PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

WCZESNE WYNIKI ENDOSKOPOWEGO LECZENIA PIERWOTNEGO ODPŁYWU PĘCHERZOWO-MOCZOWODOWEGO U DZIECI (DONIESIENIE WSTĘPNE)
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1989/42/4.

autorzy

Andrzej Paradysz, Mieczysław Fryczkowski, Zenon Wielicki
Z II Katedry i Kliniki Urologii ŚL. AM w Zabrzu Kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. M. Fryczkowski

streszczenie

Oceniono wszesne wyniki leczenia pierwotnych odpływów pęche­rzowo-moczowodowych przy pomocy ostrzykiwania własną krwią ujść pęcherzowych moczowodów u 43 dzieci.

Rozwój endoskopii urologicznej w ostatnich kilku latach spowodował zastosowanie endoskopowego leczenia, nie tylko w schorzeniach nabytych, ale również w wadach wrodzonych dróg moczowych. Doniesienia z os­tatnich lat wskazują na dobre wyniki uzyskane w leczeniu odpływu pę­cherzowo-moczowodowego (opm) przez wstrzykiwanie różnych substan­cji pod podśluzówkowy odcinek moczowodu. Stosowano środki o różnym charakterze fizycznym, ale w użyciu jest pasta teflonowa, żel kolage­nowy oraz krew własna chorego (4, 5, 9).

Niniejsze doniesienie dotyczy leczenia endoskopowego opm przy uży­ciu krwi.

MATERIAŁ I METODYKA

Od stycznia do grudnia 1988 roku leczono endoskopowo 81 dzieci z opm. Analizie klinicznej poddano wyniki uzyskane u 43 dzieci w wie­ku od 8 miesięcy do 15 lat, średnio 6,3 lat.

Przed zabiegiem wszystkie dzieci miały wykonane badanie moczu z posiewem włącznie, morfologię krwi z czasem krzepnięcia i krwawie­nia oraz poziom kreatyniny i mocznika w surowicy krwi. U każdego dziecka wykonano również cystografię i urografię.

Kontrolne badanie radiograficzne (cystografię) wykonano po 6 mie­siącach od zabiegu. Pierwsze badanie ogólne moczu i posiew wykonano po dwóch tygodniach od zabiegu, a następnie co miesiąc. Kontrolne ba­danie USG wykonywano w 6 miesięcy po zabiegu.

Ostrzyknięto 58 ujść moczowodowych, w tym z I° opm ? 4, z II° ? 2, z III0 ? 38, z IV° ? 14 moczowodów.

Zabieg wykonywano ambulatoryjnie, w znieczuleniu ogólnym do­żylnym ? ketaminą. Do wstrzyknięć użyto 3?5 ml świeżo pobranej krwi dziecka na jedno ujście moczowodowe. U niemowląt i małych dzieci uży­to u 3 chorych jednoimiennej grupowo krwi matki, wykonując przed wstrzyknięciem próbę krzyżową. Krew wstrzykiwano przez cewnik mo­czowodowy nr 5 Charr, z wtopioną igłą długości 1,5 cm.

Badaną zbiorowość dzieci podzielono w zależności od wyników lecze­nia na następujące grupy:

I ? chorzy, u których uzyskano całkowite cofnięcie się opm, 11 ? chorzy, u których stopień opm obniżył się lub cofnął po jed­nej z dwu stron objętych wadą opm,

III ? chorzy, u których po leczeniu zaawansowanie opm nie uległo zmianie.

WYNIKI

I grupa obejmuje 21 (48,8%) dzieci, w tym 19 dziewczynek i 2 chłop­ ców. Wiek ich wahał się od 8 miesięcy do 15 lat i wynosił średnio 7,5 lat.

Po stronie prawej stwierdzono opm u 9 dzieci, po lewej u 8, a obustron­ nie u 4. Znamienny bakteriomocz obserwowano przed zabiegiem u 14 dzieci, w tym zakażenie B. Proteus u 4, Klebsiella u 3, E. Coli u 7.

Ostrzyknięto łącznie 26 moczowodów, w tym: 4 ? z I° opm, 2 ? z II0, 4 ? z III0, 6 ? z IV°.

Jałowy posiew uzyskano po zabiegu u 18 (41,8%) dzieci. U trojga dzieci stwierdzono nawrót zakażenia dróg moczowych.

II grupa. U 10 dzieci (23,2%) stwierdzono znamienną poprawę po zabiegu. Dzieci w tej grupie były w wieku od 13 miesięcy do 11 lat, średnio 5,1 lat. Przed zabiegiem stwierdzono opm do 16 moczowodów, w tym III0 do 11, a IV° do 5 moczowodów. Po zabiegu w 3 moczowo­ dach cofnął się on całkowicie, w jednym był opm I°, w 7 ? II°, w 4 ?

III0, a w jednym IV0. Znamienny bakteriomocz stwierdzono przed za­ biegiem u 6 dzieci, po zabiegu u 1 dziecka.

U wszystkich dzieci z tej grupy wstrzyknięto ponownie krew pod moczowody.

III grupa. Brak poprawy spostrzegano u 12 dzieci (27,9%) w wieku od 3 do 12 lat, średnio 6,5 lat. Zabieg wykonano pod 16 moczowodów z opm, w tym III° do 13 i IV° do 3 moczowodów. Zakażenie dróg moczowych stwierdzano przed zabiegiem u 7 dzieci, po zabiegu u 2.

Ze względu na nawroty zakażenia i zaawansowanie zmian pielonefry-tycznych w nerkach 7 dzieci z tej grupy operowano. U 5 dzieci wyko­nano powtórny zabieg endoskopowy.

Tak w II, jak i III grupie nie oceniano dotychczas wyników po po­nownym ostrzyknięciu. Oceniając wpływ wieku dzieci na wyniki endo­skopowego leczenia opm stwierdzono, że najwyższy odsetek wyleczeń obserwuje się u dzieci starszych (tabela I).

Rozpatrując zależność wyników leczenia od stopnia zaawansowania opm stwierdzono pełne cofnięcie się opm w I° i II°, natomiast w III° w 42,1%, a IV° w 50,0% (tabela II).

Kontrola posiewu moczu, poczynając od 2 tygodnia po zabiegu, wyka­zała cofnięcie się bakteriomoczu u 37 dzieci (86,0%). U żadnego z dzieci leczonych endoskopowo nie stwierdzono poszerzenia moczowodu i mied­niczki nerkowej.

OMÓWIENIE

Rozszerzenie arsenału środków leczenia opm o endoskopowe stanowi istotny postęp w zapobieganiu jego skutkom u dzieci. Wprowadzenie pod podśluzówkowy odcinek moczowodu krwi lub innej obojętnej biolo­gicznie i chemicznie substancji, powoduje poprawę podparcia moczowodu, zwłaszcza w czasie mikcji (3, 9).

W trakcie wykonywania zabiegu zaobserwowaliśmy, że lepsze wyniki uzyskuje się po głębokim wstrzyknięciu krwi w mięśniówkę pęcherza. Krew wstrzyknięta podśluzówkowo wypływa z miejsca wkłucia, co zmniejsza szanse powodzenia zabiegu. Zjawiska tego nie obserwuje się w czasie wstrzyknięcia teflonu lub kolagenu (4).

Kontrolne badania USG nie stwierdziły nawet przejściowego posze­rzenia moczowodów, co świadczy o sprawnym spływie moczu z nerek po zabiegu.

Szereg autorów podaje znacznie lepsze wyniki po leczeniu teflonem lub kolagenem (1, 2, 8). Wydaje sio jednak, że pełna krew lub niektóre jej frakcje jako łatwo dostępna i biologicznie nieszkodliwa, jest mate­riałem w naszych warunkach konkurencyjnym do innych trudno do­stępnych środków. W tym kontekście leczenie opm można by prowadzić w każdym oddziale urologicznym, posiadającym cystoskop dziecięcy. Pro­stota wykonania zabiegu, brak powikłań, możliwość wykonania w warun­kach ambulatoryjnych oraz powtarzalność tego zabiegu stwarza nowe możliwości leczenia opm u dzieci (5).

Z dotychczasowych, wczesnych naszych obserwacji wynika, że w 50,0% ostrzykniętych moczowodów opm cofnął się, a w dalszych 12,0% zmniejszył się stopień jego zaawansowania. Całkowicie cofnął się opm I° i II° po zabiegu, ale i po leczeniu zachowawczym ta grupa ppm cofała się całkowicie. Uzyskane wyniki są odsetkowo porównywalne z obser­wowanymi po leczeniu zachowawczym u niemowląt i małych dzieci (6). Przez fakt szybszego uzyskania podobnych wyników, leczenie endosko­powe wykazuje wyższość nad leczeniem zachowawczym. Dodatkowym plusem tej metody jest szybkie uzyskanie u 86,0% dzieci wyjałowienia moczu po pierwszym wstrzyknięciu. Stanowi to łącznie z brakiem cech zastoju w USG po zabiegu, dowód szybkiego osłonowego działania za­biegu na nerki, co ma pierwszorzędne znaczenie, zwłaszcza u małych dzieci (8). Również wiek dzieci nie wydaje się mieć istotnego znaczenia dla odsetka wyleczeń po zabiegu. Uzyskanie najgorszych wyników w gru­pie najmłodszych dzieci mogło wynikać z trudności technicznych ustalenia optymalnej dawki krwi wstrzykiwanej w jedno ujście. Ostatnio po­dawane ilości dobrane empirycznie i technika głębokiego wstrzyknięcia krwi wydają się budzić nadzieje, osiągnięcia lepszych wyników.

Omawianego sposobu leczenia nie traktujemy jako jedynego zaleca­nego u dzieci z opm. Konieczna wydaje się być indywidualna ocena każdego chorego, zarówno w kontekście doraźnego jak i prognostycznego postępowania.

Przedstawione wstępne wyniki nie stanowią wiążącej odpowiedzi, tak co do skuteczności metody, jak i wartości krwi pełnej, jako mate­riału służącego do wstrzyknięć dopęcherzowych. Ocena ta będzie moż­liwa u tych dzieci po kilku latach, w miarę gromadzenia obserwacji.

piśmiennictwo

  1. 1. Borówka A., Pykało R., Brzozowski C, Pych K., Krzeski T.: Badania do­świadczalne nad losami pasty teflonowej i żelu kolagenowego po ich podśluzówko­wym wstrzyknięciu w obrąb pęcherza moczowego. Streszczenie Referatów XX Zjaz­du PTU, Katowice, 1988, 71. ? 2. Kaplan W.E., Dalton D.P., Firlit C.F.: The en­doscopic correction of reflux polytetrofluoroethylene injection; J. Urol., 1987, 138, 953. -- 3. Malizia A. Jr., Reiman H. M., Myers R. P., Sande J. R., Barham S. S., Benson R. C., Dawanjee K. K., Utz W. J.: Migration and granulomatous reaction after periurethral injection of polytef (Teflon) A.M.A., 1984, 251, 3277. ? -4. 0'Don-nell B., Puri P.: Treatment of vesicoureteric reflux by endoscopic injection of Teflon: Brit. Med. J., 1984, 289, 7. ? 5. O'Donnell B., Puri P.: Endoscopic correction of primary vesicoureteric reflux Brit. J. Urol., 1986, 58, 601. ? 6. Plaża J., Frycz­kowski M., Paradysz A.: Wyniki zachowawczego leczenia odpływu pęcherzowo-mo­czowodowego u niemowląt i małych dzieci; Pol. Tyg. Lek.. 1987, 42, 549. ? 7. O'Donnell B.: Correction of esperimentally produced vesicoureteric reflux in the piglet by in-travesical injection of Teflon Brit. Med, 1984,289,5.-8. Schulman C, C. Si­mon J., Pamart D, Avni F. Ę.; Endoscopic treatment of vesicoureteral reflux in children; J. Urol., 1987, 138, 950. ? 9. Szkarłat K.:. Próby endoskopowego leczenia wstecznych odpływów pęcherzowo-moczowodowych u dzieci. Streszczenie Referatów VII Zjazdu PTCHD, Szczecin, 1988, 186.