PROBLEMY INTERSEKSUALIZMU U DZIECI Z ZAAWANSOWANYM SPODZIECTWEM I WNĘTROSTWEM
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1989/42/2.

Spodziectwo i wnętrostwo, jako pojedyncze wady, są dwiema naj­częstszymi wadami męskich narządów płciowych. Jednoczesne występo­wanie obydwu tych wad nie jest jednak zbyt częste i spostrzega się je u 4,0?20,0°/o tych chorych. W zaawansowanym spodziectwie t.z. z ujś­ciem zewnętrznym cewki położonym proksymalnie od kąta prąciowo-mosznowego, spostrzega się częściej współistnienie niezstąpionych jąder niż przy ujściu położonym dystalnie (1, 6, 9).

Występowanie obydwu jąder w worku mosznowym i maskulinizacja zewnętrznych narządów płciowych jest funkcją czynności androgennej ustroju i zależy od czynności osi przysadka?podwzgórze?nadnercze? jądra. Nie stwierdzenie tych cech, przy jednoczesnym braku innych ob­jawów hyperandrogenizmu w ustroju, wyklucza możliwość wrodzonego przerostu kory nadnercza i sugeruje obecność interseksualizmu (3, 12). Interseksualizm może dotyczyć zaburzeń płci genetycznej (chromatyna płciowa, kariotyp), płci gonadalnej (ovotestis, mieszane gonady) i płci fe­notypowej (męskie i żeńskie obojnactwo rzekome, obojnactwo prawdzi­we). Rozwój i różnicowanie gonad na jądra jest determinowane przez chromosom Y i antygen H?Y. Wczesny rozwój i maskulinizacja na­rządów płciowych, jak i zstępowanie jąder, jest uzależnione od testo­steronu i substancji hamującej rozwój przewodów Mullera (Mullerian inhibiting substance), która produkowana jest przez płodowe jądra. Dru­gim czynnikiem jest mechanizm przemiany testosteronu w dihydrotesto-steron przez zewnętrzne tkanki płciowe w obecności 5 alfa reduktazy. Zaburzenia produkcji dihydrotestosteronu wespół z zaburzeniami cyto-plazmatycznymi komórkowych receptorów androgennych, są przyczyną braku wirylizacji zewnętrznych narządów płciowych. Wada ta na każdym poziomie może być tak obustronna jak i jednostronna. Fenotypowym od­powiednikiem takiej wady u mężczyzn jest zespół na który poza spodziec­twem kroczowym, prąciowo-mcsznowym rzadko spodziectwem bez spo-dziectwa, składa się rozdwojenie moszny, małe gonady lub wnętrostwo.

Wielu autorów dodaje do tego zespołu obecność łagiewki sterczowej. Ten obraz niecałkowitej maskulinizacji jest jednym z głównych znamion naj­lżejszej postaci interseksualizmu (4, 7).

WYNIKI

Od 1971 do końca 1987 roku leczono operacyjnie 34 dzieci i młodzie­ży z zaburzeniami cielesno-płciowymi typu spodziectwa z wnętrostwem. Wiek chorych wahał się od 20 miesięcy do 17 lat i wynosił średnio 7,5 lat.

W wieku do 2 lat było 5 chorych, od 3 do 7 lat 16, od 8 do 15 9 i powyżej tego wieku 4 chorych.

Płeć chromosomalną zbadano u 29 chorych z najbardziej zaawan­sowanymi zmianami. U 28 z nich kariogram wykazał garnitur 46 XY, a u 1 mozaicyzm 45 XO/46XY. Chromatyna płciowa, badana u 30 cho­rych, dała u wszystkich ujemny wynik.

Płeć gonadalną męską, potwierdzono badaniem drobnowidowym ma­teriału uzyskanego na drodze chirurgicznej, stwierdzono u 21 chorych (62,0%), żeńską u 8 (23,0°/o), obojnactwo prawdziwe u 3 (9,0%), a gonady dysgenetyczne obustronnie u 2 (6,0%) chorych. Jednostronną dysgenezję gonad wykazało dalszych 2 chorych z drugostronną gonadą żeńską i żeń­skim fenotypem, przy czym tak u chorych z dysgenezją gonad jak i oboj­nactwem prawdziwym 4 na 5 spośród nich miało macicę.

U 16 (47,0%) chorych stwierdzono spodziectwo prąciowo-mosznowe, a u 18 (53,0%) kroczowe, w tym u 8 sromopodobne (vulviphormis).

Żeński wygląd zewnętrznych narządów płciowych miało 11 chorych, męski 16, a 7 ambiwalentny. U 11 dzieci stwierdzono żeński morfogram u pozostałych biotyp był męski. Genitografia, wykonana u 26 chorych, wykazała u 5 (15,0%) macicę, a u 6 (18,0%) łagiewkę sterczową (ryc. 1, ryc. 2).

U 4 dalszych chorych niewłaściwie wykonana genitografia nie wyka­zała śródoperacyjnie potwierdzonej łagiewki.

U 2 osobników nastąpiła po leczeniu zmiana płci żeńskiej na męską. Kierując się kariotypem 46XY oraz orientacją psychoseksualną wyko­nano u nich przed kilku laty korekcję zewnętrznych narządów płciowych w kierunku męskim, pomimo że byli to chorzy z płcią gonadalną wybit­nie (miesiączki, rozwój piersi), żeńską.

Obserwacje nasze pozwoliły stwierdzić spodziectwo kroczowe u 1/3, a prąciowo-mosznowe u 2/3 chorych z płcią gonadalną męską. Na 8 osob­ników z płcią gonadalną żeńską u 7 było spodziectwo kroczowe. U 13 (38,0%) chorych stwierdzono jednostronne wnętrostwo, a u 21 (62°/o) obustronne. Godnym podkreślenia jest fakt występowania obustronnego wnętrostwa u 2/3 chorych z płcią gonadalną męską i przewagą jedno­stronnego u osobników z płcią gonadalną żeńską i obojnactwem prawdzi­wym (u 7 na 11 chorych).

W trakcie leczenia wykonano ogółem 77 operacji gdzie poza plastyką cewki moczowej i operacją wnętrostwa wykonano u 8 chorych usunięcie gonad, w tym u 3 obustronnie, usunięcie pochwy u 4, macicy u 5 cho­rych.

U 5 dalszych chorych wykonano jeszcze inne operacje. Skomplikowa­ną i często długotrwałą procedurę leczenia chirurgicznego potwierdza wy­konanie wtórnych operacji u 26, a wielokrotnych u 8 chorych.

Pięcioro z obserwowanych chorych zawarło związki małżeńskie z nor­malnymi osobnikami płci przeciwnej ale próbę czasu wytrzymał tylko związek osobnika ukształtowanego chirurgicznie w kierunku płci cywilnej żeńskiej.

DYSKUSJA

Rajfer i Walsh spostrzegali Interseksualizm u 53,0°/o chorych ze spo­dziectwem i wnętrostwem przy obecności lub braku obojnaczych geni­taliów. W 27,0% byli to osobnicy z męskim fenotypem i zewnętrznymi narządami płciowymi. Przeciętnie ocenia się częstość występowania inter­seksualizmu u chorych ze spodziectwem i wnętrostwem na 29,0%?39,0% (7, 8).

Nieprawidłowości kariotypu, jako dowód interseksualizmu, stwier­dziliśmy u 1 chorego (mozaicyzm). Dużo częściej, bo u 13 (38,0°/o) cho­rych obserwowano zaburzenia płci gonadalnej. Godnym podkreślenia wydaje się fakt dużo częstszego występowania zaburzeń gonadalnych w spodziectwie kroczowym (66,0%), w porównaniu do prąciowo-moszno­wego (6,2%). Natomiast obustronne wnętrostwo stwierdzono znacznie częś­ciej u osobników z męską, a jednostronne z żeńską płcią gonadalną. Po­twierdzają to spostrzeżenia innych autorów zwracających uwagę na częstsze występowanie interseksualizmu u chorych z jednostronym wnętrostwem (6, 9).

Rajfer i Welsh wykazali również częstsze występowanie interseksua­lizmu u chorych ze spodziectwem kroczowym. Rahagki i wsp. stwierdzili zaburzenia genetyczne u 4 (20,0%), a gonadalne u 10 (50,0%) chorych w badanej grupie. Dwoje spośród tych chorych miało podobnie jak w naszej grupie, dysgenezję obustronną gonad (6, 8).

W 1975 roku Rajfer i wsp. zdefiniowali pojęcie dysgenezji gonad na podstawie badań histopatologicznych w obydwu gonadach. Za prawdziwą dysgenezję uważają oni kombinacje niedojrzałych kanalików hipoplastycznego jądra i przetrwałych części tkanki zrębowej charakterystycz­nej dla zrębu jajnika. Gonady te ze względu na dużą skłonność do zło-śliwienia powinny być zawsze usunięte (7).

Decyzja determinacji płci metrykalnej u tych dzieci jest trudna i wpływ na nią winien mieć wygląd zewnętrznych narządów płciowych i możliwość wytworzenia sprawnych narządów płciowych. U 2 chorych z dysgenezją gonad, u których nastąpiła zmiana płci metrykalnej, po leczeniu tak wygląd narządów płciowych jak i biotyp zdecydowały o wy­borze płci żeńskiej przy urodzeniu. U 1 z tych chorych stwierdzono mozaicyzm 45XO/46XY. Chromosom Y zawarty w kariotypie premiuje męski fenotyp, natomiast XX nie jest niezbędny do premiowania żeńskie­go fenotypu (5).

Fenotyp mieszany (ambiwalentny) spostrzegano u 21,0°/o chorych. Spośród cech kształtujących ten zespół wymienić należy: spodziectwo kroczowe lub prąciowo-mosznowe u 100,0%, małe gonady jedno lub obu­stronne 100,0%, małe prącie u 71,0%, rozdwojenie moszny u 57,0%, ła­giewka sterczowa u 57,0%. Spostrzegany u innych autorów niski wzrost u połowy tych dzieci nie znalazł potwierdzenia w naszych spostrzeżeniach (6, 13).

Diagnostyka i leczenie zaburzeń interseksualnych, jak widać na pod­stawie licznych operacji, jest żmudnym i czasochłonnym zadaniem. Naj­bardziej problemowymi z leczniczego punktu widzenia są chorzy w IV° i V° wg Pradera, z żeńskimi narządami wewnętrznymi. Wśród naszych chorych jedynie u 2 zdecydowano się wytworzyć płeć cywilną żeńską. Operacyjne wytworzenie żeńskich narządów płciowych zewnętrznych jest dużo prostsze, a długoletnie obserwacje tych chorych pozwalają na stwierdzenie dużo lepszej adaptacji życiowej u tak ukształtowanych osob­ników. Natomiast u osobników metrykalnie męskich z dobrze rozwinię­tymi gonadami żeńskimi obserwowano zaburzenia psychoemocjonalne i cechy znacznie gorszej adaptacji do życia (2, 10). Duży autyzm i słab­sza wydolność fizyczna stawia tych ludzi w sytuacji przegranej w sze­roko pojętej rywalizacji życiowej pomiędzy mężczyznami (11).

Zbyt późno rozpoczęte leczenie chirurgiczne sprawia, że wcześniejsze nawyki wychowawcze i utrwalone reakcje psychoemocjonalne pomimo późniejszej substytucji są nieodwracalne, a chory z ich bagażem wcho­dzi w dorosłe życie.

WNIOSKI

1.Każde dziecko ze spodziectwem kroczowym lub prąciowo-moszno- wym, współistniejącym z jedno lub obustronnym wnętrostwem, powinno mieć wykonane badania chromatyny płciowej, kariogramu oraz genito­ grafią.

2.Wśród dzieci z płcią genetyczną męską, spodziectwem i wnętros­ twem spostrzegano 32,0% chorych z wyraźnymi, a dalszych 20,0% ze słabiej wyrażonymi cechami interseksualizmu.

3.O płci metrykalnej powinny decydować wygląd i możliwość wy­ tworzenia sprawnych zewnętrznych narządów płciowych.

1. 1. Bergada C, Clereland W. W., Jones H.W., Wilkins L: Variants of embryo-
2. nic testicular dysgenesis, bilateral anorchia and the syndrome of rudimentary testes.
3. Acta Endocr., 1962, 40, 521. ? 2. Bissada N., Sakati N., Woodhouse N. J., Marcos
4. R. R.: On stage complete genital reconstruction for patients with congenital adre­
5. nal hyperplasio. J. Urol. 1987, 137, 703. ? 3. Boczkowski K., Interseksualizm. PZWL,
6. Warszawa, 1988. ? 4. Bowen P., Lee C. S.: Hereditary male pseudohemaphroditis-
7. mus with hypogonadism, hypospadias and gynecomastia (Reifenstein Syndrome).
8. Ann. intern. Med, 1965, 57, 252. ? 5. Jones H.W., Ferguson-Smith M.A., Heller
9. R. H.: Patologic and cytogenetic findings in true hermaphroditismus, report of
10. 6 cases and review of 23 findings from the literature. Obstet, Gynec, 1965, 25,
11. 435. ? 6. Overzier C: Klinik und Differentialdiagnostiken des schweren mannlichen
12. Hypogonadismus. Actuel. Urol., 1971, 2, 33. ? 7. Rajfer J., Walsh P.C.: Incidence
13. of intersexuality in patients with hypospadias and cryptoechidism. J. Urol., 1976,
14. 116, 764. ? 8. Rohatgi M., Menon P.S., Vermo J.C., Jyengar J.K.: The presence
15. of intersexuality in patients with advenced hypospadias and undescended gonads.
16. J. Urol., 1987, 137, 263. ? 9. Salvatiera V. J., Skaist L, B., Marrow J. W.: Thrue
17. hemaphroditism discovered ten years after hypospadias repair, report of 2 cases.
18. J. Urol., 1967, 98, 111. ? 10. Sotiropoulos A., Morishima A., Homsy Y., Lattimerc
19. J. K.: Long term assessment of genital reconstruction in female pseudohemaphrodite.
20. J. Urol.. 1978, 115, 595.
21. 11. Teter J., Szyszkowski J., Przezdziecki Z.: Wrodzone wady rozwojowe męskiej
22. gonady u chorych z żeńskimi cechami psychosomatycznymi. Endokr. Pol., 1963, 13,
23. 487. ? 12. Romer T. E., Zukowski W. A.: Choroby nadnercza u dzieci. PZWL, War­
24. szawa, 1987. ? 13. Thomu F., Shiina H., Jazumoto H., Mon Y.: Surgical treatment
25. for enlarged prostatic utricle and vagina masculina in patients with hypospadias
26. Brit. J. Urol., 1986, 58, 423.