ANALIZA WYNIKÓW LECZENIA RAKÓW PĘCHERZA MOCZOWEGO
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1989/42/2.

Pomimo ciągłych poszukiwań nowych metod leczenia raków pęcherza moczowego wyniki są niezadawalające. Rak pęcherza moczowego pozo­staje nadal najtrudniejszym zagadnieniem urologii. Wielka różnorodność problemów, różnice w poglądach na patogenezę, rozpoznanie, klasyfika­cję, a zwłaszcza leczenie utrudniają uzgodnienie jednolitych wytycznych postępowania (1, 3, 7, 8, 10, 14). Skłoniło nas to do przedstawienia włas­nych spostrzeżeń w leczeniu nowotworów pęcherza moczowego.

MATERIAŁ I METODA

W latach 1975?1979 na oddziale urologicznym naszego szpitala le­czono 339 chorych z nowotworami pęcherza moczowego. W tej liczbie ujęto tylko chorych zgłaszających się po raz pierwszy i dotychczas nie­leczonych. Najmłodszy miał 20 lat, najstarszy 90. Stosunek mężczyzn do kobiet wynosił 4:1. Największa liczba chorych była w wieku od 65 do 75 lat. Pierwszym objawem nowotworu u 68,0% chorych był krwiomocz. Rozpoznanie nowotworu ustalono na podstawie badania histopatologicz­nego. Grupa nowotworów typu nabłonkowego była najliczniejsza (94,0%), w tym raki przejściowokomórkowe stanowiły 94.4% a raki płaskokomór-kowe 3,3%. U 1 chorego rozpoznano gruczolakoraka, wychodzącego z moczownika. U pozostałych chorych stwierdzono rzadkie postacie raków pęcherza oraz nacieki nowotworowe w pęcherzu z sąsiednich narządów: macicy, pochwy, stercza i esicy. U 6,0% chorych współistniały zmiany no­wotworowe w miedniczce nerkowej lub moczowodzie. U 1/5 chorvch w pęcherzu znajdowało się więcej, niż jedno, ognisk nowotworowych. Okres klinicznego rozwoju, nacieku (T) i stopień zróżnicowania, złoś­liwości komórek (G) zestawiono w I tabeli.

Stosowaliśmy ogólnie przyjęte postępowanie ? w guzach do T2 przezcewkową elektroresekcję, w nowotworach T3 i naciekających z sąsiednich narządów częściowe wycięcie pęcherza moczowego, a w nowo­tworach mnogich z T2/G3 i T3 w okolicy ujścia moczowodu całkowite wycięcie pęcherza. Rzadziej stosowaliśmy radioterapię czy cytostatyki. Wybór postępowania leczniczego zależał nie tylko od zaawansowania nowotworu i stopnia złośliwości komórek ale również od ogólnego stanu chorego (wiek, choroby współistniejące, przerzuty). U 13,0% z guzami T2 resekowaliśmy przezcewkowo dwu- lub trzykrotnie, w odstępach 4?6 tygodni, aby usunąć wszystkie komórki nowotworowe z podstawy raka. W rakach zaawansowanych (24,0%), nie kwalifikujących się do jakiego­kolwiek leczenia operacyjnego, zastosowaliśmy zabiegi Paliatywne, ma­jące na celu zlikwidowanie krwawienia, zmniejszenie masy guza i bólów oraz Ponadpęcherzowe odprowadzenie moczu. Chorych obserwowaliśmy 5 lat. Do badań kontrolnych, względnie do dalszego leczenia zgłosiło się 291 chorych.

WYNIKI

U 155 chorych wystąpiły nawroty. Wczesne w pierwszym roku u 93 chorych, późne po 1?5 latach u 62. Wznowy wystąpiły w tym samym miejscu albo w innym lub jako mnogie ogniska nowotworowe. W okresie 5-letniej obserwacji, w zależności od rodzaju nawrotów i powikłań, cho­rych leczono jednorazowo albo wielokrotnie, zachowawczo lub operacyj­nie. W celu wykazania czy i w jakim stopniu stosowane leczenie wpływa na stopień zróżnicowania komórek wznowy przeprowadzilśmy badania morfologiczne wycinków z guzów nowotworowych. U 70% chorych zróż­nicowanie komórek było takie same, u 23,0% mniejsze a u 7,0% większe.

Wyniki leczenia, niezależnie od stosowanego postępowania leczniczego, były niezadawalające. Zaledwie 58,0% chorych przeżyło 5 lat. Najgorzej rokowały raki płaskokomórkowe gdyż tylko 18,0% chorych żyło 5 lat. Długość przeżycia zależała od okresu rozwoju raka i od stopnia złośli­wości komórek nowotworu. W stadium raka Tis i TA 5 lat przeżyło 89,0% chorych, T2 ? 53,0%, T3 ? 22,0%, a T4 żaden nie dożył 5 lat. W za­leżności od stopnia zróżnicowania komórek najlepsze wyniki osiągnęliśmy w GO ? 97,0%, Gl 5 lat żyło 74,0% natomiast przy G3, z niskim zróż­nicowaniem, liczba przeżyć spadła do 26,0%.

OMÓWIENIE

Najlepsze wyniki lecznicze osiągnęliśmy po przezcewkowej elektrore­sekcji w nowotworach stadium Tis do T2. Pięć lat przeżyło 89,0% cho­rych. W analogicznych stadiach inni autorzy uzyskali 66,0%?70,0% 5-let-nich przeżyć (2, 6, 13). Według Jacobiego i Thiiroffa (5, 9) całkowite wy­leczenie nowotworu pęcherza za pomocą jednorazowej przezcewkowej elektroresekcji jest możliwe tylko w guzach do okresu Tl. Przy nacie­czeniu mięśniówki (T2) radykalne przezcewkowe usunięcie guza jest moż­liwe dopiero po powtórnej resekcji podstawy nowotworu. W stadium T3 całkowite usunięcie raka jest niemożliwe. U 13,0% naszych chorych z T2 resekowaliśmy przezcewkowo dwu- lub trzykrotnie w odstępach 4 do 6 tygodni aby uzyskać pełny wynik terapeutyczny, tj. usunąć wszystkie komórki nowotworowe z głębszych warstw mięśniówki. Przezcewkową elektroresekcję stosowaliśmy również jako zabieg paliatywny u chorych krwawiących z guzów nieoperacyjnych. W rakach pojedynczych pęche­rza T2, NO, MO stosowaliśmy częściowe wycięcie pęcherza, a w guzach mnogich T2 i w stadium T3, NO, MO cystektomię. Cordonnier (4) rady­kalnym leczeniem chirurgicznym w T2 osiągnął 52,0% przeżyć 5-letnich, a Whitmore (11, 12) 60,0%, a w nowotworach T3 po cystektomi odpo­wiednio 40,0% i 26,0%.

Jedną z charakterystycznych, biologicznych własności raków pęcherza jest skłonność do nawrotów. Częstość ich występowania według danych z piśmiennictwa wynosi 50,0% do 90,0% (2, 6, 9). W badanym materiale wznowy pojawiły się u 53,0% chorych. Często miały charakter wieloognis­kowy. U 60,0% chorych wznowy raka pojawiły się w pierwszym roku, a u 40,0% w późniejszych latach. Nawroty nowotworowe mogą być rów­nież następstwem niecałkowitego usunięcia guza, przeoczeniem drugiego ogniska lub wszczepieniem komórek rakowych w czasie zabiegu. Uprzy­wilejowanymi miejscami nawrotów są szyja, trójkąt i szczyt pęcherza.

Wysoki odsetek nawrotów, pogorszenie zróżnicowania komórek nowo­tworowych i duża śmiertelność wskazują, jak ważne jest wczesne roz­poznanie, radykalne leczenie nowotworów pęcherza, kontrolne cystosko­pie i profilaktyczne stosowanie cytostatyków.

1. 1. Adolphs H.D., Thiele J., Vahlensieck W.: Epidemiologie und Pathogenese
2. des Harnblasenkarzinoms. Onkologie, 1980, 5, 214. ? 2. Barnes R.: Blader tumors
3. treated by endoscopic surgery. Long-terms results. Int. Urol. Nephrol., 1974, 6,
4. 191. ? 3. Buchanan-Dawidson D.J.: Bladder cancer ? new approaches. Wincon-
5. sin m. J., 1980, 79, 15. ? 4. Cordonnier J.J.: Simple cystectomy in the manage­
6. ment of bladder caricnoma. Archs. Surg., 1974, 108, 19. ? 5. Jacobi G.: Praxis der
7. Behandlung und Nachsorge des Harnblasenkarzinoms. Urologe B, 1981, 21, 240. ?
8. 6. Melicow M: Tumors fo the urinary bladder. A elinicopathological analysis of
9. over 2500 specimens of biopsies. J. Urol., 1955, 74, 498. ? 7. Rehn L.: Blasengesch-
10. wiilste bei Fuchsin-Arbeitern. Arch. Klin. Chir., 1895, 50, 588. ? 8. Schubert G.E.,
11. Steinert M.: Das Harnblasenkarzinom im Biopsiegut der vergangenen 50 Jahre.
12. Urologe A, 1978, 17, 361. ? 9. Thiiroff J.W., Jacobi G.H.: Therapie, Nachbehand-
13. lung und Prophylaxe des Harnblasenkarzinoms. Onkologie, 1980, 5, 248. ? 10.
14. Vahlensieck W.: Harnblasentumoren. Dt. med. J., 1968, 19, 702.
15. 11. Whitmore W. F. Jr.: Urothelialer Tumor: Probleme und Perspektiven. Ex-
16. tracta urol., 1984, 7, 13. ? 12. Whitmore W.F.Jr.: Die Behandlung invasiver Harn-
17. b'asenkarzinome. Extracta urol, 1984, 7, 65. ? 13. Williams J. L., Hamonds J. C,
18. Saunedrs N: Tl Blader tumors. Brit. J. Urol., 1977, 49, 663. ? 14. Wynder E. L.,
19. Goldsmith P.: The epidemiology of bladder cancer. 1977, 40, 1981.