ODLEGŁE WYNIKI LECZENIA SPODZIECTWA SPOSOBEM CECILA-MICHAŁOWSKIEGO ZE SZCZEGÓLNYM UWZGLĘDNIENIEM PARAMETRÓW MIKCJI
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1989/42/4.

Spodziectwo jest najczęstszą wadą rozwojową męskich zewnętrznych narządów płciowych. Spotykamy ją raz na 300 do 700 żywo urodzonych (1, 6). Leczenie spodziectwa polega na wyprostowaniu prącia i odtworzenia brakującego obwodowego odcinka cewki moczowej. Duża liczba opisa­nych dotychczas sposobów operacji spodziectwa świadczy m.in o tym, że nie ma idealnej metody (1,8,9,13). Celem każdej z nich jest aby nowo wytworzona cewka swobodnie odprowadzała mocz z pęcherza moczowe­go, a prącie było kształtne i umożliwiało prawidłowe współżycie płciowe.

Celem pracy była późna ocena przepływu moczu przez cewkę mo­czową, która została odtworzona sposobem Cecila-Michałowskiego.

MATERIAŁ I METODYKA

W latach 1970?1987 w Klinice Urologii Śląskiej AM w Katowicach leczono 46 chłopców ze spodziectwem prąciowym i prąciowo-mosznowym. Brakujący odcinek cewki moczowej wytwarzano dwuetapowo plastyką prąciowo-mosznową sposobem Cecila-Michalowskiego (8, 9). Do badań kontrolnych zgłosiło się 30 mężczyzn (tj. 65,2% operowanych). Okres jaki upłynął od zakończenia leczenia do badania kontrolnego wynosił od 3 do 17 lat (śr. 9,4). Oceniono wynik kosmetyczny i czynnościowy. W badaniach kontrolnych uwzględniono subiektywną ocenę operowanego, kształt prącia, położenie ujścia zewnętrznego cewki moczowej oraz krzy­wą mikcyjną z uwzględnieniem maksymalnego i średniego przepływu cewkowego. Oceniono również możliwość współżycia płciowego. Do oce­ny parametrów mikcji używano mikcjometru 1854 wchodzącego w skład 6-kanałowego aparatu ?Urolab" model 1156 firmy Life-Tech Instruments, USA.

Przyjęto następujące kryteria kosmetycznej oceny operacji: wynik bardzo dobry ? ujście cewki na szczycie żołędzi, proste prącie w czasie wzwodu, brak przetok moczowych, wynik dobry ? ujście ponad rowkiem zażołędnym ale nie na szczycie żołędzi, tendencje do przykurczu prącia w czasie wzwodu, nie utrudnia­jące stosunków, wynik zły ? prącie znacznie skrzywione, uniemożliwiające stosunki, obecność przetok moczowych.

Kryteria czynnościowe: wynik bardzo dobry ? mikcja swobodna, strumień moczu szeroki, przepływ maksymalny (Pm) >20 ml/sek, a przepływ średni (Pśr.) >12 ml/sek, wynik dobry ? mikcja dość swobodna, strumień moczu słabszy Pm 20>15 ml/sek, a Pśr 12>10 ml/sek. wynik zły ? krzywa mikcyjna wskazuje na duże opory cewkowe, tj. mikcja znacznie utrudniona, przerywana, strumień moczu wąski Pm nie przekracza 15 ml/sek, a Pśr jest poniżej 10 ml/sek.

Posługując się testem ?t" Studenta, otrzymane parametry mikcji porównano z parametrami uzyskanymi u 30 zdrowych mężczyzn w po­dobnym wieku co badani.

WYNIKI

Spośród skontrolowanych 30 chorych było 22 ze spodziectwem prą­ciowym i 8 chorych ze spodziectwem prąciowo-mosznowym (ujście ze-wnętrzne cewki w kącie prąciowo-mosznowym). Operowano 14 chorych pierwotnie, a 16 wtórnie, po niepowodzeniu pierwszej operacji. Średni wiek operowanych wynosił 12,8 lat (od 5 do 25 lat). Średni wiek bada­nych chorych 20,4 lat (od 17 do 27 lat).

Wyniki badań przedstawiono w tabeli I.

Wynik kosmetyczny bardzo dobry i dobry uzyskano u 76,9%, nato­miast pod względem urodynamicznym aż u 83,6% badanych. Ocena przepływu cewkowego nie w pełni pokrywa się zatem z oceną kosme­tyczną. W grupie 16 chorych z oceną przepływu cewkowego bardzo do­brą było 5 chorych z niewielkim skrzywieniem prącia w czasie wzwodu ale pozwalające na prawidłowe stosunki płciowe oraz 1 chory z mikro­skopijną przetoką w rowku zażołędnym. Wśród 13 chorych z bardzo dobrą oceną kosmetyczną był 1 chory ze złym przepływem cewkowym. Natomiast w grupie 7 chorych ze złym wynikiem kosmetycznym 2 miało bardzo dobrą mikcję, a wśród 5 chorych ze złą mikcją 2 miało dobry wynik kosmetyczny. Przetokę moczową stwierdziliśmy u 2 spośród 30, co stanowi 6,6% operowanych. Długość odtwarzanego odcinka cewki nie miała wpływu na wynik przepływu cewkowego.

Liczba wyników bardzo dobrych i dobrych operacji spodziectwa prą­ciowego i prąciowo-mosznowego podana w tabeli II jest podobna (81,8% i 87,5%).

Porównując średnie arytmetyczne parametrów przepływu cewkowego (Pm i Pśr) operowanych z kontrolną grupą młodych mężczyzn stwierdzo­no lepsze wyniki w grupie kontrolnej (p<0,02) tab. III.

DYSKUSJA

Ocena wyników operacji plastycznych spodziectwa wykonywanych różnymi sposobami jest trudna. W dostępnym piśmiennictwie rodzimym nie spotkaliśmy się z obiektywną oceną przepływu cewkowego po ope­racjach spodziectwa. Przedstawione wyniki oparte były na subiektyw­nej ocenie mikcji przez chorego i obserwacji strumienia moczu przez badającego (5, 10, 11, 12, 14). W naszej pracy dokonano oceny zarówno kosmetycznej jak i czynnościowej rodzaju operacji, a mianowicie pla­styki prąciowo-mosznowej sposobem Cecila-Michałowskiego. Zgodnie z zaleceniami International Continence Society u młodych zdrowych męż­czyzn (do 40 roku życia) przy minimalnej pojemności czynnościowej pę­cherza moczowego wynoszącej 150 ml za dolną granicę maksymalnego przepływu cewkowego przyjmuje się wartość 20 ml/sek, a średniego 10 ml/sek (2). W naszym materiale wynik ten osiągnięto u 83,3% ope­rowanych. Wprawdzie uzyskane średnie wartości parametrów przepły­wu były niższe niż w grupie kontrolnej, ale mieszczą się one w grani­cach przyjętych norm (2, 4, 7). Przy spodziectwach niewielkiego stopnia czyli tzw. wysokich znaczna część autorów zaleca operacje jednoczasowe, których wynik kosmetyczno-czynnościowy ocenia się wyżej od operacji wieloetapowych. Operacje wieloetapowe rezerwują dla spodziectw nis­kich czyli mosznowych i kroczowych (3, 5, 11).

Wyniki naszej pracy wskazują, że w dwuetapowych plastykach prą-ciowo-mosznowych przepływ cewkowy nie zależy od długości nowo wy­tworzonego odcinka cewki moczowej. Wynik kosmetyczny u naszych chorych pokrywa się z wynikami innych autorów. Obecność przetoki mo­czowej stwierdziliśmy u 6,6% badanych, a skrzywienie prącia, uniemożli­wiające stosunki płciowe, u 16,6% operowanych (10, 11, 12, 13, 14).

WNIOSKI

1.Prawidłowy przepływ w cewce moczowej, odtworzonej dwuetapo­ wo sposobem Cecila-Michałowskiego, stwierdzono u 83,6% operowanych.

2.Zadawalający wynik kosmetyczny uzyskano u 76,6% operowanych.

3.Długość nowo wytworzonego odcinka cewki moczowej nie ma wpływu na parametry przepływu cewkowego.

1. 1. Albrecht K.T., Erhardt W,: Dio operative Behandlung von Hypospadie und
2. Epispadie. Chirurg., 1975, 46, 503. ? 2. Bates P., Bradley W. E., Glen E., Melchior H?
3. Rowon D., Sterling A., Sundin T., Thomas D., Torrens M., Turner-Warwick R.,
4. Zinnern R., Hald T.: Fourth report on the standarisation of terminology of lower
5. urinary tract function. Scand. J. Urol. Nephrol., 1981, 15, 169. ? 3. Borówka A.:
6. Operacje spodziectwa u chłopców met. Barcata. Urol. Pol., 1982, 35, 13. ? 4. Bu­
7. czyński A. Z.: Ocena urodynamiczna przepływu cewkowego u zdrowej populacji
8. młodzieży akademickiej. Urol. Pol, 1984, 37, 4, 273. ? 5. Gruchalski J., Truskolas-
9. ka M., Lipska H.: Ocena wyników leczenia spodziectwa sposobem Crawforda.
10. Urol. Pol., 1981, XXX, 209. ? 6. Helmig F. J.: Langzeitergebnisse nach Hypospadie-
11. -Operation. Klin. Padiat., 1974, 186, 42i. ? 7. Janosz F.: Pomiar strumienia moczu
12. u mężczyzn i jego zastosowanie kliniczne. Pol. Przeg. Chir., 1972, l0a, 1589. ? 8.
13. Michałowski E., Gałka M., Dobrowolski Z.: Weitere Erfahrungen bei der operati-
14. ven Behandlung der Hypospadie. Z. Urol. Nephrol., 1975, 68, 2, 129. ? 9. Micha­
15. łowski W.: Operative treatment of hypospadies, J, Urol., 1963, 89, 698. ? 10. Mię-
16. koś E,: Wyniki operacyjnego leczenia spodziectwa metodą Denis Brown'a. Refe­
17. raty Naukowe III Sympozjum Urologów Państw Socjalistycznych, Katowice, 1978,
18. 155.
19. 11. Ostaszewska-Chrzanowska B.: Wyniki leczenia spodziectwa metodą Mathieu-
20. -Barcat. Pol. Tyg. Lek., 1969, 24, 315. ? 12. Ostaszewska B., Ejchman W., Kasprzycka Z.: Odległe wyniki leczenia operacyjnego spodziectwa. Referaty naukowe III Sympozjum Urologicznego Państw Socjalistycznych i XVI Zjazdu PTU, Kato­wice, 1978, 182. ? 13. Smith D.: Repair of hypospadiasis in the preschool child: a report of 150 cases. J. Urol., 1967, 97, 723. ? 14. Stolarczyk J,, Szydloioska A.: Operacje spodziectwa z użyciem szwów podskórnych. Urol. Pol., 1980, 33, 2, 123.