SPRAWOZDANIE Z III. ŚWIATOWEGO ZJAZDU NA TEMAT LECZENIA IMPOTENCJI (BOSTON, 6?9. 10. 1988)
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1989/42/2.

Z inicjatywy Wydziału Medycznego Uniwersytetu w Bostonie odbył się w dniach 6?9. 10. 88 r. III Światowy Zjazd na temat leczenia impotencji. Wzięło w nim udział 400 uczestników z wielu krajów świata. Przedstawiono 250 prac z zakresu anatomii, fizjologii i patofizjologii wzwodu oraz sposobów leczenia zaburzeń funkcji płciowych. Obrady toczyły się w sesjach głównych oraz towarzyszących sekcjach plakatowych. Ponadto w ciągu całego dnia obrad wyświetlano w oddzielnej sali filmy video. Od ostatniego Zjazdu w Pradze pojawiły się interesujące prace, które dostarczyły nowych danych.

Autorzy japońscy, stosując technikę ultramikiroskopową, stwierdzili podwójne ukrwienie ciała jamistego:

1. jako system odżywczy od tętnicy centralnej prącia poprzez sieć naczyń włosowatych do splotów żylnych poza osłonką białawą,

2. przez bezpośrednie połączenia tętniczkami prostymi do zatok ciała jamistego otwierające się podczas pobudzenia płciowego.

Współdziałanie obu tych układów odgrywa istotną rolę w fizjologii wzwodu. Dr Tudoriu (RFN) zbadał histologicznie około 1000 próbek ciała jamistego i stwier­dził następujące zmiany: zmniejszenie ilości włókien mięśni gładkich u chorych po 50 roku życia, wzrost ilości kolagenu, który jest motorycznie nieaktywny oraz obecność tzw. długiego kolagenu oddzielającego sąsiadujące aksony nerwowe, co może być wynikiem degeneracji nerwu w tkance ciała jamistego. Powyższe zmiany oraz odcinkowe zwłóknienie tkanki jamistej mogą tłumaczyć brak efektów leczenia impotencji u chorych w starszym wieku.

Pojawiło się kilka nowych, prac omawiających czynnik ryzyka w impotencji. Prof. Tanagho i wsp. prezentowali pracę doświadczalną, w której wykazali wpływ stresu na oś podwzgórzowo-nadnerczową i uwalnianie katecholamin, których dzia­łanie jest wysoce niekorzystne ponieważ powoduje skurcz mięśni gładkich, a w dal­szym efekcie ich przerost i brak relaksacji.

Podobnie niekorzystnie działa cholesterol, co wykazali w swojej pracy autorzy z Bostonu. Po 16 tygodniach podawania królikom bogato cholesterolowej diety nie można było wywołać u nich wzwodu wstrzyknięciem papaweryny. Natomiast ba­dania histologiczne wykazały zmiany zarówno w tętnicach jak i w żyłach na­rządów płciowych.

Trwają badania w dziedzinie fizjologii i patofizjologii nad wzajemnym powią­zaniem układu naczyniowego i nerwowego podczas pobudzenia płciowego. Podstawą fizjologiczną wzwodu jest, jak wiadomo, z jednej strony rozkurcz tętnic i zwiększony dopływ krwi do ciał jamistych z drugiej zaś strony zahamowanie odpływu żylnego poprzez ucisk osłonki białawej na żyły bądź ich aktywny skurcz. Aktem tym kie­ruje układ nerwowy, którego wzajemne połączenia nie są dotychczas znane. Wia­domo, że istnieje układ cholinergiczny, którego przekaźnikiem jest acetylocholina oraz układ adrenergiczny, którego przekaźnikami są noradrenalina i adrenalina. Istnieje trzeci układ niecholinergiczny i nieadrenergiczny, który modeluje działanie dwóch pierwszych. Być może mediatorem tego układu jest VIP (vasoactive intesti-nalpolypeptyd), którego stężenie wzrasta podczas wzwodu. Wykazano również, że stymulacja receptorów HTla oraz podanie prostaglandyny PGE1 powodują wzwód.

Nadal preferuje się nieinwazyjne metody w diagnostyce impotencji takie, jak badanie obecności i siły wzwodów nocnych (NPT). Jeśli chodzi o badania bioche­miczne to praktyczne znaczenie w rozpoznawaniu i leczeniu zaburzeń funkcji płcio­wych ma Prolaktyna, testosteron, tyroksyna i glukoza. Poziom FSH, LH oraz lipidów nie mają istotnego znaczenia. Z innych badań nieinwazyjnych stosuje się pomiary przepływu krwi w tętnicach prąciowych techniką Dopplera oraz badanie opóźniema odruchu opuszkowo-jamistego. Następnymi badaniami jest test papawerynowy, kawernozografia dynamiczna oraz arteriografia. Są to jednak badania inwazyjne wykonywane z określonych ściśle wskazań. Różne są kryteria oceny testu papawery­nowego podobnie i różne są dawki stosowane przez różnych autorów. Dlatego też pojawiły się liczne głosy, aby znormalizować dawką i sposób oceny w celu porów­nywalności wyników. Jak na razie takiego porozumienia nie osiągnięto.

Z uwagi na to, iż po kawernozografii dynamicznej zdarzały się czasami groźne powikłania (zapalenie ciał jamistych, martwica prącia), powodujące często sprawy rozczeniowe w stosunku do lekarzy w USA decyzją komisji lekarskiej Departamentu Zdrowia uznano w tym roku kawernozografię i kawernozometrię za rutynowe ba­dania w diagnostyce impotencji.

Leczeniem z wyboru w impotencji psychogennej jest dojamiste podawanie pa­paweryny. Najczęstszym sposobem są autoinjekcje. Dawki leku są różne, często kojarzy się je z fentolaminą. Papawerynę stosuje się również u wybranych cho­rych z impotencją pochodzenia naczyniowego. U chorych z zaburzeniami funkcji płciowych na tle neurogennym występuje nadwrażliwość na papawerynę.

Oddzielną grupę tematyczną stanowiło leczenie impotencji spowodowanej zmia­nami w naczyniach krwionośnych narządu płciowego. W niewydolności tętniczej stosuje się arterializację ciała jamistego sposobem Michał I, Michał II, bądź z uży­ciem wstawki żylnej sposobem Crespo.

W niewydolności żylnej stosuje się więcej operacji poczynając od podwiązania lub wycięcia żyły grzbietowej głębokiej prącia przez arterializację żyły grzbietowej głębokiej sposobem Virag I?V. W razie masywnego odpływu przez żyły cewkowe stosuje się podwiązanie odnóg prącia.

W niewydolności mieszanej łączy się operacje na układzie żylnym i tętniczym. Istnieje duża rozbieżność w ocenie pozytywnych wyników leczenia. Są dane np. autorów z Brazylii, Argentyny i niektórych ośrodków w USA, podające 60,0?70,0% skutecznych wyników. Z kolei dr Sharlip (San Francisco) u 15 chorych operowanych z powodu impotencji naczyniowej stwierdził wczesną poprawę u 9 z nich, natomiast po roku wszyscy operowani pozostawali nadal impotentami. W wyniku tak różnych i kontrowersyjnych danych, a przede wszystkim na wniosek twórców operacji (Mi­chał, Crespo) postulowano konieczność stosowania jednakowych i obiektywnych sposobów oceny wyników leczenia impotencji naczyniopochodnej. Co do jednego autorzy są zgodni, że nie powinno wykonywać się operacji mikrochirurgiczych u chorych z cukrzycą i powyżej 50 roku życia. Ciekawą pracę w tej dziedzinie przedstawił dr Bookstein (San Diego). Leczył on 4 chorych ze zwężeniem tętnicy sromowej wewnętrznej i tętnicy grzbietowej prącia metodą przezskórnej angioplas-tyki. Używał do rozszerzania tętnicy specjalnych cewników z balonem śr. 2,5 mm. Angiogramy wykazały po operacji prawidłowy obraz naczyń.

Zaskakująco mało było prac na temat leczenia impotencji przy użyciu protez prąciowych. Praktycznie można je było zobaczyć jedynie na stoiskach produkują­cych protezy. Prawdopodobnie duża skuteczność tej metody jest już dawno uznana i bezdyskusyjna, stąd powielanie tych samych danych nie wydaje się konieczne.

Do łask powróciła również yohimbina w leczeniu niezbyt nasilonej impotencji naczyniowej. Autorzy z Mediolanu stosując nowy produkt z tej grupy z użyciem podwójnie ślepej próby, uzyskali 75,0% dobrych wyników u 48 leczonych.

Prezentowano wiele prac na temat leczenia priapizmu jako powikłania po stoso­waniu papaweryny. Są różne opinie na ten temat, obowiązuje jednak zasada aspira­cji treści ciał jamistych po upływie 4 godz. Jako pomocnicze leczenie stosuje się leki alfaadrenergiczne takie, jak adrenalina, metaraminol, lewodopa, efedryna.

Autorzy sprawozdania przedstawili na tym Kongresie 2 prace. Jedną na temat leczenia impotencji naczyniowej przez resekcję żyły grzbietowej prącia. Podobnie jak inni autorzy oceniamy krytycznie ten sposób leczenia z dwóch powodów. Po pierwsze poprawa jest krótkotrwała na wskutek powstania nowego krążenia obocz­nego i ponownej ucieczki krwi żylnej. Po drugie wycięcie żyły grzbietowej uniemoż­liwia wykonanie innych operacji korekcyjnych na układzie żylnym. Drugą pracą był film video na temat chirurgicznego leczenia impotencji psychogennej. Metodę tę opisaliśmy wcześniej w Urologii Polskiej (1983, 36, 4, 293).

Na zakończenie obrad odbyło się posiedzenie Komitetu Organizacyjnego, na którym wybrano miejsce kolejnego zjazdu. Odbędzie się on w 1990 roku w Rio de Janeiro.