PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

SPRAWOZDANIE Z XL KONGRESU NIEMIECKIEGO TOWARZYSTWA UROLOGICZNEGO (Saarbrucken, 28. 09. ? 1. 10. 1988 r.)
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1989/42/1.

autorzy

Jerzy Zieliński

Przedstawiając sprawozdanie z tego Kongresu, pragnę zapoznać Czytelników nie tylko z treścią obrad, lecz także z ich organizacją, która może służyć za wzór sprawnej prezentacji w ciągu 2,5 dni 513 prac, z których 15 stanowiły zamówione, 10?20 minutowe referaty podstawowe, wygłoszone w głównej Sali Kongresowej. Dotyczyły one czterech głównych tematów. Obejmowały one: 1) operacje napraw-czo-wytwórcze (?chirurgię plastyczną") na miedniczkach nerkowych i moczowodach oraz 2) na cewce moczowej i prąciu, 3) stosowanie jelita w operacjach urologicz­nych, 4) chirurgię naczyniową w urologii. Prace wycinkowe, dotyczące tych tema­tów, przedstawione wyłącznie w formie plakatowej, dyskutowano wyczerpująco ale skrótowo w kilku małych salach, po czym moderatorzy tych obrad przedstawili ich treść na sali głównej. Moderatorzy wraz z autorami referatów podstawowych oma­wiali następnie te tematy w około półtoragodzinnych panelach przy bardzo żywym udziale dyskutantów z sali. Taki sposób obradowania umożliwia słuchaczowi pełne zapoznanie się z bieżącym stanem wiedzy w danej dziedzinie, a każdemu z autorów wartościowej, choćby przyczynkowej pracy, dotarcie do świadomości ogółu uczest­ników Kongresu. Z tak dokładnym rozplanowaniem czasowym spotkałem się pierw­szy raz i sądzę, że sposób ten jest godny polecenia, choć liczba tematów głównych (a było też wiele dodatkowych) wymagała maksymalnego napięcia uwagi słuchacza. Podczas gdy referaty podstawowe dawały jakby podręcznikowy przegląd informacji na nowoczesnym poziomie, to nowiny trzeba było wyławiać z prac plakatowych, z paneli i z dyskusji.

Przechodzę do ich merytorycznego omówienia.

1. W wodonerczu spowodowanym przeszkodą podmiedniczkową metodę napraw­czą stanowi niemal wyłącznie sposób Andersona-Hynesa z rusztowaniem i przetoką nerkową, którą likwiduje się po 2?3 tygodniach, po stwierdzeniu jedną z metod urodynamicznych, odpowiedniego spływu przez nowe połączenie, np. 4 ml/min, przy ciśnieniu infuzyjnym 15 cm słupa wody {Bruhl). Frick uważa, że przetoka nerkowa u dzieci jest zbędna. Niemal prokuratorskiemu przesłuchaniu poddali członkowie panelu i wiele osób z audytorium Kortha, pioniera przezskórnego, wziernikowego rozcinania podmiedniczkowych zwężeń, najbardziej wskazanego w zwężeniach wtór­nych i nawrotowych, szczególnie po 30 r.ż. W młodszym wieku, w zwężeniach pier­wotnych wyniki otwartej operacji są lepsze. Mierne krwawienia, zapalenie Odmied­niczkowe nerki i odma stanowią ewentualne powikłania. Metoda ta nie ma na razie wielu zwolenników, jeszcze rzadziej stosuje się ?buzowanie" i ewentualnie rozszerza­nie cewnikiem balonikowym. Około 20,0% wodonerczy wrodzonych trzeba wyciąć, w gruźlicy odsetek ten jest dwakroć większy. Ocenę miąższu nerkowego dla ustale­nia wskazań do operacji naprawczej opiera się najlepiej o scyntygrafię sekwen­cyjną i oznaczanie klirensu za pomocą nowej substancji izotopowej merkapto-acetylo--trójglicyny MAG3.

W odpływie wstecznym z pęcherza popularny sposób Cohena powoduje znaczne utrudnienie cewnikowania moczowodu, ostatnio często niezbędnego po przezskórnych metodach leczenia kamicy nerkowej, co zapowiada zmierzch tego sposobu. Po trans­plantacji nerki oraz przeszczepiając do pęcherza moczowód olbrzymi stosuje się często sposób podobny do operacji antyrefluksowej Gregoira-Lieha. zeszywając na dolnym końcu rozcięcia mięśniówki pęcherzowej całą ścianę moczowodu z brzegami naciętej śluzówki pęcherza, po czym zeszywa się starannie rozciętą mięśniówkę (Ro-deck). Wskazanie do operacji olbrzymiego moczowodu stanowi zakażenie, rozszerze­nie miedniczki i kielichów, postępujące rozszerzenie moczowodu i brak perystaltyki. Dla ochrony ukrwienia moczowodu zaleca się rozcięcie i odłuszczenie przydanki na­przeciw krezki moczowodu, resekcję paska mięśniówki ze śluzówką i szwy dwu­warstwowe, pierwszy na mięśniówkę, drugi na przydankę (Schrott). Kazoń podał opis podłużnej regeneracji 2,5 centymetrowego, całkowitego ubytku moczowodu, ob­serwowanego wiele lat, z prawidłową urografią. Do regeneracji doszło na cewniku moczowodowym utrzymanym 100 dni. Lipsky i Melchior uzupełnili u 2 chorych podobny ubytek wyrostkiem robaczkowym.

Ureteroskopię obciążają częściej przebicia moczowodu niż pierwotnie poda­wano ale w leczeniu kamicy moczowodowej ESWL, zmniejszyła znacznie zakres wskazań do ureteroskopii. Ureteroskopia ma natomiast duże znaczenie w rozpo­znawaniu guzów moczowodu i miedniczki. Zastąpi ją zapewne wkrótce ureteroskop giętki, którym jednak wśród 18 chorych spowodowano także raz przedziurawienie moczowodu. Bez ureteroskopii, przez nefroskop i na drodze zstępującej, udało się dwukrotnie pod kontrolą fluoroskopii rozciąć po operacji Brickera zwężenie wszcze­pienia moczowodu do jelita.

2. W zwężeniach cewki moczowej rozpowszechnienie optycznej ureterotomii (Ma­ touschek zastosował ją ponad 2500 razy) pozostawia dla leczenia operacyjnego tylko niewielką liczbę zwężeń, przede wszystkim pourazowe zwężenia cewki tylnej i zwę­ żenia przekraczające dwa cm. Z ośrodków wiodących w tej dziedzinie: Innsbruck,

Salzburg, St. Gallen, Schwelm, Gandawa przedstawiono po kilkudziesięciu chorych.

Z tego materiału wynika że:

1.najlepsze wyniki daje resekcja i zespolenie koniec z końcem z dostępu kro­ czowego ale w zwężeniach nieprzekraczających 3 cm,

2.zastosowanie w długich zwężeniach płatów wyspowych z napletka lub ze skóry prącia jest niemal niezawodne,

3.wyścielanie ubytku wolnym, cienkim płatem siateczkowatym (?mesh-graft") ze skóry wewnętrznej powierzchni uda daje dobre wyniki,

4.metody korzystające ze skóry moszny, np. w dwuaktowej metodzie Johan- sona, gdyż porost włosów i uchyłki cewki powodują częste powikłania i są naj­ bardziej zawodne.

W spodziectwie powszechnie stosuje się postępowanie jednoczasowe: w odcinku żołędziowym MAGPI, poniżej metodę Ducketta, a w spodziectwie kroczowym Denis--Browne'a lub wolny przeszczep ściany pęcherza bez mięśniówki. Najczęstszym po­wikłaniem są przetoki, tym częstsze, im niżej leży ujście cewki. Sporny jest wiek, w którym należy operować. Urolodzy dziecięcy zażarcie bronili poglądu o koniecz­ności operowania, ewentualnie metodami mikrochirurgicznymi, już w 1?2 r.ż., zwłaszcza w spodziectwie znacznego stopnia. Większość była za operacją w 3?5 r.ż.

Pourazowe lub pooperacyjne ubytki skórne prącia oraz pooperacyjne przetoki pokrywa się przy pomocy uszypułowanych płatów otoczki pochwowej jądra, wolnych płatów skórnych (bez tkanki podskórnej) lub płatów siatkowatych z uda lub ra­mienia.

3. W dziedzinie urologicznej enteroplastyki dwa zagadnienia są w ostatnich latach szczególnie aktualne: zamknięte pęcherze jelitowe opróżniane przez samo­ cewnikowanie, zwane workami (Kock-pouch, Mainzpouch) i zastępczy pęcherz z jelita cienkiego typu Camey-Lenduc, rzadziej z grubego, łączony z cewką moczową. Ure- tero-ileo-cutaneostomia Brickera czyli wstawka jelitowa (ileal conduit) i Uretero­ sigmoidostomia (najczęściej spos. Goodwina) stosuje się nadal ale już rzadziej.

Przedstawiono około 250 chorych, którym wytworzono ?worki" (pouch). Naj­większy materiał (80 chorych) pochodził z Kliniki prof. Hoh.enfelJn.ero w Moguncji (Mainz). Odsetek powikłań u poszczególnych operatorów jest bardzo rozmaity, na co może wpływa ich wyszkolenie w chirurgii jelitowej. Np. w materiale z Leydy (25 chorych) było 9 wczesnych i 62 późnych powikłań, które wystąpiły u 20 opero­wanych. U 12 chorych (48,0%) powstały w worku kamienie, u 11 wykonano 23 re­operacje, przede wszystkim z powodu wyślizgnięcia się ?brodawek" jelitowych, któ­rych wytworzenie stanowi istotny moment techniki operacyjnej. Mimo to chorzy domagają się tego typu odprowadzenia moczu po wycięciu pęcherza lub w nieule­czalnym nietrzymaniu moczu. W materiale Hohenfellnera śmiertelności śródopera­cyjnej nie było, a wczesna pooperacyjna wynosiła 4,0°/o. Jeżeli cewnikowano cho­rego co najmniej co 3?4 godziny, to nie było nietrzymania moczu, zapewne z po­wodu pojemności i małego ciśnienia zbiornika typu ?Mainz-pouch" oraz z powodu przeciągnięcia inwaginacyjnej ?brodawki" jelitowej przez zastawkę Bauhina i umo­cowania jej klamerkami zszywacza. Reoperacji tych ?brodawek" jelitowych wymagało tylko 6,0% chorych. Otwór do cewnikowania umieszcza się w pępku, co ułatwia samocewnikowanie. Tylko u 3 chorych (2,0%) powstały w ?worku" kamienie.

Wytworzenie Kock-ipouch i Mainz-pouch należy niewątpliwie pozostawić wybra­nym ośrodkom urologicznym. Nie jest bowiem możliwe narzucenie tych metod wszystkim, nawet dobrze wyszkolonym urologom.

W porównaniu z nimi technicznie znacznie łatwiejsza i bardziej też rozpo­wszechniona jest operacja Cameya. Wydaje się jednak, że chęć posłużenia się nią, co wymaga pozostawienia wierzchołka stercza, może stanowić pokusę do poświęce­nia radykalizmu cystektomii, która w raku objąć powinna cały stercz, a u około l00% chorych także i cewkę. Wynika to stąd, że znaczna większość raków pęche­rza mieści się w trójkącie i przy szyi pęcherza, często też rak przechodzi na stercz. Dziwne się więc wydaje, skąd autorzy znajdują tylu chorych na raka pęcherza, u których pozostawienie wierzchołka stercza jest jeszcze możliwe. Operacja Ca­meya nie powoduje często poważnych powikłań ale wielu chorych ma w nocy nie­trzymanie moczu i wymaga wtedy zabezpieczenia zbiornikiem. Zastój moczu w nerkach lub odpływ wsteczny z ?pęcherza" zdarza się rzadko. Częsta jest poopera­cyjna niedrożność porażenna. Ileo-uretero-kutaneostomię skompromitowały późne powikłania, występujące po upływie co najmniej 10 lat. Z ostateczną oceną operacji Cameya trzeba więc także poczekać. Ale jeśli w dolnym brzegu pęcherza wyciętego wraz z górnym i 2/3 stercza, histologicznie raka się wykluczy, to sposób ten jest już teraz godny Dolecenia, nawet po wstępnej chemioterapii ogólnoustrojowej lub po radioterapii. Można nawet dawniej wytworzoną wstawkę jelitowa Brickera zlikwi­dować i wykonać operację Cameya. Może też znaleźć zastosowanie u kobiet z wy­nicowaniem pęcherza, z którego wytwarza się cewkę moczową.

Pętli jelitowej użytej do zastąpienia pęcherza, można zamiast kształtu liter/ ,,U", jak w metodzie Cameya, nadać kształt litery ?J" (asymetria ramion) lub litery "S". Tym ostatnim sposobem można wg Hauriego najlepiej zapewnić kontynencie. Korzystne stosunki urodynamiczne (dużą pojemność, małe ciśnienie) wykazuje też pęcherz wytworzony z odcinka krętniczo-kątniczego przez podłużne rozcięcie prze­ciwległe do krezki (Le Guillou z Bordeaux) lub z esicy (Limberopoulos i Rubben)..

Ureterosigmoidostomię wykonuje się nadal w Klinice Hohenfellnera (w ciągu 20 lat u 240 chorych. szczególnie u chorych w podeszłym wieku po wycięciu pę­cherza z powodu raka. Uprzednie napromienianie (6 przetok lub zwężeń na 13 chorych) i młodv wiek stanowią nrzeciwwskazanie. To drugie wynika z coraz częst­szego, po wieloletniej obserwacji, stwierdza raka esicy w miejscu wszczepienia moczowodu (Frohmiiller, Harzmann i inni). Np. wśród 8 chorych z wynicowaniem pęcherza, którym w wieku dziecięcym wykonano ureterosigmoidostomię, u 2 stwier­dzono oo 24 wzgl. 28 latach raka esicy przy ujściach moczowodów. Po ureterosigmo­idostomy ryzvVo raka esicy jest 7000 razy większe niż w całej populacji. Po upły­wie 10 lat od operacji konieczne są więc systematyczne, coroczne kontrole wzierni­kowe lub zmiana sposobu odprowadzania moczu. Po stwierdzeniu raka esicy i jej częściowej resekcji Hohenfellner uzyskał kilka razy wyleczenie (obserwacja 3?7 lat).

Bynajmniej też nie zarzucono całkowicie operacji Brickera. Stawia bowiem choremu i operatorowi znacznie mniejsze wymagania, aniżeli wszystkie ..zamknięte" pęcherze jelitowe. Mniejszy odsetek powikłań daje wstawka z esicy niż z jelita cienkiego (Hohenfellner 230 chorych z ?sigma-conduit" z obserwacja do 10 lat). Usz­kodzenie dolnych odcinków moczowodów i/lub esicy, najczęściej popromienne, zmu­sza do wytworzenia wstawki z poprzecznicy (?transversum-conduit" ?? 57 operacji w Klinice Hohenfellnera), przy czym częstym powikłaniem jest odpływ wsteczny i przewlekło Odmiedniczkowe zapalenie nerek spowodowane tym, że górne, dobrze zachowane odcinki moczowodów były zbyt krótkie dla przeciwodpływowych metod wszczepienia do jelita.

Obszerne omówienie urologicznych plastyk jelitowych zainteresuje zapewne czy­telnika, gdyż u nas ta dziedzina leży odłogiem. wviawszy nieliczne ośrodki z Tu-szynklem na czele. Nie mniej duży aplauz zyskał doc. Kazoń za przedstawianie chorej z wynicowaniem pęcherza, operowanej zachowawczo wielokrotnie bez powo­dzenia w dzieciństwie, u której w 24 r.ż. wykonał operacje Brickera, po czvm wy-ciął pęcherz i zrekonstruował pochwę, a po 5 latach wyciął lewostronne roponercze. Po kilku latach urodziła przez cięcie cesarskie zdrowe dziecko, a obecnie Urogram jedyne i nerki jest prawidłowy.

4. Spośród zastosowań angiochirurga w urologii omówiono w wykładach zasad­niczych patofizjologie naczvniowych chorób nerki i możliwości jej rewaskularyzacji. które to zagadnienie przekracza kompetencje urologa, operacie na żyle głównej dolnej, stosowane w urologii, co dotyczyło głównie czopów rakowych w guzach nerki oraz patofizjologię i leczenie operacyjne niemocy płciowej pochodzenia na­czyniowego.

Stehler przedstawił 45 chorych operowanych z powodu rakowego czopa żyły głównej dolnej. Jeśli znajduje się poniżej ujścia żył wątrobowych, można go po zaciśnięciu żyły powyżej niego, odessać po jej nacięciu lub wydobyć po dodatkowym zaciśnięciu żył uchodzących do głównej. Jeśli dochodzi do przepony lub prawego przedsionka należy otworzyć klatkę piersiową i wprowadzić cewnik z prawego przed­sionka do żyły głównej dolnej albo od strony jamy brzusznej zacisnąć żyłę główną w jej odcinku śródosierdziowym. Krótkotrwałe zaciśnięcie aorty brzusznej zmniejsza utratę krwi i pozwala często uniknąć zastosowania krążenia pozaustrojowego. Wstępnie embolizuje się tętnicę nerkową. Maksymalne ograniczenie utraty krwi i zapobiegnięcie zatorowi czopem nowotworowym stanowią główny cel opisanej taktyki.

U 15 chorych, spośród wymienionych 45 oraz u 6 chorych Kliniki Urologii w Marsylii wykazano wartość jądrowego rezonansu magnetycznego (j.r.m.) dla do­kładnego określenia granicy czopa nowotworowego, do czego dawniej potrzebna była zstępująca kawografia. Wstępującą zaś, która wykryła czop, zastępuje się obecnie ultradźwiękową sondą Dopplerowską, J.r.m., pozwalający na zdjęcia w 3 prosto­padłych płaszczyznach, wykazuje szereg zalet w porównaniu z TK, USG i kawo­grafią.

Zespół Dollacka przedstawił powikłania usuwania czopa nowotworowego u 47 chorych. Jeden zmarł podczas operacji, 3 wkrótce po niej. Ważna jest przedopera­cyjna ocena wydolności zdrowej nerki, stała kontrola ciśnienia podczas operacji, obfite wypełnianie łożyska naczyniowego przed nacięciem żyły głównej, podanie dopaminy w dawce moczopędnej przed zdjęciem zacisków z naczyń oraz kinezyte-rapia przed- i pooperacyjna. Te operacje są, mimo dużego ryzyka, uzasadnione dob­rymi wynikami odległymi, jeżeli tylko nie współistnieją z czopem przerzuty w węz­łach chłonnych.

Naczyniowo-pochodną niemoc płciową powoduje niedostateczny dopływ tętniczy do prącia lub nadmierny odpływ żylny. Największe zainteresowanie wzbudziła ope­racja arterializacji prącia sposobem Hauriego z Zurychu. Polega ona na bocznym, niepełnym zespoleniu tętnicy grzbietowej prącia z jedną z dwu żył grzbietowych i na wszyciu tętnicy nabrzusznej końcem w lukę pozostawioną w tym zespole. Wyniki są pomyślne u około 2/3 chorych, czasem trzeba dodatkowo podwiązać drugą żyłę1 grzbietową prącia. Operacje naczyniowe wchodzą w grę wyłącznie u chorych, u któ­rych wstrzyknięcie 0,03 papaweryny i 0,01 fentolaminy nie powoduje wzwodu.

Zespoły z Giessen i Stuttgartu przedstawiły wyniki resekcji głębokiej żyły grzbietowej prącia, wykonywanej w braku wzwodu, spowodowanym odpływem krwi żylnej. Pomyślny wynik uzyskano u ok. 40,0% chorych. Nie zdołano go poprawić wyosobnieniem ciała gąbczastego cewki (spongiolysis), u niektórych chorych po tej operacji dopiero wstrzyknięcie papaweryny powodowało wzwód.

Zdjęcie Rtg po wypełnieniu płynem cieniującym ciała gąbczastego cewki (spon-giosographia) uwidacznia żyły okalające i ektopiczne, którymi krew może ?uciekać", co uniemożliwia pełny wzwód, wykazuje też zbliznowacenie ciała gąbczastego np. w pourazowym zwężeniu cewki.

Dla stwierdzenia nadmiernego odpływu żylnego jako przyczyny braku wzwodu wykonuje się tzw. farmakokawernozografię tzn. kawernozografię po wstrzyknięciu 30 mg papaweryny do jednego z ciał jamistych.

W RFN wykonuje się masowo, częściowo ambulatoryjnie, sklerotyzację lewej, rzadziej prawej żyły nasiennej. Przedstawiono serie po kilkaset chorych. Wstrzykuje się 1?3 ml varicocidu, wstecznie tzn. przez cewnik wprowadozny do żyły przez udową, główną i nerkową, rzadziej, po prawej stronie przez udową i główna. Osta­tnio zaczęto wykonywać ten zabieg na drodze wstecznej tzn. od strony moszny.

Dodatkowe tematy przedstawiono w plakatach, jak i w wykładach. Dotyczyły m.in. fal uderzeniowych w kamicy. ?Wanna" nie jest już potrzebna, wystarcza ru­rowe przenośniki wodne fal. Wiele uwagi poświęcono modyfikacji litotryptera firmy Dornier (MPL 9000), którym można posługiwać się bez znieczulenia, wyjąwszy dzieci. W kamicy odlewowej niezbędne jest współdziałanie z wziernikowymi meto­dami przezskórnymi; bez nich po upływie 1/2 roku tylko ponad 30.0% chorych jest całkowicie wyleczonych, łącznie z nimi skuteczność przekracza 70.0°/c. Daleko więc do pierwotnie podawanej ponad 90,0% skuteczności, która jednak dotyczyła glo­balnie wszelkiej kamicy nerkowej. W kamicy odlewowej najprawdopodobniej nie można będzie całkowicie wyłączyć operacji otwartych. Nie brak obrońców piezo-litu, przeciw aparatom Dorniera i litostarowi (Marberger). Powoduje on podobno znacznie mniej krwiaków śród- i okołonerkowych. Szczególnie przydatny jest pie-zolit do rozbijania drobnych złogów kielichowych, skutkiem czego nadaje się do zastąpienia metafilaktyki farmakologicznej. W kamicy moczowodowej, zwłaszcza w odcinku środkowym, metody wziernikowe szczególnie laserowa, wciąż współzawodniczą z falą uderzeniową ale powoli schodzą na drugi plan, jako metoda uzupełnia­jąca.

Dalsze tematy dodatkowe to onkologia, andrologia i urologia dziecięca. Nie będziemy ich omawiali, rewelacji nie było.

Aktywny udział urologów z całej Europy podwyższa znacznie rangę kongresów urologicznych RFN. Nie zabrakło urologów z krajów socjalistycznych. Prof. Łopat­kin (Moskwa) otrzymał m.in. członkostwo honorowe Niemieckiego Towarzystwa Uro­logicznego,

Z 10-osobowej grupy polskiej {Borówka, Jeromin, Kazoń, Krzeski, Kuzaka, Leńko Malczyk, Milewski, Olszówka, Zieliński) cztery osoby wygłosiły referaty {Kazoń ? dwa. Kuzaka, Malczyk i Milewski po jednym). Urolodzy RFN ułatwili nam i tym razem w dużym stopniu uporanie się z kosztami uczestnictwa w Kongresie.