PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

SPRAWOZDANIE Z POBYTU NA MIĘDZYNARODOWYM SYMPOZJUM PT.: RADYKALNA PROSTATEKTOMIA ? KRYTYCZNA OCENA WSKAZAŃ I TECHNIK CHIRURGICZNYCH. GENUA, 2?3 grudzień, 1988 r.
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1989/42/2.

autorzy

Andrzej Stokłosa, Jan Szymanowski
Z Oddziału Urologicznego Szpitala Bielańskiego w Warszawie
Kierownik Oddziału: dr n. med. J. Szymanowski
Dyrektor Szpitala: lek. med. W. Taniewski

W dniach 2?3 grudnia 1988 r. przebywaliśmy w Genui na Międzynarodowym Sympozjum pt.: Radykalna prostatektomia ? krytyczna ocena wskazań i technik operacyjnych. W Sympozjum wzięło udział wielu wybitnych lekarzy z Włoch, Sta­nów Zjednoczonych, RFN, Belgii, Holandii i Francji. Celem obrad było omówienie obecnie stosowanych sposobów radykalnego leczenia chirurgicznego raka gru­czołu krokowego w różnych krajach, a także szeroka dyskusja na temat różnic w podejściu do tego zagadnienia. Obrady odbywały się w Centrum Kongresowym Międzynarodowych Targów w Genui Fiera Congress, gdzie najprawdopodobniej bę­dzie również centrum kongresowe za 3 lata w czasie planowanych obrad Euro­pejskiego Towarzystwa Urologów. Centrum posiada wszystkie niezbędne ułatwienia, włącznie z możliwością tłumaczenia kabinowego.

Ciągły wzrost zachorowań na raka stercza spowodował w ostatnich latach znaczne zainteresowanie doszczętnymi sposobami leczenia tej choroby, w tym rady­kalną prostatektomią. Niemniej jednak, istnieje bardzo wiele rozbieżności na te­mat wyboru sposobów operacji, wskazań do ich wykonania, oceny czynników pro­gnostycznych, a także kojarzenia leczenia chirurgicznego z chemio-, hormono-, lub radioterapią. Prawie wszyscy zgadzają się z potrzebą stosowania operacji oszczę­dzających pęczki nerwowo-naczyniowe w celu zachowania wydolności seksualnej chorych po operacji, ale wielu wątpi w doszczętność onkologiczną tak wykonanej operacji. Jedni uważają, że operację radykalną należy wykonywać tylko u chorych z rakiem ograniczonym do samego gruczołu, inni wskazują na celowość wykon-wania operacji radykalnej także u chorych w klinicznym stopniu C i Dl, z jed­noczesnym zastosowaniem dodatkowego leczenia hormonalnego lub naświetlań.

W czasie obrad podkreślano brak jednolitości w ocenie klinicznego stanu za­awansowania choroby i czynników prognostycznych takich jak: histopatologiczny stopień złośliwości, zajęcie torebki gruczołu, pęcherzyków nasiennych lub brzegów cięć chirurgicznych, a także liczby zajętych węzłów chłonnych. W ciągu 2 dni sym­pozjum odbyły się 4 wielogodzinne dyskusje okrągłego stołu nad 38 wygłoszonymi doniesieniami naukowymi, oraz sesja filmowa dotycząca wykonywania radykalnej prostatektomii. W pierwszym dniu rano odbyła się dyskusja na temat różnych technik operacyjnych, której przewodniczyli Luciano Giuliani (Genua) oraz Horst Zinke (Mayo Clinic, Rochester, Minnesota, USA). Omówiono stosunki anatomiczne i uwarunkowania chirurgiczne w trakcie operacji radykalnego wycięcia gruczołu krokowego (G. Carmignani, Triest). Z kolei Martorana (Genua) przedstawił metodę pozapowięziowego radykalnego wycięcia stercza, przypominając ewolucję różnych sposobów operacji, aż do obecnie coraz bardziej rozpowszechnionej, ogłoszonej w 1982 r. przez Walsha operacji oszczędzającej pęczki nerwowo-naczyniowe. Zalecano rozpoczynanie operacji usunięcia stercza od strony cewki i po jego tylnej po­wierzchni, a nie od strony pęcherza i przodu, uzasadniając to mniejszą utratą krwi, łatwiejszym dostępem, oraz krótszym czasem trwania operacji.

W następnym doniesieniu R. Lenzi (Piza) przedstawił własną metodę radykal­nej prostatektomii z przecięciem spojenia łonowego, zwracając uwagę na duże ułat­wienie dla chirurga posługującego się tą metodą i brak istotnych komplikacji w okresie pooperacyjnym. Następnie F. Marshall (Johns Hopkins Hospital, Baltimore, USA) przedstawił metodę operacji z jednostronnym oszczędzeniem pęczka nerwo-wo-naczyniowego (na tylno-bocznych powierzchniach stercza) w celu zachowania wydolności seksualnej chorego po operacji. Z pośród 320 operowanych tą metodą chorych 93,0% utrzymywało mocz w dzień i w nocy, 17,0% miało nietrzymanie wy­siłkowe moczu, ani jeden chory nie miał całkowitego nietrzymania moczu. Wydol­ność seksualną w niezmienionym stopniu zachowało po operacji 98,0% chorych.

W trakcie swego wystąpienia F. Marshall przedstawił analizę retrospektywną 482 chorych operowanych z klinicznym stopniem zaawansowania raka A2?B2 stwier­dzając, że miejscowe nawroty choroby zdarzają się w 15,0% do 10,0 lat po opera­cji, z tym, że 10,0% nawrotów pojawia się w ciągu pierwszych 5,0 lat, a 5,0% w drugim pięcioleciu. W dyskusji nad metodami operacyjnymi zwracano uwagę na możliwość braku doszczętności onkologicznej operacji oszczędzającej pęczek nerwo-wo-naczyniowy. F. Marshall nie zgodził się z tą opinią podając, że na 100 opero­wanych chorych, u 7 badanie mikroskopowe pooperacyjnego preparatu stercza wykazało naciek nowotworowy przechodzący poza stercz i pęczek naczyniowo-ner-wowy. Oznacza to, że ryzyko braku doszczętności onkologicznej istnieje zawsze, bez względu na sposób wykonywania operacji, a to z powodu braku możliwości bez­błędnej u każdego chorego, oceny stopnia zaawansowania choroby przed operacją. D. Paulson (Durham, USA) przedstawił swoją oryginalną metodę przezkroczo-wego, oszczędzającego pęczek nerwowo-naczyniowy, radykalnego wycięcia stercza. Zwrócił uwagę na fakt, że celem operacji jest wyleczenie chorego, a nie zacho­wanie jego wydolności seksualnej, w związku z tym operację tą stosuje się u bar­dzo ostrożnie wybranych chorych. Jego zdaniem radykalną prostatektomię można wykonywać jedynie u chorych z rakiem w stadium klinicznym A2, Bl i B2, nato­miast chorzy w stadium klinicznym C i Dl powinni być leczeni metodami zacho­wawczymi. W razie zajęcia przez nowotwór brzegów preparatu pooperacyjnego, dopuszcza on stosowanie uzupełniających naświetleń i leczenia hormonalnego, ale jego osobiste doświadczenia są niezbyt optymistyczne. Z takim stanowiskiem nie zgodziło się wielu dyskutujących, w tym również z USA.

Zdaniem D. Paulsona, chorzy w klinicznym stopniu C i Dl powinni być jedy­nie obserwowani, a leczenie zachowawcze, Paliatywne należy rozpocząć dopiero w okresie powstania dolegliwości związanych z uogólnieniem się choroby. W ko­lejnych doniesieniach zwrócono uwagę na duże trudności techniczne przy radykal­nej prostatektomii u chorych po rozległej, przezcewkowej elektroresekcji stercza. C. Schulman (Bruksela) wskazał na dużą przydatność częściowego wycięcia spoje­nia łonowego w trakcie wykonywania radykalnej prostatektomii w razie trudności technicznych podczas operacji. Nie stwierdzono istotnych powikłań u operowanych tą metodą 28 chorych. Jako ostatni w tej sesji zabrał głos J. Altwein (Monachium) przedstawiając wyniki dotyczące powikłań pooperacyjnych.

Analizując grupę 207 chorych podkreślił fakt, że ryzyko powstania komplikacji rośnie wraz z wiekiem chorego, i dlatego chorzy powyżej 70 roku życia stanowili jedynie 13,0% operowanych przez niego chorych. Jako najczęstsze, wczesne po­wikłania wymienił dużą utratę krwi (20,0%), uszkodzenie odbytnicy (2,5%), po­wikłania zakrzepowe (3,0%). Powikłania późne to najczęściej zwężenie szyi pęcherza (19,0%) i przetoki limfatyczne (12,0%).

W sesji popołudniowej pierwszego dnia obrad odbyła się dyskusja okrągłego stołu na temat rokowania i oceny wyników prognostycznych w raku stercza, oraz . selekcji chorych do operacji radykalnej. Sesji tej przewodniczyli: D. Paulson (USA) i Pavone Macaluso (Palermo). D. Paulson jeszcze raz powtórzył swoją opinię na temat ograniczonych wskazań do operacji radykalnej, w tym szczególnie, oszczę­dzającej pęczek nerwowo-naczyniowy. F. Pagno z Padwy wskazał na znaczenie stopnia histologicznej złośliwości raka, jako czynnika prognostycznego. L. Giuliani przedstawił przykład 17 na 48 operowanych chorych, u których stwierdzono w ba­daniu śródoperacyjnym zajęcie węzłów chłonnych pomimo, że przed operacją oce­niono ich jako stadium B i C. Jest to przykład zaniżonej oceny stopnia zaawanso­wania choroby. U 10 chorych zajętych było więcej niż 3 węzły chłonne, a u 7 mniej niż 3 węzły. Wszyscy otrzymali uzupełniające leczenie hormonalne, ale wy­niki były zdecydowanie lepsze u tych z mniejszą liczbą zajętych węzłów. Pod­kreślono, że liczba zajętych węzłów ma istotne znaczenie prognostyczne. Następni mówcy: M. Polito (Ancona), G. Nicolo (Genua), F. Di Silverio (Rzym) oraz C. Selli (Florencja) omówili przydatność cytometrii i cytometrii przepływowej w rokowaniu co do dalszego rozwoju choroby i wyników leczenia. C. Schulman (Bruksela) wska­zał na dużą przydatność USG w przewidywaniu dalszych losów chorego na raka stercza.

Bardzo interesujące było wystąpienie R. Boscha z Rotterdamu. Podkreślił on, że ok. 68,0% raków stercza, klinicznie ograniczonych do samego gruczołu, może faktycznie zajmować również węzły chłonne.

W drugim dniu obrad w sesji porannej odbyła się dyskusja okrągłego stołu na temat wykonywania prostatektomii radykalnej u chorych na raka stercza w stadium C i Dl. Sesji tej przewodniczyli F. Pagano (Padva) i C. Schulman (Bruk­sela). Na wstępie L. Giuliani wskazał na celowość wykonywania operacji radykal­nych u chorych z rakiem w stadium C i Dl, ale z uzupełniającym leczeniem hormonalnym. Bosch (Rotterdam) podkreślił fakt, że rak stercza może dawać przerzuty nie tylko drogą naczyń chłonnych, ale również szerzy się przez naciekanie i dro­gą naczyń krwionośnych, co poddaje w wątpliwość doszczętność operacji w sta­dium C i Dl. Im większa liczba zajętych węzłów tym większa możliwość miejsco­wej wznowy. Dlatego też należy rozważać wykonanie u takich chorych operacji radykalnej, poszerzonej o wycięcie pęcherza i odbytnicy (exenterację).

Z uwagi na okaleczenie, jakie niesie z sobą taka operacja, należy bardzo skrupu­latnie rozważyć celowość jej wykonania, tak aby skutki operacji nie były bardziej uciążliwe dla chorego od samej choroby. H. Zinke z USA omówił wskazania do radykalnej prostatektomii oraz wpływ czynników prognostycznych i leczenia uzu­pełniającego po operacji na postęp raka stercza i okres przeżycia po operacji. Około 30,0% chorych w stopniu C ma zajęte węzły chłonne. Z porównania okresów prze­życia chorych w stopniu C i Dl, którzy w grupie 1560 badanych stanowili odpo­wiednio 295 i 296 chorych wynika, że są one takie same. Opinie, że chorzy na raka w stopniu Dl mają gorsze rokowania wynikają, jego zdaniem, z braku dosta­tecznej liczby danych. Uważa, że wszyscy chorzy w stopniu C i Dl powinni być poddani, po operacji radykalnej, dodatkowej hormono- lub radioterapii. Tylko 1 spośród 589 leczonych w ten sposób chorych w stopniu C i Dl miał miejscowy nawrót choroby. Okres przeżycia chorych po radykalnej operacji, skojarzonej z uzu­pełniającym leczeniem hormonalnym lub naświetlaniem jest równy należnemu okre­sowi przeżycia w danej grupie wiekowej. Złe wyniki leczenia chorych w stopniu C i Dl należy wiązać z zaniechaniem leczenia uzupełniającego. Zwrócił uwagę na brak doniesień w piśmiennictwie na ten temat. Za najlepszy sposób postępowania uważa wykonanie radykalnej prostatektomii w połączeniu z równoczesną orchi­dektomią co, wg jego danych, 3-krotnie obniża współczynnik śmiertelności z powodu miejscowego lub uogólnionego nawrotu choroby. Zaniechanie orchidektomii powo­duje wyraźny wzrost nawrotów raka w 8?10 lat po operacji.

Według H. Zinke podwyższony poziom fosfatazy kwaśnej nie stanowi przeciw­wskazań do operacji radykalnej. Bardzo silnie podkreślił wagę oceny ploidalności komórek raka jako czynnika prognostycznego. Jeżeli komórki wykazują aneuploidal-ność to rokowanie jest złe, jeżeli diploidalność, to rokowanie jest dobre, bez wzglę­du na stopień zaawansowania i złośliwości nowotworu. W jego materiale 1560 przebadanych retrospektywnie operowanych chorych, Znamienność statystyczna ploi­dalności jako czynnika prognostycznego była 100 krotnie większa (p=0,0004) niż stop­nia zaawansowania raka, stopnia zróżnicowania jego komórek i poziomów fosfa­taz. U chorych w stopniu Dl zaleca Z. Zinke stosowanie antagonistów testosteronu przez 2 miesięcy przed operacją. W kierowanej przez niego klinice Mayo w Roche­ster w USA obserwację chorych w okresie pooperacyjnym prowadzi się wg nastę­pującego schematu: w 1 roku 4-krotne badanie, w 2 roku 3-krotne badanie, w 3 i 4 chory jest badany 2 razy w roku.

W swym kolejnym wystąpieniu H. Zinke wskazał na przydatność operacji rady­kalnych po nieskutecznej radioterapii raka stercza, przedstawiając grupę 50 chorych (spośród 348 naświetlanych), u których wykonano operację radykalną. U 22 chorych wykonano radykalną prostatektomię, a u 28 wytrzewienie (exenterację) przednią lub całkowitą miednicy mniejszej. Odsetek powikłań u tych chorych jest wyższy o ok. 5,0%, niż u chorych nie naświetlanych. Wykazał, że po leczeniu tylko naświetlaniami odsetek 5-letnich przeżyć jest znacznie mniejszy, niż po operacji radykalnej, skoja­rzonej z radioterapią, gdzie obserwował 100,0% 5-letnich przeżyć. Dla oceny sku­teczności radioterapii zaleca wykonywanie biopsji stercza. Jeżeli biopsja nie wyka­zuje obecności komórek nowotworowych, to odsetek nawrotów wynosi 24,0%, jeżeli biopsja daje wynik dodatni, to odsetek wzrasta do 72,0%.

Stwierdził, że odsetek dodatnich biopsji u chorych w stopniu C po leczeniu tylko naświetleniami wynosi w jego materiale 74,0%. Powołując się na Coxa i Stof-fe stwierdził, że biopsja dodatnia może przejść w ujemną po upływie ok. 24 miesięcy po radioterapii, co uzasadnia obserwację takich chorych przez 2 lata. Przypomniał, że Jakobi w 1988 r. ogłosił 70,0% dodatnich biopsji stercza po upływie 5 lat po naświetleniach. Podkreślił, że jeżeli po radioterapii pojawi się miejscowy nawrót choroby, to odsetek odległych przerzutów wynosi 71,0%, natomiast u chorych bez miejscowej wznowy, odsetek ten wynosi zaledwie 6,0%. Po nieskutecznej radioterapii możliwości dalszego leczenia ograniczają się do obserwacji, leczenia hormonalnego, powtórnej radioterapii lub operacji radykalnej. Okres przeżycia chorych poddanych operacji radykalnej po radioterapii, jest porównywalny z okresem przeżyć w gru­pie kontrolnej i dlatego uważa, że operowanie tych chorych jest uzasadnione.

Uważa, że po nieskutecznej radioterapii powinno się operować chorych poniżej 65 roku życia. Pavone Macaluso podzielił przyczyny niepowodzeń po radykalnej prostatektomii na onkologiczne i chirurgiczne. Onkologiczne to: brak doszczętności onkologicznej operacji, nawroty miejscowe lub uogólnione, chirurgiczne zaś, to: zgony i powikłania pooperacyjne. Aby ich uniknąć, należy bardzo dokładnie kwa-hlinować chorych do operacji, biorąc pod uwagą czynniki ryzyka takie jak wiek, współistnienie przewlekłych chorób, ogólną wydolność chorego, stopień zaawanso­wania i złośliwości nowotworu, oraz dotychczasowe leczenie. Chirurg wykonujący operację powinien posiadać duże doświadczenie i sprawność.

Odsetek nawrotów w 5 lat po operacji w stopniu A?C określił na 10,0?13,0%. Wg P. Macaluso odsetek zaniżonej oceny klinicznego stopnia zaawansowania cho-rooy wynosi: w stopniu A2 36,0%, w Bl 31,0°/o, w B2 56,7%. H. Zinke podał nastę­pujące dane na temat odsetków powikłań pooperacyjnych po operacji radykalnej: utrata krwi powyżej 2,0 1. 3,6%, sercowo-naczyniowe 0,9%, zatory tętnicy płucnej 2,b%, uszkodzenia odbytnicy 0,4%, głębokie zakrzepy żylne 1,2%. Według niego najlepszymi rokownicze kandydatami do operacji są chorzy w stopniu Bl i B2. W grupie 315 operowanych chorych w stopniu Bl i B2 u 14,0% zanotowano postęp choroby, miejscowy nawrót u 8,9% chorych, odległe przerzuty u 8,0%, zaś jedno i drugie u 2,0% chorych. Wśród chorych z postępem choroby u 29,0% nastąpi on nawet po 10 latach od operacji, z tym, że tyko 4,0% będzie to postęp uogólniony. około 50,0% chorych przeżyje 15 lat po operacji, a 5,0% umrze z powodu postępu choroby w ciągu 10 lat. Naciekanie torebki stercza przez raka jest także bardzo niekorzystne rokowniczo.

W podsumowaniu H. Zinke podał, że w klinice Mayo odsetek 15-letnich prze­żyć pooperacyjnych u chorych na raka stercza w stopniu Bl i B2 wynosi 93,0%, zaś miejscowych nawrotów 14,0%. Dla porównania podano dane ogłoszone przez D. Paulsona z 1987 r.: 5-letnie przeżycia 95,2%, 10-letnie zaś 92,5%. F. Boccardo z Genui podkreślił, że odsetek zgonów z powodu postępu choroby w stopniu C i Dl zależy w dużej mierze od stopnia złośliwości i wynosi: w Gl 50,0%, G2 60,0% i G3 80,0% Jeżeli po operacji radykalnej jest nawrót choroby, to najskuteczniejszym wydaje się być orchidektomia i hormonoterapia. Chemioterapia jest mało skuteczna, chociaż interesujące są wyniki uzyskane z zastosowania en-doksanu w dniu operacji lub w 4 dawkach, co 21 dni po operacji. U chorych w stopniu Bl, B2 i C zaleca stosowanie, po operacji połączonej z orchidektomią, le­czenia hormonalnego, lub estracytu. U chorych w stopniu C ? D2 zaleca koja­rzenie radioterapii z orchidektomią, leczeniem hormonalnym, lub estracytem. W dys­kusji H. Zinke stwierdził, że 49,0% słabo zróżnicowanych raków, to nowotwory aneuploidalne. W około 20,0% badań mamy do czynienia z błędem anatomopato­loga, jako że ocena mikroskopowa wycinków jest raczej sztuką niż nauką. Zwrócił również uwagę na fakt, że istnieje szansa zmiany ploidalności komórek nowotwo­rowych z aneuploidalnych na diploidalne pod wpływem chemioterapii lub radio­terapii. J. Drago {Columbus, USA) omówił znaczenie przezodbytniczej USG we wczesnym rozpoznawaniu raka stercza.

Na przykładzie grupy 360 chorych wykazał, że jeżeli w USG średnica guza wynosi 7 ? 11,0 mm, a komórki guza są diploidalne to chorego wystarczy tylko obserwować. Jeżeli zaś średnica guza przekracza 11,0 mm i są to komórki aneuploi­dalne, to należy wykonać radykalną prostatektomię. Jeżeli masa guza w USG prze­kracza 3,0 cm1 ,to naciek nowotworowy obejmuje z pewnością pęczek nerwowo-na-czyniowy po stronie guza, jeżeli zaś objętość guza przekracza 4,0 cm3, to zajęty jest również pęczek po stronie przeciwnej. U chorych z dysurią, trwającą dłużej niż 10 miesięcy, w 9,0% stwierdza się raka stercza badaniem USG. Leczenie hormo­nalne powoduje najczęściej zmniejszenie się masy guza, wyraźnie jest to widoczne w USG. USG w połączeniu z badaniem palcem przez odbytnicę i oznaczaniem po­ziomów PSA ? specyficznego antygenu sterczowego, wydaje się być bardzo po­mocnym, w obserwacji chorych na raka leczonych metodami zachowawczymi.

Na koniec tej sesji omówiono epidemiologię i zachorowalność na raka stercza, w różnych krajach świata i Europy, oraz koszty leczenia chorych. Najwyższy odsetek zachorowalności dotyczy czarnej ludności Ameryki Płn. i wynosi ok. 114/ /100.000. We Włoszech w 1985 r. zanotowano 7608 nowych zachorowań (w Polsce wg danych Konsultanta Krajowego ok. 7300 rocznie). Koszt leczenia wcześnie roz­poznanego raka stercza, wynosi we Włoszech 12.500$, w tym 10.000$ koszt operacji, zaś koszt leczenia późno rozpoznanego raka wynosi ok. 40.000$, na co składają się koszty zasiłku chorobowego, pobytów w szpitalu, leków, opieki i zabiegów leczni­czych. Nie należy zapominać o kosztach związanych z obecnością w rodzinie bardzo absorbującego, często obłożnie chorego, co wpływa na wzrost absencji w pracy opiekujących się chorym osób, a także o ujemnych skutkach w psychice chorego i jego otoczenia. Podkreślono również, że należy uczulić lekarzy wszystkich specjal­ności na konieczność badania palcem przez odbytnicę wszystkich zgłaszających się do nich mężczyzn po 36 roku życia.

Na zakończenie Sympozjum odbyła się sesja filmowa ? pokaz różnych spo­sobów wykonywania radykalnej prostatektomi. Swoje filmy przedstawili kolejno: A. Paulson ? pokaz przezkroczowego wycięcia stercza. F. Marshall ? operacja osz­czędzająca pęczki nerwowo-naczyniowe, L. Giuliani ? Pozapowięziowe (extraapo-neurotic) wycięcie stercza, A. Martelli (Bolonia) i A. Costantini (Florencja) ? włas­ne modyfikacje wykonywania radykalnej prostatektomii.

Zapewnienie dostępu szerokim rzeszom chorych do badania USG, umożliwiło­by wcześniejsze rozpoznawanie tej choroby. Wymaga to dużych nakładów, ale wobec przedstawionych powyżej kosztów leczenia zbyt późno rozpoznanych raków stercza, może przynieść w krótkim czasie ogromny zysk, nie tylko w sferze materialnej. W Sympozjum wzięło udział tylko 2 lekarzy z Polski.