Rozwój endoskopii urologicznej w ostatnich kilku latach spowodował zastosowanie endoskopowego leczenia, nie tylko w schorzeniach nabytych, ale również w wadach wrodzonych dróg moczowych. Doniesienia z ostatnich lat wskazują na dobre wyniki uzyskane w leczeniu odpływu pęcherzowo-moczowodowego (opm) przez wstrzykiwanie różnych substancji pod podśluzówkowy odcinek moczowodu. Stosowano środki o różnym charakterze fizycznym, ale w użyciu jest pasta teflonowa, żel kolagenowy oraz krew własna chorego (4, 5, 9).
Niniejsze doniesienie dotyczy leczenia endoskopowego opm przy użyciu krwi.
MATERIAŁ I METODYKA
Od stycznia do grudnia 1988 roku leczono endoskopowo 81 dzieci z opm. Analizie klinicznej poddano wyniki uzyskane u 43 dzieci w wieku od 8 miesięcy do 15 lat, średnio 6,3 lat.
Przed zabiegiem wszystkie dzieci miały wykonane badanie moczu z posiewem włącznie, morfologię krwi z czasem krzepnięcia i krwawienia oraz poziom kreatyniny i mocznika w surowicy krwi. U każdego dziecka wykonano również cystografię i urografię.
Kontrolne badanie radiograficzne (cystografię) wykonano po 6 miesiącach od zabiegu. Pierwsze badanie ogólne moczu i posiew wykonano po dwóch tygodniach od zabiegu, a następnie co miesiąc. Kontrolne badanie USG wykonywano w 6 miesięcy po zabiegu.
Ostrzyknięto 58 ujść moczowodowych, w tym z I° opm ? 4, z II° ? 2, z III0 ? 38, z IV° ? 14 moczowodów.
Zabieg wykonywano ambulatoryjnie, w znieczuleniu ogólnym dożylnym ? ketaminą. Do wstrzyknięć użyto 3?5 ml świeżo pobranej krwi dziecka na jedno ujście moczowodowe. U niemowląt i małych dzieci użyto u 3 chorych jednoimiennej grupowo krwi matki, wykonując przed wstrzyknięciem próbę krzyżową. Krew wstrzykiwano przez cewnik moczowodowy nr 5 Charr, z wtopioną igłą długości 1,5 cm.
Badaną zbiorowość dzieci podzielono w zależności od wyników leczenia na następujące grupy:
I ? chorzy, u których uzyskano całkowite cofnięcie się opm, 11 ? chorzy, u których stopień opm obniżył się lub cofnął po jednej z dwu stron objętych wadą opm,
III ? chorzy, u których po leczeniu zaawansowanie opm nie uległo zmianie.
WYNIKI
I grupa obejmuje 21 (48,8%) dzieci, w tym 19 dziewczynek i 2 chłop
ców. Wiek ich wahał się od 8 miesięcy do 15 lat i wynosił średnio 7,5 lat.
Po stronie prawej stwierdzono opm u 9 dzieci, po lewej u 8, a obustron
nie u 4. Znamienny bakteriomocz obserwowano przed zabiegiem u 14 dzieci, w tym zakażenie B. Proteus u 4, Klebsiella u 3, E. Coli u 7.
Ostrzyknięto łącznie 26 moczowodów, w tym: 4 ? z I° opm, 2 ? z II0, 4 ? z III0, 6 ? z IV°.
Jałowy posiew uzyskano po zabiegu u 18 (41,8%) dzieci. U trojga dzieci stwierdzono nawrót zakażenia dróg moczowych.
II grupa. U 10 dzieci (23,2%) stwierdzono znamienną poprawę po
zabiegu. Dzieci w tej grupie były w wieku od 13 miesięcy do 11 lat, średnio 5,1 lat. Przed zabiegiem stwierdzono opm do 16 moczowodów, w tym III0 do 11, a IV° do 5 moczowodów. Po zabiegu w 3 moczowo dach cofnął się on całkowicie, w jednym był opm I°, w 7 ? II°, w 4 ?
III0, a w jednym IV0. Znamienny bakteriomocz stwierdzono przed za
biegiem u 6 dzieci, po zabiegu u 1 dziecka.
U wszystkich dzieci z tej grupy wstrzyknięto ponownie krew pod moczowody.
III grupa. Brak poprawy spostrzegano u 12 dzieci (27,9%) w wieku od
3 do 12 lat, średnio 6,5 lat. Zabieg wykonano pod 16 moczowodów z opm, w tym III° do 13 i IV° do 3 moczowodów. Zakażenie dróg moczowych stwierdzano przed zabiegiem u 7 dzieci, po zabiegu u 2.
Ze względu na nawroty zakażenia i zaawansowanie zmian pielonefry-tycznych w nerkach 7 dzieci z tej grupy operowano. U 5 dzieci wykonano powtórny zabieg endoskopowy.
Tak w II, jak i III grupie nie oceniano dotychczas wyników po ponownym ostrzyknięciu. Oceniając wpływ wieku dzieci na wyniki endoskopowego leczenia opm stwierdzono, że najwyższy odsetek wyleczeń obserwuje się u dzieci starszych (tabela I).
Rozpatrując zależność wyników leczenia od stopnia zaawansowania opm stwierdzono pełne cofnięcie się opm w I° i II°, natomiast w III° w 42,1%, a IV° w 50,0% (tabela II).
Kontrola posiewu moczu, poczynając od 2 tygodnia po zabiegu, wykazała cofnięcie się bakteriomoczu u 37 dzieci (86,0%). U żadnego z dzieci leczonych endoskopowo nie stwierdzono poszerzenia moczowodu i miedniczki nerkowej.
OMÓWIENIE
Rozszerzenie arsenału środków leczenia opm o endoskopowe stanowi istotny postęp w zapobieganiu jego skutkom u dzieci. Wprowadzenie pod podśluzówkowy odcinek moczowodu krwi lub innej obojętnej biologicznie i chemicznie substancji, powoduje poprawę podparcia moczowodu, zwłaszcza w czasie mikcji (3, 9).
W trakcie wykonywania zabiegu zaobserwowaliśmy, że lepsze wyniki uzyskuje się po głębokim wstrzyknięciu krwi w mięśniówkę pęcherza. Krew wstrzyknięta podśluzówkowo wypływa z miejsca wkłucia, co zmniejsza szanse powodzenia zabiegu. Zjawiska tego nie obserwuje się w czasie wstrzyknięcia teflonu lub kolagenu (4).
Kontrolne badania USG nie stwierdziły nawet przejściowego poszerzenia moczowodów, co świadczy o sprawnym spływie moczu z nerek po zabiegu.
Szereg autorów podaje znacznie lepsze wyniki po leczeniu teflonem lub kolagenem (1, 2, 8). Wydaje sio jednak, że pełna krew lub niektóre jej frakcje jako łatwo dostępna i biologicznie nieszkodliwa, jest materiałem w naszych warunkach konkurencyjnym do innych trudno dostępnych środków. W tym kontekście leczenie opm można by prowadzić w każdym oddziale urologicznym, posiadającym cystoskop dziecięcy. Prostota wykonania zabiegu, brak powikłań, możliwość wykonania w warunkach ambulatoryjnych oraz powtarzalność tego zabiegu stwarza nowe możliwości leczenia opm u dzieci (5).
Z dotychczasowych, wczesnych naszych obserwacji wynika, że w 50,0% ostrzykniętych moczowodów opm cofnął się, a w dalszych 12,0% zmniejszył się stopień jego zaawansowania. Całkowicie cofnął się opm I° i II° po zabiegu, ale i po leczeniu zachowawczym ta grupa ppm cofała się całkowicie. Uzyskane wyniki są odsetkowo porównywalne z obserwowanymi po leczeniu zachowawczym u niemowląt i małych dzieci (6). Przez fakt szybszego uzyskania podobnych wyników, leczenie endoskopowe wykazuje wyższość nad leczeniem zachowawczym. Dodatkowym plusem tej metody jest szybkie uzyskanie u 86,0% dzieci wyjałowienia moczu po pierwszym wstrzyknięciu. Stanowi to łącznie z brakiem cech zastoju w USG po zabiegu, dowód szybkiego osłonowego działania zabiegu na nerki, co ma pierwszorzędne znaczenie, zwłaszcza u małych dzieci (8). Również wiek dzieci nie wydaje się mieć istotnego znaczenia dla odsetka wyleczeń po zabiegu. Uzyskanie najgorszych wyników w grupie najmłodszych dzieci mogło wynikać z trudności technicznych ustalenia optymalnej dawki krwi wstrzykiwanej w jedno ujście. Ostatnio podawane ilości dobrane empirycznie i technika głębokiego wstrzyknięcia krwi wydają się budzić nadzieje, osiągnięcia lepszych wyników.
Omawianego sposobu leczenia nie traktujemy jako jedynego zalecanego u dzieci z opm. Konieczna wydaje się być indywidualna ocena każdego chorego, zarówno w kontekście doraźnego jak i prognostycznego postępowania.
Przedstawione wstępne wyniki nie stanowią wiążącej odpowiedzi, tak co do skuteczności metody, jak i wartości krwi pełnej, jako materiału służącego do wstrzyknięć dopęcherzowych. Ocena ta będzie możliwa u tych dzieci po kilku latach, w miarę gromadzenia obserwacji.