PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

NASZE DOŚWIADCZENIA W LECZENIU 1000 CHORYCH NA ZWĘŻENIE CEWKI MOCZOWEJ
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1989/42/3.

autorzy

Wadim I. Rusakow
Z Kliniki Chirurgii Instytutu Medycznego w Rostowie nad Donem Kierownik Kliniki: prof. dr W. I. Rusakow

streszczenie

W pracy opartej o trzydziestoletnie doświadczenie podano, po ogól­nym omówieniu metodyki postępowania, statystykę poszczególnych od­mian zwężenia cewki według umiejscowienia, etiologii (zwężenia po­urazowe stanowiły 80,3%) i powikłań. Z pośród 1000 chorych opero­wano 893. Przedstawiono oddzielnie wyniki leczenia zwężeń cewki przedniej i tylnej, a także zwężeń długich oraz mnogich.

Trzydziestoletnie doświadczenie w leczeniu chorych na zwężenie cew­ki pozwala mi na stwierdzenie, że podstawową przyczyną niepowodzeń jest nieuwzględnienie najważniejszych czynników patogenetycznych cho­roby i racjonalnych zasad leczenia.

Najmniej uszkodzeń powodują operacje patogenetycznie uzasadnio­ne, a więc resekcja z usunięciem blizn i zeszycie kikutów cewki na cew­niku biologicznie nie drażniącym, którego średnica powinna być mniej­sza od światła cewki. Resekcję cewki przedniej wykonujemy zwykłym sposobem, a przy umiejscowieniu zwężenia w tylnym odcinku stosuje się sposób przeze mnie poprzednio opisany (1, 2). Dla zwężeń o znacznej długości opracowałem szereg operacji z wykorzystaniem prostokątnych lub ? przy zarośnięciu cewki ? kolistych, szeroko uszypułowanych pła­tów skórnych z moszny. Dla zeszywania tkanek posługujemy się pojedyn-czą nie plecioną nicią kapronową o średnicy 0,01?0,02 cm, która jest nie­mal zupełnie nie drażniąca, dla tkanki obojętna. Przy zeszywaniu cewki należy prowadzić nić w błonie podśluzowej, na brzegu śluzowej i związu­jąc ją ukształtować węzeł poza światłem cewki. Aby zapobiec zakażeniu stosuje się 0,5% roztwór chloraminy B, którą okresowo zmywa się powierzchnię rany oraz 2,0°/o roztwór chloraminy, którym 4?5 razy podczas operacji chirurdzy zmywają ręce.

Zwiększenie reakcji obronnych ustroju oraz zdolność regeneracyj­nych tkanek uzyskuje się za pomocą lekospisowego pirymidynowego me-tylouracylu (po 0,25?0,5 trzy razy dziennie po jedzeniu), podawanego na 3?4 dni przed operacją i w całym okresie pooperacyjnym. W razie wyraźnie obniżonej odporności włączamy do leczenia decaris (levamisol), thymostimulin1), metronidazol, katergen2), AJK ? 138') itd.

Pod koniec operacji wprowadza się do pęcherza moczowego jeden cewnik drogą nadłonową, a przez cewkę drugi, z wieloma otworami na końcu pęcherzowym. W okresie pooperacyjnym zabezpiecza się stałe prze­płukiwanie płynem odkażającym lub roztworami antybiotyków.

Od 1955 do 1985 r. leczyliśmy w naszej Klinice 1000 chorych, w tym 85 ? zachowawczo, u 22 operacja była przeciwwskazana z powodu cięż­kiego stanu ogólnego. Operowano 893 chorych. Chorzy pochodzili z ca­łego Związku Radzieckiego, kilku z Mongolii, Polski i Bułgarii.

Odsetek zwężeń pourazowych wynosił 80,3, 16,6% było pozapalnych 1,3% wrodzonych i 1,8% niejasnego pochodzenia, wśród pourazowych było 9,7% jatrogennych. 82,8% chorych było w wieku 11?60 lat. U wie­lu naszych chorych zwężenie istniało dawno, u 246 ponad 10 lat, u 117 od 6 do 10 lat, u 146 od 3 do 5 lat, u 491 mniej niż 2 lata. Zwężenia cewki tylnej stanowiły 63,3% przedniej ? 20,6%, zwężenia znacznej długości 12,2%, zwężenia mnogie 2,9%, u jednego odsetka chorych nie zaznaczono umiejscowienia.

Niemal połowę chorych (49,0%) poprzednio gdzie indziej operowano, łącznie 914 razy. Z nich 47,3% przeszło jedną operację, 46,0% 2 do 5 operacji, 4,7% 6 do 10, a 2,0% ponad 10 operacji. Największa liczba ope­racji przypada na tunelizację (rozszerzanie na tępo siłą), mianowicie 32,9%, na resekcję zwężenia 22,1% i na operację Sołowowa 10,5%. Są to operacje w naszym kraju najbardziej rozpowszechnione.

U 54,9% chorych zwężenia były powikłane, przede wszystkim w związku z długim trwaniem choroby i wielokrotnymi nieudanymi ope­racjami. Wśród 819 powikłań wyróżniliśmy u 195 chorych przewlekłe Od­miedniczkowe zapalenie nerek, u 153 kamicę nerkową, u 210 przetoki cewkowe, u 50 ropnie, u 40 ślepe kanały. Jak widać mieliśmy chorych bardzo trudnych do leczenia.

Wśród 178 operacji zwężenia cewki przedniej było 165 częściowych resekcji cewki i 13 meatotomii. Z tych operacji 174 (97,7%) zakończyło się powodzeniem (z tego 10 dopiero po powtórnej operacji), po 3 (1,7%) nastąpiła wznowa, a 1 chory (0,6%) zmarł. Wyniki odległe skontrolowano u 127 chorych. Według zapodań krewnych 12 spośród 127 chorych zmar­ło, 101 (87,5%) oddawało mocz normalnie, u 14 (12,2%) pojawiła się okresowo dysuria, u 6 z tych 14 trzeba było 2 razy w roku rozszerzać cewkę. Trzech chorych, u których nastąpiła wznowa zwężenia, zopero­wano z wynikiem pomyślnym. 564 chorych zoperowano z powodu zwężenia cewki tylnej, z tego u 535 wykonano resekcję sposobem autora, a u 29 wycięto blizny we­wnętrznego ujścia cewki powstałe po wyłuszczeniu gruczolaka stercza. Trzech chorych (0,5%) zmarło z powodu niewydolności nerkowej i po­wikłań znieczulenia wziewnego. Bezpośrednie wyniki leczenia zwężenia cewki tylnej u 564 chorych były następujące: u 553 (98,1%) chorvch uzyskano pełną drożność cewki (w tym u 20 dopiero po powtórnej ope­racji), u 8 (1,4%) nastąpiła wznowa zwężenia, a 3 (0,5%) zmarło. TJ 353 chorvch prześledzono wyniki odległe po upływie 1 roku do 30 lat. O zgo­nie 45 doniosła rodzina .U 294 (95,5%) drożność cewki była prawidłowa, u 12 (3,9%) trzeba było rozszerzać cewkę, 2 (0,6%) ma wznowę. 122 chorych operowano z powodu długich zwężeń (przeważnie 3?5, a nawet do 19 cm), z tego 72 dotyczyły cewki przedniej, a 50 tvlnej. Są to zwężenia najtrudniejsze, z licznymi powikłaniami. Z nich 112 zope-rowano sposobem własnym, a 10 sposobem Johansona. Prawidłowe odda-wanie moczu uzyskano u 91 (74,6%) chorych. U 18 (14,7%) chorych wytworzono kroczową lub mosznową uretrostomię, przy czym u 12 użyto cewy ze skóry moszny. U 8 chorych nie ukończono operacji wytwórczej, u 5 powstało zwężenie w miejscu zespolenia. Spośród tych 122 chorych skontrolowaliśmy odległe wyniki po upływie 1 roku do 20 lat u 89 (72,3°/o): 62 oddawało mocz normalnie, 12 przez uretrostomię kroczową, u 2 powstało zwężenie w miejscu zespolenia, a 13 zmarło.

Dwudziestu dziewięciu chorych zoperowano z powodu mnogich zwę­żeń, z których u większości chorych jedno zwężenie było bardzo długie. U 26 chorych uzyskano nomalną mikcję. Dwaj chorzy oczekują na koń­cowy etap operacji, a 1 zadowala się odtworzeniem cewki tylnej i od­dawaniem moczu przez uretrostomię kroczową. U 25 z tych 29 chorych skontrolowano wyniki odległe po upływie 16 lat i więcej. Normalne od­dawanie moczu stwierdzono u 16 chorych, 1 oddaje mocz przez kroczową uretrostomię, u 3 chorych trzeba okresowo rozszerzać zwężenie w miejs­cu zespolenia, a 5 chorych zmarło.

Jak widać w mnogich oraz w długich zwężeniach wyniki leczenia były znacznie gorsze niż w poprzednio omówionych grupach, przede wszystkim z powodu zmian anatomicznych spowodowanych niepawidło-wym uprzednim leczeniem pęknięcia cewki względnie niepowikłanego zwężenia cewki.

Trudne zagadnienie zwężenia cewki można rozwiązać stosując po­wszechnie ujednolicone racjonalne metody leczenia nietylko jej zwężeń, ale także świeżych urazów oraz stanów zapalnych.

piśmiennictwo

  1. 1. Rusakow W. Z., Treatment of traumatical urethral lesions. Eur. Urol., 1076, 2, 227. ? 2. Rusakow W. Z.: Strictury I obliterage uretry. Izdatielstwo Rostowskogo Uniwersiteta. 1987, 1, 372.