęcherza moczowego. Przebieg pooperacyjny niepowikłany. Ostateczne badanie histopatologiczne nerki i moczowodu nr 19914/18-II: carcinoma transitionale III ? foci parvi metaplasiae planoepithelialii. Nowotwór charakteryzuje się zarówno wzro­stem egzofitycznym jak i naciekiem ściany. Liczne czopy nowotworowe w obrębie naczyń chłonnych, naciekanie torebki tłuszczowej. W obrębie moczowodu guza nie stwierdza się. (Zakład Patomorfologii Państwowego Szpitala Klinicznego Nr 1 w Warszawie, Kierownik Zakładu dr n. med. Krzysztof Bardadin). Ze względu na wiek i znaczną otyłość nie zakwalifikowano chorej do napromie­niowania. Roczna obserwacja (cystoskopia, badanie cytologiczne moczu) nie wyka­zała wznowy nowotworu.

DYSKUSJA

Objawy kliniczne nowotworu miedniczki nerkowej nie są charak­terystyczne. Dominuje krwiomocz, a chorzy są w dobrym stanie ogól­nym.

Rozpoznanie nowotworu miedniczki nerkowej stawia się zwykle na podstawie urografii, ureteropielografii oraz badania cytologicznego moczu. Ultrasonografia i badanie angiograficzne nie są rozstrzygające i mają wartość diagnostyczną tylko w zaawansowanych nowotworach. Nowotwór miedniczki nie nacieka zwykle miąższu nerki.

Przedstawiona przez nas obserwacja jest dowodem na to, że rozpo­znanie nowotworu miedniczki nerkowej jest trudne nawet po otwarciu miedniczki nerkowej i że rozpoznanie można postawić dopiero na pod­stawie śródoperacyjnego badania histopatologicznego.

Operując z powodu krwiomoczu nerkowego i podejrzenia nowotworu należy zapewnić sobie możliwość śródoperacyjnego badania histopato­logicznego.

1. 1. Cummings B., Gibbons R., Stoll M.: Renal pelvic tumor. J. Urol., 1975, 113, 158. ? 2. Lewiński M.: Rak nerki i moczowodu. Gaz. Lek., 1874, 17, 342. ? 3. Pet­kowic S. D.: Epidemiology and treatment renal pelvis and ureteral tumours. J. Urol., 1975, 114, 37. ? 4. Wojewski A., Roessler R.: Rak płaskonabłonkowy miedniczki nerkowej. Urol. Pol., 1956, 10, 109. ? 5. Wojewski A., Zajączkowski T.: Malignant tumours of renal pelvis. Int. Urol. Nephrol., 1976, 8, 99. ? 6. Zachwiej J.: Ocena wyników leczenia operacyjnego nowotworów miedniczek nerkowych i moczowo­dów ? praca doktorska ? Warszawa, 1978.