WODNIAK JĄDRA PO OPERACYJNYM. LECZENIU ŻYLAKÓW POWRÓZKA NASIENNEGO U DZIECI
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1989/42/4.

Żylaki powrózka nasiennego (żpn) występują najczęściej powyżej 10 roku życia, zwykle na początku okresu dojrzewania, a nie leczone po­zostają przez całe życie. Częstość występowania żpn określa się na 1,9% do 15,0% (1, 12, 17, 19). W żadnym wypadku nie należy oczekiwać sa­moistnego ustąpienia żpn (5). Wskazaniem do leczenia operacyjnego są żpn II i III stopnia wg trójstopniowego podziału Lyona (11). Wczesne leczenie operacyjne żpn u dzieci i młodzieży hamuje ich uszkadzające działanie na czynność jądra (5, 13, 16).

MATERIAŁ I METODY

W Klinice Chirurgii Dziecięcej IP AM w Poznaniu w latach 1975? ?1986 operowano 57 chorych z żpn. Wiek chorych wahał się od 8?17 lat (średnio 13 lat). Stosowano wysokie podwiązanie żyły jądrowej lewej wg metody Bernardiego (8). Z cięcia poprzecznego na wysokości talerza biodrowego przedniego lewego, po rozwarstwieniu mięśni otwierano prze­strzeń zaotrzewnową. Po odszukaniu żyły jądrowej lewej i jej odgałęzień ostrożnie odpreparowywano je od tylnej blaszki otrzewnej, a następnie podwiązywano. Fragment żyły przesyłano do oceny anatomo-patologicz-nej. Obwodowy odcinek żyły podwieszano do mięśnia biodrowo-lędźwio­wego na tylnej ścianie miednicy. Nie stosowano drenażu przestrzeni za­otrzewnowej.

WYNIKI

Z 57 operowanych chorych z powodu żpn u 49 (85,9%) zaobserwo­wano w 3?12 miesięcy (średnio 7 miesięcy) ustąpienie żylaków. U 8 chorych (14,1%) wystąpiło zmniejszenie nasilenia żylaków do I stopnia, nie wymagające ponownej operacji.

U 3 chorych (5,3%) w 7, 11 i 12 miesiącu (średnio 10 miesięcy) wy­stąpił po stronie operowanej ostry wodniak jądra. Jego rozwój postę­pował szybko, a rosnące dolegliwości bólowe spowodowane dużymi roz­miarami były powodem ponownego przyjęcia do Kliniki. Badanie ultra­sonograficznie potwierdziło obecność wodniaków wewnątrz-osłonkowych jąder.

Chorych operowano z dostępu przezmosznowego. Nie stwierdzono łączności wodniaków z jamą otrzewnej przez przetrwały wyrostek poch­wy otrzewnej. Wszystkie Wodniaki zawierały płyn o zabarwieniu bur­sztynowym. Jądra były makroskopowo niezmienione. W leczeniu wod­niaków zastosowano technikę Winkelmanna z zeszyciem osłonek poza jądrem.

W okresie 2-letniej obserwacji nie spostrzegano nawrotu żpn i wod­niaków, a dalszy rozwój jąder pozostawał niezaburzony.

DYSKUSJA

W dostępnym piśmiennictwie krajowym nie natrafiliśmy na zbiorcze zestawienie częstości występowania żpn w polskiej populacji dziecięcej i młodzieżowej. W oparciu o cytowane we wstępie piśmiennictwo można przyjąć, że żpn występują średnio u około 9,0% populacji w okresie dojrzewania. Z małej liczby chorych kierowanych do leczenia operacyj­nego do naszej Kliniki można pośrednio wnosić, że zarówno badanie, jak i kontrola dzieci i młodzieży pod kątem obecności żpn jest niewy­starczająca. Tymczasem szkodliwy wpływ zaawansowanych postaci żpn na rozwój jądra jest całkowicie udowodniony. Na dużym materiale kli­nicznym wykazano, że aż u 47,0%?77,0% chorych żpn między 8 a 18 rokiem życia występowała hipotrofia lub atrofia jądra, będące zasadni­czą przyczyną bezpłodności w wieku dorosłym (11, 15). W jądrach tych już w okresie wczesnego dojrzewania były widoczne rozległe zmiany patologiczne. Polegały one na spłaszczaniu nabłonka plemnikotwórczego ze zmniejszeniem spermatogonii, pogrubieniu ściany kanalików nasien­nych, śródbłonkowym obrzęku i rozległym ogniskowym włóknieniu (4, 9). Podobne zmiany spostrzegano w jądrze przeciwległym.

Badania Okuyama (13) i Reitelmana (16) wykazały wyższość lecze­nia operacyjnego żpn nad leczeniem zachowawczym. Do leczenia ope­racyjnego kwalifikują się: 1) żylaki II i III stopnia, 2) żylaki z palpacyj-nymi dowodami zmian w strukturze jądra (zmiana wielkości lub kon­systencji), 3) żylaki z podwyższoną ciepłotą moszny (o 1,5°C) stwierdzoną metodą termograficzną oraz 4) żylaki I stopnia narastające w okresie półrocznej obserwacji (12).

Leczenie operacyjne żpn polegające na ich podwiązaniu w obrębie moszny zostało zarzucone ze względu na dużą liczbę powikłań i nie usu­wanie zasadniczej przyczyny ich powstania, tj. wstecznego prądu krwi w żyle jądrowej (6). Wysokie ponadkanałowe podwiązanie żyły jądrowej lewej wg techniki Bernardiego zmniejszyło liczbę powikłań do 5,0?10,0% (5, 16, 18). Należy do nich przede wszystkim przetrwanie żpn w łagod­niejszej postaci. Powikłanie późne w postaci wodniaka jądra opisano rzadko, bo od 2,0% do 7,2% (3, 5, 12, 14, 18). W naszym materiale wodniak jądra wystąpił w 5,3% (3 chorych). Hoessli (5) i van Oyen (14) wykazali szybsze występowanie pooperacyjnych wodniaków u dzieci niż u dorosłych. Średni czas wystąpienia wodniaków u naszych chorych wy-wyniósł 10 miesięcy, podczas gdy u dorosłych wynosił 19 miesięcy (18).

W patogenezie pooperacyjnych wodniaków jąder po podwiązaniu żyły jądrowej lewej dotąd uwzględniano teorię o zastoju chłonnym lub żyl­nym. Tę ostatnią obalił Szabo (18) wykazując brak znamiennych różnic w poziomie białka w wodniakach idiopatycznych i powstałych po pod­wiązaniu żyły jądrowej lewej. Należy więc przyjąć hipotezę o przypad­kowym przerwaniu ciągłości dróg chłonnych z jądra podczas tej operacji. Przemawiają za tym badania Buscha (2) który wykazał, że drenaż chłonki z jądra przebiega we wspólnej otoczce pochwowej z naczyniami krwionośnymi nasiennymi do przyaortalnych węzłów chłonnych. Autor ten wykazał ponadto brak obocznic, które mogłyby drenować chłonkę z jądra do węzłów chłonnych pachwinowych.

Konieczność przerwania ciągłości jądrowych naczyń żylnych w me­todzie Bernardiego zawsze stwarza szansę na późne, pooperacyjne wystą­pienie wodniaka jądra. O możliwości wystąpienia takiego powikłania należy poinformować chorego i jego rodziców. Potencjalna szansa na zmniejszenie częstości powikłań po operacji żpn leży w bardzo dokład­nym i delikatnym podwiązaniu w powiększeniu lupowym wszystkich gałęzi żyły jądrowej lewej. Ocenie skuteczności tej operacji służy Śród­operacyjna flebografia tej żyły (7, 10, 20).

1. 1. Buch J.P., Cromie W.J.: Evaluation and treatment of the praeadolescent varicocele. Urol. Clins. N. Am., 1985, 12, 3. ? 2. Busch F. M., Sayegh E. S.: Roent-genographic visualisation of human testicular lymphatics: a preliminary report. J. Urol., 1963, 89, 109. ? 3. Dubin L., Amelar R. D.: Varicocelectomy: 986 cases in a 12-year study. Urology, 1977, 10, 446. ? 4. Hienz H. A.: Histological findings in testes with varicocele during childchood and their therapeutic conseąuences. Eur. J. Pediatr., 1980, 133, 139. ? 5. Hoessli P.O.: Varikozele ? Resultate nach Frueh-behandlung bei Kindern und Jugendlichen. Z. Kinderehir., 1988, 43, 213. ? 6. Holschneider A.M., Butenandt O., Schuster L.. Schaupp. D., Tewes G, Mengel W., Hamberger J.: Operative therapy of varicocele in childchood. Z. Kinderchir., 1978, 24, 252. ? 7. Janiak Z.: Własna modyfikacja pozaotrzewnowego przecięcia żyły jądrowej z zastosowaniem śródoperacyjnej flebografii w leczeniu żylaków powróz­ka nasiennego. Urol. Pol., 1985, 38, 44. ? 8. Jankowski A., Rohde W.: Żylaki po­wrózka nasiennego u dzieci. Ped. Pol., 1983, 58, 183. ? 9. Jenny P., Hadsiselimo-vic F.: Die Bedeutung der Varikozele im Kindesealter, Z. Kinderehir., 1982, 35, 90.? 10. Levitt S.; Gill B., Katlowitz N., Kogan S. J., Reda E.: Routine intraoperative post-ligation venography in the treatment of the pediatric varicocele. J. Urol, 1987, 137, 716.
2. 11. Lyon R.P., Marshall S., Scott M.P.: Varicocele in childchood and adolescen-ce: implication in adulthood infertility? Urology, 1982, 19, 641. ? 12. Mothes W.: Die Varikozele bei Kinder und Jugendtlichen. Zentbl. Chir., 1986, 111, 457. ? 13. Okuyama A., Nakamura M., Namiki M., Takeyama M., Utsunomiya M., Fujioka H., Itatani H., Matsuda M., Matsumoto K., Sonoda T.: Surgical repair of varicocele at puberty: preventive treatment for fertility improvement. J.Urol, 1988, 139, 562. ? 14. van Oyen P.: Hydrocele apres cure chirurgicale du varicocele. Acta urol. belg., 1986, 54, 62. ? 15. Pozza D., D'Ottavio C, Masci P., Coia L., Zappavigna D.: Left varicocele at puberty. Urology, 1983, 22, 271. ? 16. Reitelman C, Burgbie K. A., Sawczuk I. S., Hensle T. W.: Diagnosis and surgical correction of the pediatric va-ricocele. J. Urol., 1987, 138, 1038. ? 17. Schickedanz H., Kleinteich B.: Varicocele testis ? eine Krankheit? Z. Urol. Nephrol., 1987, 80, 93. ? 18. Szabo R., Kessler R.: Hydrocele following internal spermatic vein ligation: a retrospective study and review of the literature. J. Urol., 1984, 132, 924. ? 19. Wyllie G.G.: Varicocele and puberty ? the critical factor? Brit. J. Urol., 1985, 57, 194. ? 20. Zaontz M. R., Fir­lit O.F.: Use of venography as an aid in varicocelectomy. J. Urol., 1987, 138, 1041.